Klinik olarak transfüzyon sırasında veya sonrasındaki ilk altı saat içinde ani başlangıçlı solunum sıkıntısı, taşipne, taşikardi, hipoksemi, periferik oksijen satürasyonunda düşme ve pembe kopüklü sekresyonlar gelişmektedir. Arter kan gazında parsiyel oksijen basıncı düşüktür, akciğer filminde bilateral yaygın infiltratif görüntü tipiktir. Tedavinin ana unsuru destek tedavisidir. Belirgin hipoksemisi olan hastalar ARDS gibi tedavi edilmelidir ⁵. Bu yazıda TRALI gelişen bir akut lenfoblastik lösemili (ALL) olgu sunuldu.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Vakanın kan tranfüzyonu öncesi akciğer grafisi.

Olguya iki ünite eritrosit süspansiyonu, bir ünite taze donmuş plazma, bir ünite trombosit süspansiyonu, kriyopresipitat ve fibrinojen transfüzyonu yapıldı. Takiplerinde genel durumu düzelen, kan basıncı:100/60 mmHg, nabız: 133/dk, oksijen satürasyonu: %100, GKS: 13 olan olgunun masif kanaması devam etmesi ve hematokrit %13 saptanması üzerine tekrar iki ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapıldı. Kan transfüzyonunun 1. saatinde hipoksemi gelişen olguda oksijen satürasyonu %75-85 arasında seyretti. Eş zamanlı alınan kan gazları analizinde pH: 7,14 PaO2: 69 mmHg, PaCO₂: 67,8 mmHg, HCO₃: 18,1 mmol/l, BE: -5,1, oksijen fraksiyonu oranı (PaO₂/FİO₂ ): 113 saptandı. Olgunun akciğer grafisinde, bilateral infiltrasyon mevcut idi (Şekil 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Vakanın kan transfüzyonu sonrası akciğer grafisi.

Kardiyoloji ile konsülte edilen hastanın EKO ve EKG incelemesi normal olarak değerlendirildi. Kan basıncının düşük olması nedeni ile dopamin, dobutamin, adrenalin ve noradrenalin intravenöz infüzyon tedavileri başlandı. Olgu noninvaziv mekanik ventilasyon desteğine alındı, ventilatör destek parametreleri inspiratuvar pozitif hava yolu basıncı aşamalı olarak 8 cm H2O’ dan 20 cm H₂O' ya kadar, ekspiratuvar pozitif hava yolu basıncı 5 cm H₂O’dan 10 cm H₂O' ya kadar çıkıldı. Takiplerinde satürasyonları düzelen, kontrol hematokrit değeri %30 olan ve hemodinamik açıdan stabil seyreden hastanın inotrop ve vazopressör desteği azaltılarak kesildi. 48 saat sonra görülen akciğer grafisinde bilateral infiltrasyonların kaybolduğu görüldü (Şekil 3). Oksijen fraksiyonu oranı artan hastanın mekanik ventilatör destek parametreleri düşüldü. Takibinin altıncı gününde noninvaziv mekanik ventilasyon desteği kesildi. Olgunun transfüzyon sırasında hızlı kötüleşmesi, oksijen fraksiyonu oranının düşük olması, altta yatan bir akciğer hasarlanması olmaması, hızlı semptomatik ve radyolojik iyileşme görülmesi nedeniyle transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı düşünüldü. İzlemlerinde kanaması olmayan olgu, takibinin 16. gününde sekelsiz olarak taburcu edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Vakanın tedavi sonrası akciğer grafisi.

TRALI’nin özgül bir tedavisi olmadığı için hasta yönetiminin ana unsurları bulguya yönelik tedavi ve destek tedavisidir. TRALI tanısı düşünülür düşünülmez eğer transfüzyon devam ediyorsa hemen sonlandırılmalıdır. Oksijen, mekanik ventilasyon, hemodinamik destek verilir. Hipovoleminin düzeltilmesi önemlidir. Hipotansiyona yönelik olarak hastaya etkin sıvı tedavisi ve vazopressör ajan desteği verilmelidir. Bu nedenle diüretiklerden kaçınmak gerekir. Steroidlerin avantaj veya dezavantajı netleştirilmemiştir ⁶. Bu hastaların yönetimindeki kilit nokta hipokseminin tedavisidir. Bu hastalarda doğru tedavi stratejileri ile dramatik yanıt alınabilir. Birçok hastaya oksijen ve mekanik ventilasyon desteği gerekebilir. Gerekirse entübasyondan kaçınılmamalıdır. Önlem olarak kullanılacak kan ürününün yıkanması, plazmanın azaltılması, lökofiltrasyon, SDP (solvent – deterjan işlemi) gibi hücre ve hücre parçacıklarını yok eden, alloimmunizasyon ve diğer yan etkilerin daha az görülmesini sağlayan işlemlerin tercih edilmesi önerilebilir ⁷. Transfüzyon ile ilişkili akciğer hasarında destek tedavisi sonrasında hastaların %80’inin semptomlarının ilk 96 saatte gerilediği gözlenmiş olup, %20’si uzun süre destek tedavisine gereksinim duymuştur. Mortalite oranı %5-10’dur ⁸. Bizim olgumuzda da solunumsal ve hemodinamik destek sağlanmış olup radyolojik ve klinik iyileşme 48 saat sonra gerçekleşti.

Sonuç olarak transfüzyon öyküsü olan ve transfüzyon yapılmasından itibaren altı saat içinde solunum sıkıntısı gelişen her hastada transfüzyon ile ilişkili akciğer hasarı (TRALI) gelişmiş olabileceği düşünülmelidir. Transfüzyon ile ilişkili akciğer hasarı erken tanındığında destek tedavileri ile yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır.

1) Popovsky MA, Davenport RD. Transfusion-related acute lung injury: femme fatale? Transfusion 2001; 41: 312-5.

2) Kleinman S, Caulfi eld T, Chan P, et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: Statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44: 1774-89.

3) Goldman M, Webert KE, Arnold DM, et al. Proceedings of a consensus conference: Towards and understanding of TRALI. Transfus Med Rev 2005; 19: 2-31.

4) Sach UJ, Pathophysiology of TRALI: current concepts. Intensive Care Med 2007; 33: 3-11.

5) Wallis JP. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): presentation, epidemiology and treatment. Intensive Care Med 2007; 33: 12-6.

6) Silliman CC, Fung YL, Bradley Ball J, Khan SY. Transfusion related acute lung injury: Current concepts and misconceptions. Blood Rev 2009; 23: 245-55.

7) Sachs UJ, Kauschat D, Bein G. White blood cell-reactive antibodies are undetectable in sol-vent/detergent plasma. Transfusion 2005; 45: 1628-31.

8) Triulzi DJ. Transfusion-related acute lung injury: an update. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006: 497-501.