Üriner sistem taş insidansı beslenme şekli ve çevresel faktörlere bağlı olarak değişmektedir. Çocukluk çağı taş hastalığı tekrarlayabildiği için uygulanacak cerrahi yöntem seçimi önemlidir. Günümüzde böbrek taşlarında açık cerrahinin yerini artık hem erişkinlerde hem de çocuklarda ESWL, PNL, RİRC gibi daha az invaziv girişimler almıştır
7-9. ESWL, 1980’li yıllarda 20 mm’ nin altındaki taşlarda ilk basamak tedavi olarak kabul edilmesine rağmen, böbrek parankimi üzerine ve komşu organlara olan olumsuz etkisi, ameliyathane dışı yerlerde anestezi verilmesi ve birden fazla ESWL gereksinimi gibi problemler RİRS’e göre dezavantajlarıdır. Ayrıca artan taş yükü ESWL’nin başarı şansını azaltmaktadır
7,10,11. Çalışmamızda ESWL yapılan 4 (%40) hastaya rezidü taş nedeniyle, RİRC yapılarak tam taşsızlık sağlandı. Bu nedenle ESWL sonrası rezidü taşlar için de RİRC’nin iyi bir tedavi seçeneği olduğunu düşünmekteyiz.
PNL, 2cm den daha fazla taş yüküne sahip hastalar için, ilk tercih edilecek tedavi yöntemlerinden birisidir. Ancak PNL’ nin RİRC’ye göre daha yüksek komplikasyon oranı, daha fazla kan kaybı, hastanede yatış süresinin daha uzun olması, böbrek parankiminin yanısıra, komşu organ yaralanmasının görülmesi RİRC’e göre dezavantajıdır12. Çalışmamızda PNL yapılan 2 (%20) hastaya rezidü taşları için RİRC yapılarak taşsızlık sağlandı. RİRC’in PNL sonrası rezidü taşlar için de iyi bir seçenek olduğunu kanaatindeyiz.
RİRC çocuklarda genellikle 4 yaş ve üzeri hastalarda uygulanmaktadır. Daha küçük yaşlarda üretra ve üreter çapının dar olmasına bağlı işlem zorlaşmaktadır13. Çalışmamızda ise hastaların yaş ortalaması 8 yıl olup sadece 1 hasta 4 yaşın altında idi. Yeterli teknik donanım ve tecrübeye sahip olunduğunda daha küçük yaş grubunda da başarıyla uygulanabileceğini düşünmekteyiz.
RİRC uygulaması için önerilen taş büyüklüğü literatürde hala tartışılan konulardan biridir. Bu yüzden literatürde farklı taş çapı bildirilmiştir13. Tanaka ve ark.14 çalışmasında ortalama 8 mm, Kim ve ark. (15) 6 mm, Canno ve ark.16 ise 15 mm çapında taşlara RİRC uygulamıştır. Bizim çalışmamızda ise taş ortalaması 9,7 mm idi.
RİRC işlem öncesinde eğer idrar yolu enfeksiyonu varsa tedavi edilmelidir17. Çalışmamızda tüm hastaların ameliyat öncesi değerlendirilmesinde tam idrar tetkiki ve idrar kültürü yapıldı. Eğer kültürde üreme mevcut ise önce tedavi yapıldığı için ciddi bir enfeksiyon ile karşılaşılmadı. Üreteral giriş kılıfı kullanımı son yıllarda artmıştır. Böbrek içi basıncı düşürmesi, görüntü kalitesini artırması, rekürren renal sisteme girişi kolaylaştırması açısından rutin olarak kullanılması önerilmektedir18. Üreteral sheath’in kullanımı cerrahın tercihine göre değişmektedir. Yapılan çalışmalarda üreteral giriş kullanımı % 17-100 arasında bildirilmiştir. Bazı cerrahlar ise hiç sheath kullanmayı tercih etmemektedir19. Biz mümkün olduğunca çalışmamızda üreteral kılıf kullanmayı tercih ediyoruz ancak üreteral darlıklardan dolayı veya üreterin çapı nedeniyle sheath yerleştirilemeyen hastalarda guide kullanarak böbreğe ulaşıldı. Hastalarımızın % 70’inde sheat kullanıldı. Üreteral sheath, üreteral travmayı azaltmakta, üreteri düzleştirmekte böylece cerrahi işlemi kolaylaştırarak operasyon süresini de kısaltmaktadır18,20.
Çocuklarda bazen üreter dilatasyon gerekebilmekte ve bunun cerrahi sırasında majör komplikasyonları önlediği ileri sürülmektedir21. Bazı çalışmalarda aktif dilatasyon yapılırken, bazılarında double J ile pasif dilatasyon gerekebilmektedir. Bazı çalışmalarda, hastaların tamamına pasif dilatasyon yapılırken19, bazılarında çoğunlukla aktif dilatasyon uygulanmıştır21. Unsal ve ark.24 hastalarının % 37’sine pasif dilatasyon, % 29’una aktif dilatasyonu tercih etmiştir. Tanaka ve ark.14 ise % 56’sına pasif dilatasyon, % 35’ine aktif dilatasyon yapmıştır. Çalışmamızda ise hastaların % 70’ine pasif dilatasyon yapıldı. Pasif dilatasyonun avantajı etkili ve güvenli bir dilatasyon sağlaması iken, ikinci kez anestezi ihtiyacı gerektirmesi dezavantajıdır. Çocuklarda striktür riski nedeniyle aktif dilatasyon rutin olarak tercih edilmedi.
RİRC sonrası tam taşsızlık oranı % 76-100 arasında değişmektedir14,18-26. Abu Ghazaleh ve ark.19 çalışmasında ilk girişim sonrası başarı oranı % 88 iken, ikinci girişim sonrası % 94 olmuştur. Kim ve ark.15 çalışmasında başarı oranı % 99, Smaldone ve ark.25 çalışmasında % 91 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamız da literatür ile uyumlu olup tek seans başarı oranı % 90 iken, ikinci seans sonrası % 100 başarı elde edildi. RİRC sırasında karşılaşılabilen en ciddi komplikasyon üreter avülziyonu olup nefrektomiye kadar giden ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Oluşum mekanizmaları arasında fleksibl üreteroskopun kilitli iken zorlanması, üreteroskopun uç kısmındaki kauçuğun sağlam olmaması ve basket ile taşın çıkarılması esnasında dikkatli olunmaması suçlanmaktadır4. Ayrıca üreteral perforasyon (%1-5), IYE (% 0,5), üreteral darlık (% 0,5), ve hematüri (% 1) gibi çeşitli komplikasyonlar görülebilmektedir (25-30). Abu Ghazaleh ve ark19 çalışmasında da hematüri oranı % 1,7 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda her ne kadar hasta sayısı düşük olsa da 2 (%20) hastada hematüri görülmüştür.
Çalışmamızın limitasyonları hasta sayısının azlığı, ESWL veya PNL ile karşılaştırma olmamasıdır. Sonuç olarak; RİRC’in, seçilmiş çocuk hastalarda başarı şansı yüksek, hastanede kalış süresi kısa, komplikasyon oranı düşük bir endoüroloji seçeneği olduğunu düşünmekteyiz.
• Bu çalışma 34. Çocuk Cerrahi Kongresinde sözlü sunum olarak sunulmuştur. (26-30- Ekim 2016).
)
)