[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ] |
Fırat Tıp Dergisi | |||||||
2017, Cilt 22, Sayı 4, Sayfa(lar) 200-204 | |||||||
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ] | |||||||
İnterosseoz Kas Atrofisi ve Ulnar Nöropati: Olgu Sunumları | |||||||
Ufuk EMRE1, Serdar GÜDÜL2, Aysun ÜNAL3, Hüseyin Tuğrul ATASOY2 | |||||||
1İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 2Zonguldak Ereğli Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Zonguldak, Türkiye 3Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Kliniği, Tekirdağ, Türkiye |
|||||||
Anahtar Kelimeler: İnterosseoz Kas Atrofisi, Ulnar Nöropati, Elektronöromyografi, Interosseos Muscle Atrophy, Ulnar Neuropathy, Electromyography | |||||||
Özet | |||||||
İnterosseoz kas atrofisi, farklı nedenlere bağlı gelişen klinik bir tablodur. Tanıda öykü, nörolojik muayene, görüntüleme ve elektrofizyolojik bulgular önemlidir. Bu yazıda interosseoz kas atrofisi olan ve farklı etyolojik nedenlerin saptandığı olguları sunmak ve interosjeoz kas atrofisi nedenlerini gözden geçirmeyi amaçladık. |
|||||||
Giriş | |||||||
İnterosseoz kas atrofisi, ulnar nöropati başta olmak üzere birçok farklı nedene bağlı gelişen klinik bir tablodur. Tanıda öykü, nörolojik muayene, görüntüleme yöntemleri ile elektrofizyolojik inceleme önemli yer tutar. Bu grupta ayırıcı tanıların başında yer alan ulnar nöropatide, ulnar sinir, dirsek, ön kol ve el bileği olmak üzere farklı lokalizasyonlarda tuzaklanabilir 1. Tuzaklandığı lokalizasyon ve interosseoz kas atrofisine yol açan diğer nedenlerin ayırımındaki zorluklar nedeni ile ulnar sinir lezyonları klinisyenler için ayırıcı tanıda zorlanılan tuzak nöropatilerin başında gelir. Elektronöromyografik (ENMG) inceleme, tüm bu lezyon lokalizasyonlarını ve hasarlanmanın şiddetini belirlemede önemli katkılar sağlar 1,2. Bu yazıda, interosseoz kas atrofisi nedeni ile ENMG laboratuarımıza yönlendirilen 5 olguyu sunarak, interosseoz kas atrofisi nedenleri, ulnar nöropati tipleri ve bulgularını, ayırıcı tanıda düşünülecek diğer nedenleri elektrofizyolojik bulgular ışığında tartışmayı amaçladık. |
|||||||
Olgu Sunusu | |||||||
Olgu-I ALS ön tanısı ile laboratuvarımıza yönlendirilen 60 yaşındaki kadın hastanın yaklaşık 6 ay önce başlayan her iki elinde güçsüzlük, uyuşma şikayeti mevcuttu. Şikayetlerinin önce sağ elde, bir süre sonra sol elde geliştiğini belirtmekte idi. Öz geçmişinde önemli bir özellik olmayan olgunun muayenesinde, hafif düzeyde bilateral kübitus valgus deformitesi, sol elinde daha belirgin olmak üzere bilateral interosseoz atrofi, bilateral el parmak abduksiyonunda güçsüzlük saptandı. ENMG incelemesinde, bilateral ulnar sinir duyusal yanıt elde edilemedi. Bilateral ulnar sinirin motor iletim hızında dirsek segmentinde yavaşlama saptandı (30m/sn). Santimleme yöntemi ile de değerlendirilen hastada, dirsek-dirsek hizasının 4 cm proksimalinde latansta uzama, hızda ve motor birleşik kas aksiyon potansiyel (BKAP) amplitüdünde düşüklük saptandı (>%20). İncelenen diğer sinirlerin (median ve radial) duyumotor iletim çalışmaları normal sınırlarda idi. İğne EMG incelemesinde ulnar sinir innervasyonlu kaslarda (adduktör digiti minimi (ADM), 1. dorsal interosseoz ve fleksör karpi ulnaris (FCU)) nörojenik motor ünit potansiyel (MÜP) değişiklikleri ve ileri seyrelme saptandı. Olgunun servikal ve brakial pleksus MR incelemesi normal sınırlarda idi. Bilateral kübital tünel sendromu tanısı ile cerrahi bölümüne yönlendirildi.
Olgu-II
Olgu-III
Nörolojik muayenesinde, sağ el parmak abduksiyonunda güçsüzlük, 1. Dorsal interoosez kasında belirgin atrofi saptandı. Diğer bulgular normal sınırlarda idi. ENMG incelemesinde, sağ ulnar sinir V. parmak duyu iletim çalışması ve ADM kası kayıt motor yanıtları normal sınırlarda idi. 1. dorsal interosseoz kası kayıtta elde edilen BKAP amplitüdü ileri derecede düşüktü. Konsantrik iğne EMG’de sağ 1. dorsal interosseoz kasında denervasyon potansiyelleri ve istemli kası da tek MÜP saptandı. ADM, APB ve EDI kaslarının incelemesi normal sınırlarda idi. Bu bulgularla, sağ ulnar sinir distal palmar motor dalının aksonal lezyonu lehine yorumlandı.
Olgu-IV
Olgu V
|
|||||||
Tartışma | |||||||
İnterosseoz kas atrofisi nadir görülmesine karşın, C8-T1 servikal diskopatiden, ulnar nöropati, brakial pleksopati, motor nöron hastalığı, medulla spinalis lezyonlarına (syringomiyeli, spinal kitle gibi) kadar çok geniş bir tanı grubunu kapsayan bir klinik tablodur. İnterosseoz el kaslarını ağırlıklı olarak innerve eden ulnar sinirin en sık kompresyona uğradığı bölge dirsek seviyesidir ve bu düzeyde lezyonlarının en sık nedeni kübital tünel sendromudur 3. Etyolojik nedenler arasında, travma, eklem deformiteleri, dirsek dayama alışkanlığı, yabancı cisim sıralanabilir 1,3,4. Kubital tünel sendromunda dirsek ve ön kolda ağrı, 4. Parmağın iç yüzü ile 5. parmakta parestezi ilk bulgu olabilir 3. El sırtının ulnar yarısının duyusunu alan dorsal kutanöz dal guyon kanalının proksimalinden ayrıldığı için, bu bölgenin parestezisi ya da hipoestezisi lezyonun guyon kanalının proksimalinde olduğunu gösterir 1,2,5,6. Zaman içinde ulnar innervasyonlu kaslarda güçsüzlük ve atrofi gelişir. FCU kası dirsek düzeyindeki kompresyonlardan etkilenmez (dirsek prosimalinden ayrılır) 3. Elektrofizyolojik incelemede, dorsal ve palmar V. parmak duyu, ADM ve 1. Dorsal interosseoz kas kayıt motor yanıtları değerlendirilir. Dirsek tuzaklanmalarında cerrahi tedavi seçeneği farklı olabileceğinden lokalizasyon önemlidir. Dirsek seviyesinde segment ve santimleme (İnching) yönteminin incelemeye eklenmesi gerekir. Geniş myelinli hızlı ileten liflerin fokal demiyelinizasyonu sonucu temporal dispersiyon ve iletim bloğu saptanabilir 7. Distale göre motor yanıt amplitüdünün %40 ya da daha fazla düşmesi dirsek segmentinde demiyelinizasyon ve iletim bloğuna işaret eder. Motor iletim hızında yavaşlama (<50m/s), amplitüd düşüklüğü dirsek segmentindeki tuzaklanmayı destekler 3,8. Tuzaklanmanın distalindeki ulnar sinir innervasyonlu özellikle distal kaslarda (ADM, 1. dorsal interosseoz) nörojenik değişiklikler saptanır. FCU kası travmanın şiddet ve süresine göre kübital tünel sendromunda normal kalabilir 9. Medial antebrakial kutanöz sinir duyu çalışması pleksus lezyonlarının dışlanması için incelemeye eklenmelidir. Özellikle motor bulguların bilateral olduğu olgularda motor nöron hastalığı akılda bulundurulmalıdır. İğne EMG ayırıcı tanıdaki MNH, brakial pleksus, kök ve TOS gibi tabloları ayırt etmede büyük önem taşır. Ulnar sinirin bilek seviyesinde (guyon lojunda) tuzaklanması ise daha az sıklıkta görülür. Guyon lojundaki tuzaklanma nedenleri arasında travma (sürekli bisiklet ya da pense kullanımı), ulnar arter anomalileri, lipomlar, sinir kılıfı tümörleri, ganglionlar, kırıklar, dejeneratif eklem bozuklukları, anatomik varyasyonlar sayılabilir 3,10. Bizim olgumuzda el bilek üzerine düşme öyküsü mevcuttu. El bileğinde sinirin anatomik lokalizasyonuna göre farklı sınıflamalar yapılmıştır 3,10. Son yıllarda 5 grupta toplanan sınıflandırma kullanılmaktadır (I-motor ve duyusal nöropati, II-saf duyusal, III-saf motor (hipotenar kasları içerir), IV-saf motor (hipotenar kasları içermez), V-distal motor nöropati (Adductor pollicis ve 1. dorsal interosseoz kaslarına giden dalın proksimali) 1,7,10,11. Üçüncü olgumuzun bulgularını derin palmar motor dal lezyonu olarak yorumladık. İnterosseoz kas atrofine yol açan ve klinik pratikte ulnar nöropati ile sıklıkla karışan klinik tablolar C8 kök lezyonu ve alt trunkus lezyonlarıdır. Kök lezyonlarında, ilişkili dermatoma da yayılan, boyun hareketleri ile artan ağrı kök lezyonunu destekler 9. ENMG incelemesinde median ve ulnar sinir duyu iletim çalışmalarının normal olması, ulnar ve median sinir innervasyonlu tüm interosseoz el kaslarında güçsüzlük, iğne EMG de bu kaslarda ve paraspinal kaslarda nörojenik MÜP değişiklikleri saptanır. Ulnar nöropatide 4. parmağın lateral iç yarısının dermotomunda etkilenme olmazken, C8 kök lezyonunda 4. ve 5. parmağın her ikisinde duyu bozukluğu saptanabilir. T1 kök lezyonunda ise sadece ön kol medialinde duyu kaybı saptanır 12. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken tanılardan bir diğeri torasik çıkış sendromudur. Bu tablo, skalen üçgen içinde servikal kot, fibröz bant, uzun C7 transvers proses nedeni ile brakial pleksusun alt trunkusunun basıya maruz kalması sonucu oluşur. Bizim 2. olgumuzda muhtemel akciğer apikal lezyonuna, 5. olgumuzda ise servikal kota bağlı iki farklı etyolojik neden saptandı. Klinikte T1 innervasyonlu tenar kaslarda belirgin olmak üzere C8 ve T1 dağılımında motor ve duyu kaybı görülür. Ön kol iç yüzünde ağrı olabilir ancak olguların çoğunda APB kas güçsüzlüğü, progresif tenar atrofi ön plandadır 12. ENMG’de, APB kası kayıt median sinir motor BKAP amplitüdü düşüktür. Ulnar sinir innervasyonlu 1. dorsal interosseoz kasında motor yanıt normal ya da hafif düşük, ulnar duyu BDAP amplitüdünde düşüklük, median sinirin duyusal yanıtı normal saptanır 12. Ayrıcı tanıda diğer bir akılda bulundurulması gereken klinik tablo akut brakial pleksitdir. Bu klinik tabloda omuz kuşağında şiddetli ağrı ön plandadır. Kök lezyonundan farklı olarak boyun hareketleri, öksürme ya da valsalva manevraları ile ağrı olmaz. Başlangıçtan 2 hafta içinde olguların %75’inde kas güçsüzlüğü ve hızla atrofi gelişir. 4. olgumuzda da klinik bulgular, çok şiddetli ağrı ile başlamış ve günler içinde hızla kas atrofisi gelişmişti. Sonuç olarak, klinikte interosseoz kas atrofisi nedeni ile değerlendirilen olgularda muayene ve görüntüleme yöntemlerinin yanı sıra ENMG incelemesi, tanı aşamasında ilk sıralarda yer almalıdır. Bu tür olgularda ENMG incelemesi karşılaştırmalı yapılmalı ve olası tanıların tümü göz önünde bulundurularak tamamlanmalıdır. |
|||||||
Kaynaklar | |||||||
1) Ertekin C. Pleksopatiler. Santral ve periferik EMG anatomifizyoloji-klinik. 1. Baskı, Cumhur Ertekin. İzmir 2006: 343-504.
2) Keçik A, Sönmez E. Elin periferik sinir lezyonları. Türk Nöroşirürji Dergisi 2005; 15: 220-4.
3) Kocasoy O.E. Ulnar sinir: Proksimal ulnar nöropati, dirsekte ulnar nöropati, ön kolda ulnar nöropati, bilek ve elde ulnar nöropati. Turkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2014; 7: 52-6.
4) Başer NT, Terzioğlu A, Görkem S, Işık V, Aslan G. Ulnar nöropati: ilginç bir neden ve lokalizasyon. Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi 2007; 15: 85-7.
5) Kothari MJ. Ulnar neuropathy at the wrist. Neurol Clin 1999; 17: 463.
6) Robertson C, Saratsiotis J. A review of compressive ulnar neuropathy at the elbow. J Manipulative Physiol Ther 2005; 28: 12-20.
7) Beekman R, Van Der Plas JP, Uitdehaag BM, Schellens RL, Visser LH. Clinical, electrodiagnostic and sonographic studies ın ulnar neuropathy at the elbow. MuscleNerve 2004; 6: 202-8.
8) Geiringer SR. Inching techniques are of limited use. MuscleNerve 1998; 21: 1557-9.
9) Bayrak AO, Türker H, Kasım D, Onar MK. Dirsekte ulnar nöropatinin elektrofizyolojik bulguları. OMÜ Tıp Dergisi 2006; 23: 91–4.
10) Erkin G, Uysal H, Keleş I, Aybay C, Özel S. Acute ulnar neuropathy at the wrist: a case report and review of the literature. Rheumatol Int 2006; 27: 191–6.
|
|||||||
[ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ] |
[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ] |