Gereç ve Yöntem: Çalışmaya hastanemiz nöroloji kliniğinde aterosklerotik karotis arter darlığı nedeniyle KAS işlemi yapılan 44 hasta çalışmaya dahil edildi.

Bulgular: Hastaların %75’inde hipertansiyon, %52,2’sinde diyabetes mellitus, %50’sinde hiperlipidemi, %36,4’ünde koroner arter hastalığı ve %50’sinde aktif sigara içiciliği saptandı. İşlem öncesi hastaların %68,2’sinde son 6 ay içinde geçirilmiş iskemik inme veya geçici iskemik atak hikayesi mevcuttu. Bütün hastalarda self ekspandable stent ve distal emboli koruyucu cihazı kullanıldı. Onaltı hastanın sağ, yirmisekiz hastanın sol karotis arterine başarılı bir şekilde stentleme gerçekleştirildi. İşlem esnasında ve sonrasında hiçbir hastada komplikasyon (inme, miyokard enfarktüsü) olmadı.

Sonuç: Sonuç olarak internal karotis arter stentleme, inmenin önlenmesinde başarılı ve güvenli bir tedavi seçeneğidir.

Görüntüleme yöntemlerinde total darlık saptananlar, ikili antiagregan (antitrombosit) tedavi kullanması kontrendike olan ve son 3 ayda intrakraniyal kanama öyküsü olanlar, orta ve ileri Alzheimer hastalığı ile modified ranken skoru >3 olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Semptomatik karotis arter darlığı hastanın işlem öncesi son 6 ayda içinde iskemik inme veya GİA (geçici iskemik atak) geçirmiş olması olarak tanımlandı. İşlemden en az 7 gün önce bütün hastalara antiagregan tedavi (asetil salisilik asit 100 mg ve klopidogrel 75 mg) başlandı veya işlemden iki gün önce bütün hastalara asetil salisilik asit 100 mg ve klopidogrel 600 mg yükleme dozu yapıldı. Bütün hastalara işlem öncesi statin tedavisi başlandı. Nörolojik değerlendirmeyi etkilememek için işlem öncesi hastalara sedatif ilaç verilmedi. KAS işlemi lokal anestezi altında femoral bölgeye 5F intraduser kateter yerleştirmesini takiben 75 U/kg dozunda intravenöz (iv) heparin uygulaması altında aktive pıhtılaşma zamanı 250-300 saniye olacak şekilde ayarlanarak yapıldı. İşlem boyunca arteriyel kan basıncı ve elektrokardiyografik monitörizasyon takibi yapıldı. Hedef lezyonun proksimaline ana karotis artere 6F destination (Terumo, USA) kılavuz kateter yerleştirildi. Tüm hastalarda distal emboli koruma cihazları (Spider device, ev3, Plymouth, MN, USA) lezyon distaline yerleştirilerek kullanıldı. İşlem sırasında gerekli ölçümler yapılarak damar yapısına uygun self-expandable stent (Xact, Abott Vascular- protege, ev3) yerleştirildi. Stentleme sonrası alınan kontrol görüntülerde %15’den daha fazla rezidü darlık tespit edilmesi durumunda uygun ölçülerde balon ile postdilatasyon işlemi uygulandı. Bradikardi gelişmesi durumunda 0,5-1 mg atropin intravenöz olarak puşe şeklinde uygulandı. İşlem sonunda tekrar anteroposterior ve lateral kranial görüntüleme yapılarak işleme son verildi. Verilerin analizi SPSS 22 paket programı kullanılarak yapıldı. İstatistiki yöntemler normal dağılım gösteren sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, normal dağılım göstermeyenler ortanca (en küçük ve en büyük değer) şeklinde belirtildi. Kategorik veriler yüzde olarak ifade edildi. Kontrol grubu olmadığı için karşılaştırılmalı analizler yapılmadı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: İşleme alınan hastaların yaş ortalaması.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Stentleme uygulanan hastalarda ortalama darlık yüzdesi.

Bütün hastalarda self ekspandable stent ve distal emboli koruyucu cihazı kullanıldı. Onaltı hastanın sağ, yirmisekiz hastanın sol karotis arterine başarılı bir şekilde stentleme gerçekleştirildi. İşlem esnasında ve sonrasında hiçbir hastada klinik kötüleşme veya beyin damarlarına tromboemboli olmadı. Ayrıca hastalarda işlem ile ilişkili kanama komplikasyonu saptanmaz iken, sadece 2 hastada stentleme sonrası bradikardi nedeniyle 24 saat devam eden pozitif inotropik destek ihtiyacı oldu.

Karotis arter stentleme sonrası hemodinamik depresyon karotis anjiyoplasti ile ilgili iyi tanımlanmış bir komplikasyondur. Karotid arterin ve bulbusun doğrudan mekanik genleşmesinden kaynaklanır ve parasempatik boşalımda artışa neden olur ¹⁰. İnsidansı %19 ile %68 arasında değişen bu durum genellikle kendi kendini sınırlandırır ve intraoperatif dönemde balon dilatasyonundan sonra ortaya çıkmaktadır, uzamış bradikardi ve hipotansiyon ileri derecede darlığı olan ve kalsifik plak morfolojisine sahip hastalarda daha fazla görünmektedir ^11,12. Bradikardi ve hipotansiyon gelişen hastalarımızda ileri derecede kalsifik darlık mevcut idi ve bu hastalarda pozitif inotropik ilaç desteği gerekti.

Distal koruyucu filtrenin kullanıldığı diğer bir çalışma “Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE)” çalışmasında inme ve ölüm riski KAS grubunda %3,7, KE grubunda ise %5,3 olarak bildirilmiştir ¹³. Çalışmanın bir yıllık sonuçları incelendiğinde, KAS grubunda inme veya ölüm riski anlamlı oranda karotis endarterektomiye göre düşük bulunmuştur (sırasıyla 12,8% ve 20,1%; p =0,048) ¹³. Çalışmamızda da tüm vakalarda distal koruyucu filtre kullanılmıştır ve erken dönem (işlem sonrası ilk 24 saat) ve 6 aylık takip süresince hiçbir hastada inme veya ölüm görülmemiştir. Karotis arter stentleme ile ilişkili en önemli komplikasyonlardan biri işlem sırası ve sonrasında gelişebilecek inmedir. Proksimal ve distal emboli koruyucu cihazların kullanıma girmesiyle bu risk oldukça azalmıştır ¹⁴. Olgularımızda distal koruyucu filtre kullanılarak, ortalama darlık yüzdesi de %76 olmasına rağmen inme engellenebilmiştir.

Ülkemizde KAS işlemini yapan diğer merkezlerin klinik sonuçlarıyla karşılaştırdığımızda klinik sonuçlarımızın oldukça iyi olduğu görüldü ^7,15. Komplikasyon oranlarımız çok düşük olup bu hem ülkemiz hem de literatür verilerinin aşağısında bir oranda idi.

Endarterektomi ya da KAS uygulayan merkezlerin işlem ile ilişkili komplikasyon oranlarının %5’in altında olması önerilmektedir ve distal emboli koruma cihazların kullanımı ile birlikte KAS gerçekleştirildiğinde komplikasyon riskinin oldukça düştüğü gösterilmiştir ¹⁶.

Sonuç olarak, internal karotis arter stentleme inme gelişmesini engellemede oldukça güvenli ve başarılı bir tedavi yöntemidir.

1) Adams Jr HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993; 24: 35-41.

2) Mansour MA, Mattos MA, Faught WE, et al. The natural history of moderate (50% to 79%) internal carotid artery stenosis in symptomatic, nonhemispheric, and asymptomatic patients, J Vasc Surg 1995; 21: 346-56.

3) Palm F, Dos Santos M, Urbanek C, et al. Stroke seasonality associations with subtype, etiology and laboratory results in the Ludwigshafen Stroke Study (LuSSt). Eur J Epidemiol 2013; 28: 373-8.

4) Constantinou J, Jayia P, Hamilton G. Best evidence for medical therapy for carotid artery stenosis. J Vasc Surg 2013; 58: 1129-39.

5) Naggara O, Touzé E, Beyssen B et al. Anatomical and technical factors associated with stroke or death during carotid angioplasty and stenting: results from the endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis (EVA-3S) trial and systematic review. Stroke 2011; 42: 380-8.

6) Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis. N Engl J Med 2016; 374: 1021-31.

7) Aykan AÇ, Gül İ, Gökdeniz T ve ark. Sempto-mu olan yüksek riskli hastalarda karotis arter stentleme: Tek merkez deneyimi. Koşuyolu Kalp Derg 2013; 17: 91-4.

8) Saw J. Carotid artery stenting for stroke preven-tion. Canadian J Cardiol 2014; 30: 22-34.

9) Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1729-37.

10) Bussiere M, Lownie SP, Lee D, Gulka I, Leung A, Pelz DM. Hemodynamic instability during carotid artery stenting: the relative contribution of stent deployment versus balloon dilation. J Neurosurg 2009; 110: 905-12.

11) Qureshi AI, Luft AR, Sharma M, et al. Frequency and determinants of postprocedural hemodynamic instability after carotid angioplasty and stenting. Stroke 1999; 30: 2086-93.

12) Lavoie P, Rutledge J, Dawoud MA, Mazumdar M, Riina H, Gobin YP. Predictors and timing of hypotension and bradycardia after carotid artery stenting. Am J Neuroradiol 2008; 29: 1942-7.

13) Massop D, Dave R, Metzger C, et al. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide Registry first 2001 patients. Catheter Cardiovasc Interv 2009; 73: 129-36.

14) Ansel GM, Hopkins LN, Jaff MR, et al. Safety and effectiveness of the invatec mo. ma® proximal cerebral protection device during carotid artery stenting: Results from the ARMOUR pivotal trial. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76: 1-8.

15) Ertaş F, Çevik MU, Aluçlu MU ve ark. Karotis arter stentlemesi: invaziv bir üçüncü basamak merkez deneyiminin retrospektif değerlendirilmesi. Dicle Tıp Dergisi 2016;43: 141-5.

16) Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-76.