[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2017, Cilt 22, Sayı 1, Sayfa(lar) 016-020
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Beta Bloker Tedavisi Almayan Kronik Koroner Arter Hastalarında Koroner Arter Bypass Cerrahisi Sonrasında Erken Dönemde Mevcut P Dalga Dispersiyonunun Atriyal Fibrilasyonu Öngörmedeki Rolü
Emine ALTUNTAŞ1, Çavlan ÇİFTÇİ2
1Bingöl Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Bingöl, Türkiye
2İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Koroner Bypass, Atriyal Fibrilasyon, P Dalga Dispersiyonu, Beta Bloker, Coronary Bypass, Atrial Fibrillation, P Wave Dispersion, Beta Blocker
Özet
Amaç: Koroner arter bypass cerrahisi (KABC) önerilmiş beta bloker (BB) kullanmayan stabil koroner arter hastalığı (KAH) olanlarda non-invaziv olarak değerlendirilebilen elektrokardiyografideki (EKG) en uzun P dalgası (Pmax), en kısa P dalgası (Pmin), P dalga dispersiyonu (PDD) gibi EKG parametrelerinin KABC sonrası gelişen atriyal fibrilasyon (AF) ile olan ilişkisini incelemek ve bu parametrelerin KABC sonrası gelişen AF’ yi belirlemede bir öngördürücü olup olamayacağını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Kardiyoloji polikliniğine başvurarak stabil KAH’ ı olan, kardiyak açıdan stabil, BB kullanımı ve aritmisi olmayan koroner anjyografi sonrası KABC önerilen yaşları 35-75 arası olan 100 hastadan oluşan bir grup çalışmaya alındı. Hastaların operayon öncesi çekilen EKG’lerine arşivdeki dosyalarından ulaşıldı ve 12 derivasyonun en az 9 tanesinde EKG parametrelerinin ölçülebilmesi şartı arandı. Bütün ölçümler manuel olarak büyüteç yardımıyla yapıldı. Hastalar KABC sonrası AF gelişen ve gelişmeyen olmak üzere iki gruba ayrıldı. Mevcut risk faktörleri, hemoglobin, hematokrit, kolesterol değerleri, açlık kan şekeri, HbA1c ekokardiyografik parametreler kaydedildi.

Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların yaşları 35 ile 75 arasında (ortalama 64.2±7.9) , çalışmaya katılanların 14’ü (%14) kadın, 86’sı (%86) erkekti. Katılımcıların 67’sinde (%67) hipertansiyon (HT), 46’sında (%46) diyabetes mellitus (DM), 40’ında (%40) hiperlipidemi (HL) tanıları bulunmaktaydı. BB kullanmayan ve bilinen aritmisi olmayan hastalarda dosyalarından ulaşılan operasyon öncesi EKG’lerinde bakılan Pmin ve Pmax değerlerinin arasındaki farkın operasyon sonrası AF gelişen hastalarda arttığı izlendi.

Sonuç: Operasyon öncesi EKG’de bakılan P dalga dispersiyonunun artıkça operasyon sonrası erken dönemde AF gelişim riskini arttığı izlenmektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Koroner arter hastalığı (KAH), koroner arterlerdeki anatomik ve fizyopatolojik lezyonların özelliklerine bağlı olarak istirahatte veya efor esnasında koroner kan akımının azalmasıyla oluşan angina pektoristen ani kardiyak ölüme kadar çeşitli semptom ve bulgularla ortaya çıkan, ilerleyici, en sık nedeni ateroskleroz olan bir hastalıktır1.

    Koroner arter hastalığı için risk faktörleri; yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55), aile öyküsü, sigara, hipertansiyon, düşük yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyi, yüksek düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyidir2.

    Atriyal fibrilasyon (AF), koordinasyonsuz atriyal aktivasyon ve buna bağlı olarak gelişen mekanik işlev bozukluğu olarak tanımlanan bir supraventriküler taşiaritmidir. AF’nin patofizyolojisi iç içe geçmiş mekanizmalar ve etkileşimler nedeni ile oldukça karışıktır. Atriyal fibrilasyonun başlamasında otomatisite ve yeniden giriş dalgacıklarının söz konusu olduğu fokal tetikleyici mekanizmaların sorumlu olduğu düşünülmektedir3.

    Framingham ve Monitaba çalışmasında geçirilmiş miyokard enfarktüsünün (MI), Kardiyovasküler Sağlık Çalışmasında da KAH’ın AF için bağımsız risk faktörleri olduğu gösterilmişti4-6. Atriyal fibrilasyon, hem akut koroner olay geçirenlerde, hem de stabil koroner arter hastalarında normal popülasyona göre daha sık görülmektedir.

    Tüm derivasyonlarda P dalga süresi ölçülerek, maksimum (Pmaks) ve minimum (Pmin) süreler arasındaki fark P dalga dispersiyonu (PDD) olarak tanımlanmıştır. Pmaks değerinin >110 msn ve PDD’nin >40 msn olduğu değerlerin sırası ile %88-85 duyarlılık ve %75-83 özgüllükle idiyopatik paroksismal AF riskini saptamada kullanılabileceği sonucuna bazı çalışmalarda varılmıştır7.

    Bu çalışmada amaç, koroner arter bypass cerrahisi (KABC) önerilmiş beta bloker kullanmayan stabil koroner arter hastalığı olanlarda non-invaziv olarak değerlendirilebilen EKG’deki Pmaks, Pmin, PDD gibi elektrokardiyografik parametrelerin KABC sonrası gelişen AF ile olan ilişkisini incelemek ve bu parametrelerin KABC sonrası gelişen AF’yi belirlemede bir öngördürücü olup olamayacağını bu kesitsel çalışmadan yola çıkarak değerlendirmektir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Çalışma retrospektif olarak tasarlanmış olup, 01/02/2011 ile 01/04/2013 tarihleri arasında kronik koroner hastalığı ön tanısı ile koroner anjiografi ve ardından KABC yapılmış herhangi bilinen bir aritmisi olmayan 100 hasta dahil edildi. Bu çalışma yerel araştırma etik kurulu tarafından değerlendirildi ve yapılmasında bir sakınca görülmedi. Hastane arşivinden ve bilgisayar ortamından çalışmaya alınan tüm hastaların KABC öncesine ait tüm bilgileri incelendi. Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet) risk faktörleri (HT, DM, aile öyküsü), LV fonksiyonları ve boyutları (EF, LA, RA, RVSÇ, LVDSÇ, LVSSÇ), biyokimya (AKŞ, HbA1c, total kolestrol, LDL, HDL, trigliserit, BUN, kreatinin) ve hemogram (Hb, Hct, MPV, MCV, MCH) parametreleri kaydedildi. Hastaların operasyon öncesi çekilen EKG’lerine arşivdeki dosyalarından ulaşıldı. EKG kayıtları 25 mm/sn hız ve 10 mm/mV genlikte alınmıştı. P dalga başlangıcı olarak P dalgasının ilk defleksiyonun izoelektrik hattan ayrılışı, sonu olarak da izoelektrik hat ile tekrar kesiştiği nokta kabul edildi. Pmaks 12 derivasyon içindeki P dalgalarının en uzun süresi, Pmin 12 derivasyondaki en kısa P dalga süresi olarak ölçüldü ve arasındaki fark PDD olarak hesaplandı. Bütün ölçümler elle büyüteç yardımıyla yapıldı.

    Dahil Edilme Kriterleri
    Bilinen aritmisi olmayan, beta bloker kullanmayan koroner arter bypass cerrahisi planlanan 35-75 yaş arası hastalar çalışmaya dahil edildi.

    Dışlanma Kriterleri
    1. Kalp ritim, iletim bozukluğu olanlar
    2. Kalıcı pacemaker olanlar
    3. Antiaritmik ilaç kullanımı bulunan hastalar
    4. Otonom sinir sistemini etkileyen ilaç kullanan hastalar
    5. Önemli organ yetmezliği (böbrek, karaciğer) olanlar
    6. Malignitesi olanlar

    İstatistiksel Analiz
    Bu çalışmada istatistiksel analizler için "Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 20.0 for Windows, USA" programı kullanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma) kullanıldı. Tek değişkenli analizlerde ki kare, Independent Samples T test ve Mann Whitney U testi kullanıldı. Ayrıca bu karşılaştırmalara ilişkin odd oranları hesaplandı. Tek değişkenli analizde p değeri anlamlı bulunan yaş, açlık kan şekeri, BUN, trombosit sayısı, p dalga dispersiyonu regresyon analizine alındı. Her basamakta p>0.1 olan değişkenlerden en büyük p değerine sahip olanlar model dışında bırakıldı. Modele alınan 5 değişken için, değişken başına en az 3 değerlendirme yeterli kabul edildiğinde, çoklu regresyon analizi için yeterli örneklem büyüklüğünün olduğu düşünüldü. Çoklu regresyon analizi sonuçları odd oranı (OR), % 95 güven aralığı (%95 CI), p değeri, β katsayısı ve standart hata olarak bildirildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Çalışmaya alınan hastalardan operasyon sonrası AF gelişen ve gelişmeyen olmak üzere 50’şerli 2 grup oluşturuldu. Çalışmaya katılanların yaşları 35 ile 75 arasında (ortalama 64.2±7.9) değişmekte olup katılımcıların 14’ünü (%14) kadın, 86’sını (%86) erkekler oluşturmaktaydı. Katılımcıların 67’sinde (%67) HT, 46’sında (%46) DM, 40’ında (%40) HL tanıları bulunmaktaydı. Çalışmaya dahil edilen hastaların kategorik demografik verileri Tablo 1’de gösterilmiştir. Risk faktörleri açısından değerlendirildiğinde KABC sonrası AF gelişimiyle ilgili herhangi bir ilişki saptanmadı. Yaş değişkenine bakıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluştuğu görüldü (p<0.05).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Demografik ve Kategorik Veriler.

    Daha yaşlı olan hastalarda AF’ye yatkınlık izlenmiştir (Tablo 2). Diğer değişkenlere bakıldığında BUN ve trombosit sayısı değerleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05). Kan üre azotu (BUN) değeri daha düşük olan trombosit sayısı daha fazla olan hastalarda AF daha az görülmüştür. Açlık kan şekeri (AKŞ) değişkeni açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü. AKŞ değeri yüksek olan hastalarda AF daha sık görülmüştür (p<0.05) Diğer laboratuvar ve ekokardiyografik parametreler ile KABC sonrası AF gelişimi riski arasında herhangi bir bağlantı saptanmadı. PDD değişkeni açısından bakıldığında her iki grup açısından istatistiksel fark saptandı (p<0.05). PDD’si fazla olan hasta grubunda AF daha sık oranda görüldü (Tablo 3).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Biyokimyasal ve Ekokardiyografik Bulguların Gruplara Göre Dağılımı


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: PDD Açısından Grupların Karşılaştırılması

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Kronik iskemik kalp hastalığının AF için bağımsız risk faktörü olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. AF hem akut koroner olay geçirenlerde hem de stabil koroner arter hastalarında normal popülasyona göre daha sık görülmektedir. Yaşlı nüfusun artışına bağlı olarak KAH prevalansındaki artış ile birlikte AF nedeniyle hastaneye yatışlar da artmıştır3. Atriyal fibrilasyon KAH’lılarda normal populasyona göre daha sık görülmektedir. Akut koroner sendromlu hastalarda bu oran %20’ye kadar ulaşmaktadır8. Bu bilgiler doğrultusunda KAH’ın AF’nin gelişme riskini artırdığını söylenebilir. PDD ve Pmaks atriyum içi ileti heterojenitesini gösterir ve PDD ve Pmaks’ın uzaması klinikte AF sıklığında artış ile ilişkilendirilmiştir7. Atriyal fibrilasyona sebep olması iki yolla açıklanabilir. Birincisi, artmış atriyal heterojen elektriksel aktivitenin atriyal yeniden girişe neden olarak AF ve atriyal flatterin ortaya çıkmasını kolaylaştırmasıdır9. İkincisi, PDD ve Pmaks’ın uzadığı hastalarda ekokardiyografik incelemede sol atriyal genişlemenin eşlik etmesi ve sol atriyum boyutu ile interatriyal iletimin pozitif korelasyon göstermesidir10,11. KABC sonrası PDD’ye bakıldığında operasyon sonrası PDD’nin artışı ile birlikte AF görülme sıklığının arttığı yapılan birçok çalışmada kanıtlanmıştır12-17. Bu çalışmada da benzer sonuç elde edildi.

    Diyabetes Mellitus varlığının kronik hipergliseminin yol açtığı miyokard hasarına bağlı olarak diyabetik hastalardaki artmış Pmaks ve PDD değerlerinden sorumlu olabileceği ve bu hasta gruplarında artmış AF riskinden sorumlu olabileceği yorumu yapılabilir. Diyabetik hastalarda da HT olmaksızın PDD’nin artabileceğine dair bulgular mevcuttur, bunun nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte kronik hipergliseminin yol açtığı miyokard hasarına bağlı gelişen bu durum diyabetik hastalardaki artmış AF riskinden sorumlu olabilir18. KABC sonrası daha önceden DM tanısı olan hastalarda operasyon sonrası AF gelişimi açısından bakıldığında bazı çalışmalarda sıklığın arttığı izlenmiş olsa da11 bazılarında ise ilişki bulunmamıştır13. Çalışmamızda DM ile operasyon sonrası AF gelişimi açısından herhangi bir korelasyon bulunamadı.

    Doğan ve ark.19 yaptıkları çalışmada, HT’de sol venrikül sertliğinin artması ve gevşemesinin bozulmasına bağlı olarak artmış sol atriyal basınç ve nörohumoral aktivasyona bağlı PDD’nin arttığını göstermişlerdir. Dilaveris ve ark.20 yaptıkları çalışmada AF öyküsü olan hipertansif hastalarda PDD’nin normal sinüs ritimli hastalara kıyasla daha uzun olduğunu, ortalama P dalgası ve Pmin süresinin ise daha kısa olduğunu bildirmişlerdir. KABC sonrası daha önceden HT tanısı olan hastalarda operasyon sonrası AF gelişimi açısından bakıldığında Jazi ve ark.13 herhangi bir ilişki bulmamışken; Ekim ve ark.15 pozitif korelasyon saptamıştır. Bizim çalışmamızda HT ile operasyon sonrası AF açısından herhangi bir ilişki saptanmamıştır.

    Hiperlipidemi açısından değerlendirildiğinde Haghjoo ve ark.16 yaptığı çalışmada KABC sonrası daha önceden HL tanısı olan hastalarda operasyon sonrası AF gelişimi arasında ilişki saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda da benzer sonuç elde edildi. Aynı çalışmada hipertrigliseridemi ile operasyon sonrası AF gelişimi arasında korelasyon görülmemiştir. Bu çalışmanın bulguları da aynı yönde olup herhangi bir korelasyon yoktur.

    Dilaveris ve ark.20 uzamış PDD’nin aynı hasta grubunda artmış sol atriyum çapına göre paroksismal AF gelişiminde daha önemli bir öngördürücü olduğunu öne sürmüştür. Benzer sonucu KABC sonrası Majid ve ark. da16 bulmuş, fakat bazı çalışmalarda ise ilişki saptanmamıştır12,15. Bizim çalışmamızda da herhangi bir ilişki bulunmamıştır.

    Turhan ve ark.21 yaptıkları çalışmada artan yaş ile birlikte PDD ve Pmaks süresinin uzamış olduğunu ve bunun yaşlanmayla birlikte sol atriyumda meydana gelen değişikliklere bağlı olabileceğini bildirmişlerdir. Benzer sonucu Ceylan ve ark.12, Jazi ve ark.13 çalışmalarında elde etmiştir. Ekim ve ark.15, Chandy ve ark.14 çalışmalarında AF gelişimi ve ileri yaş arasında pozitif ilişki saptamıştır. Bu çalışmada ileri yaş ile AF gelişimi arasında pozitif yönde ilişki saptadı.

    Cinsiyet açısından bakıldığında ise çeşitli çalışmalarda bulduğumuz sonuca benzer şekilde cinsiyet ile operasyon sonrası AF gelişimi arasında ilişki saptanmamıştır12,13.

    Sonuç olarak, koroner arter hastalarında koroner arter bypass cerrahisi öncesi EKG de bakılan P dalga dispersiyonu arttıkça koroner arter bypass cerrahisi sonrası erken dönemde atriyal fibrilasyon gelişim riski artmaktadır. Ayrıca kronik iskemik kalp hastalığının değiştirilemez risk faktörleri arasında yaş ile ilişki olduğu da saptanmıştır.

    Sınırlamalar
    Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı retrospektif bir değerlendirme olmasıdır. Çalışmamızdaki hasta sayısının sınırlı olması ve bu hastaların aritmik olay gelişimi açısından ileriye dönük takip edilmemesi çalışmamızın diğer kısıtlayıcı tarafıdır. Üçüncü kısıtlılık ise; P dalga süresinin ölçümünün zorluğuydu. Standart EKG kayıtlarında iskemiye sekonder P dalga süre uzamasını saptamanın güçlüğü nedeniyle EKG kayıtlarının dört kat büyütülmesi oldukça önemlidir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Mallika V, Goswami B, Rajappa M. Atherosclerosis pathophysiology and the role of novel risk factors: a clinicobiochemical perspective. Angiology 2007; 58: 513-22.

    2) Grudy SM, Becker D, Clark LT, et al. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. National Cholesterol Education Program. National Heart Lung and Blood Institute. National Institutes of Health, NIH Publication September 2002; 2- 5215.

    3) Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/ AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with atrial fibrillation executive summary: a report of American Collage of Cardilogy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48: 854-906.

    4) Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995; 98: 476-84.

    5) Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994; 74: 236-41.

    6) Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D'Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994; 271: 840-4.

    7) Dilaveris PE, Gialafos EJ, Sideris SK, et al. Simple electrocardiographic markers for the prediction of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation. Am Heart J 1998; 135: 733-8.

    8) Rathore SS, Berger A, Weinfurt KP, et al. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalance and outcomes. Circulation 2000; 101: 969-74.

    9) Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959; 58: 59-70.

    10) Leier CV, Jewell GM, Magorien RD, Wepsic RA, Schaal SF. Interatrial conduction (activation) times. Am J Cardiol 1979; 44: 442-6.

    11) Raybaud F, Camous JP, Benoit P, Dolisi C, Baudouy M. Relationship between interatrial conduction times and left atrial dimention in patients undergoing atrioventricular stimulation. PACE 1995; 18: 447-50.

    12) Ceylan O, Bayata S, Yeşil M, Arıkan E, Postacı N. Value of interatrial conduction time and P wave dispersion in the prediction of atrial fibrillation following coronary bypass surgry. Anadolu Kardiyol Derg 2010; 10: 495-501.

    13) Hashemi Jazi M, Amirpour A, Zavvar R, Behjati M, Gharipour M. Predictive value of P-wave duration and dispersion in post coronary artery bypass surgery atrial fibrillation. ARYA Atheroscler 2012; 8: 59-62.

    14) Chandy J, Nakai T, Lee RJ, Bellows WH, Dzankic S, Leung JM. Increases in P-wave dispersion predict postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. Anesth Analg 2004; 98: 303-10.

    15) Ekim H, Kutay V, Demirbağ R, Turan E, Hazar A, Karadağ M. Koroner arter cerrahisi sonrası atrial fibrilasyon gelişiminde rol oynayan faktörler. Van Tıp Dergisi 2004; 11: 43-7.

    16) Haghjoo M, Basiri H, Salek M, et al. Predictors of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery. Indian Pacing Electrophysiol J 2008; 8: 94-101.

    17) Magee MJ, Herbert MA, Dewey TM, et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery: development of a predictive risk algorithm. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1707-12.

    18) Yazici M, Ozdemir K, Altunkeser BB, et al. The effect of diabetes mellitus on the P-wave dispersion. Circ J 2007; 71: 880-3.

    19) Dogan A, Ozaydin M, Nazli C, et al. Does impaired left ventricular relaxation affect P wave dispersion in patients with hypertension? Ann Noninvasive Electrocardiol 2003; 8: 189-93.

    20) Dilaveris PE, Gialafos EJ, Chrissos D, et al. Detection of hypertensive patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by computerassisted P wave analysis. J Hypertens 1999; 17: 1463-70.

    21) Turhan H, Yetkin E, Sahin O, et al. Comparison of P-wave duration and dispersion in patients aged > or =65 years with those aged < or =45 years. J Electrocardiol 2003; 36: 321-6.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]