Periferik sinirlerin tuzak nöropatileri anatomik olarak gidiş yolları üzerinde bası altında kalmaları sonucu ortaya çıkan kompresyon nöropatilerdir. Bası altında kalan sinirin fonksiyonuna özgü klinik bulgular ortaya çıkar
5. Peroneal sinir popliteal çukurda siyatik sinirden ayrıldıktan sonra çukurun dış tarafında gastroknemius kasının lateral başı üzerinden geçer
6,7. Diz altında fibula başı ve boynu civarındaki 3-4 cm’ lik bir bölgede yüzeysel bir seyir gösterir ve sadece cilt ve yüzeysel fasya ile korunur
6,8. Alt ekstremitede sık karşılaşılan peroneal sinir mononöropatisinde, sinir en çok yüzeysel seyir gösterdiği bu alanda yaralanmakta veya fibröz arkın kalınlaşıp sinirin geçtiği tüneli daraltması nedeniyle sıkışmaktadır. Traksiyon ve kompresyon nöropatilerinin patofizyolojisinde önemli rol oynayarak birlikte veya tek başına sinirde iskemiye neden olur. İskemi, sinirde iletim blokları oluşturur. Traksiyonun ve kompresyonun süresi ve büyüklüğü sinir hasarının oluşumuyla doğrudan ilişkilidir. Basınç, anoksik hasara, bu da permeabilitenin artmasına, fasiküllerin içindeki sıvıda basıncın artmasına neden olur. Uzamış basınç artışı iskemiye, proteinlerde yıkıma, demiyelinizasyona ve daha sonrada dönüşü olmayan fibrosise yol açabilir
9. Bu nedenle cerrahi dekompresyon zamanına karar vermek önemlidir.
Ayak dorsifleksiyonunda felce yol açabilen peroneal sinir tutulumunun ayırıcı tanısında; L5 radikulopatisi, lumbosakral pleksus lezyonu, siyatik sinirin kısmi lezyonları, anterior kompartman sendromu, anterior tarsal tunel sendromu ve motor nöron hastalığı düşünülmelidir 8. Peroneal sinir tuzak nöropatisinde ayağın inversiyonunu sağlayan kas peroneal sinirden inerve olmadığı için ayağın inversiyonu normaldir. Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonları arasında ayırıcı tanı yapmaya yardımcı olur. Anterior kompartman sendromunda, derin peroneal sinir tutulumuna bağlı sağlam ayak eversiyonu ile eşlik eden düşük ayak kliniği vardır. Anterior tarsal tunel sendromunda, daha distal derin peroneal sinir tutulumuna bağlı birinci ve ikinci ayak parmak arasında duyu kaybı ve ekstansor digitorum brevis kasında asemptomatik atrofi vardır. Siyatik sinir lezyonlarında, peroneal sinir tibial sinire oranla daha sık ve şiddetli tutulduğundan, bu lezyonlar peroneal sinir bulguları ile karşımıza çıkmaktadır. Diz refleksinin olmaması, hamstring ve baldır adalelerinde zayıflık ve atrofi veya ayak tabanında duyu kaybı siyatik sinir tutulumu ile ilgilidir. Motor nöron hastalığı, üst motor nöron hastalığını akla getiren fasikulasyon varlığı ile ve duyunun korunmuş olmasıyla peroneal nöropatiden ayrılır. KPS komprese olduğunda ise derin ve yüzeyel peroneal sinirin her ikisinin klinik özellikleri ortaya çıkacaktır. Ayırıcı tanıda klinik muayenenin yanı sıra direkt grafiler, EMG ve MR gibi inceleme ve görüntüleme yöntemleri kullanılmalıdır 1,3.
Peroneal sinir tuzak noropatisi, çok çeşitli sebeplerle oluşabilen ve sık rastlanan bir nöropatidir. Oppenheimer, ayak bileği burkulması sonucu gelişen ilk peroneal sinir yaralanmasını bildirmiştir 10. Uzun sure bacak bacak üstüne atma durumunda, özellikle bilinç kaybı olan ve uzun süre anestezi altında tutulan hareketsiz hastalarda eksternal bası ile sinir sıkışabilir. Total diz ve kalça artroplastileri ve artroskopileri proksimal fibula kırıkları, diz dislokasyonları, tibial osteotomiler, kısa alçı ve ortez uygulamaları gibi ortopedik girişimler nedeniyle oluşabilir. İntranöral ve ekstranöral tümör, kist ve kanama kompresyon yapabilir 4,11-15. Atletlerde adalelerde hipertrofi nedeniyle, aşırı kilo kaybı sonucu fibula başındaki yağ dokusunun kaybına bağlı olarak eksternal basıya duyarlılığın artması nedeniyle olabilir. Bağdaş kurarak oturma, uzun süre bacak bacak üzerine atma, terzilik, kuyumculuk, tarlada çalışma gibi sebeplerle eksternal basıya bağlı olarak ve hipertiroidi, diabetes mellitus, vaskulit, paraneoplastik sendromlar ve lepra gibi sistemik hastalıklarla birlikte peroneal nöropati oranının yükseldiği düşünülmektedir 4,13,15. Bizim hastalarımızda da çalışma sırasında uzun süre dizin fleksiyon postüründe kalması, bağdaş kurarak, bacak bacak üstüne atarak oturma ve spor yaparken travmaya maruz kalma sebeplerinden peroneal sinir kompresyonu oluşmuştu.
Peroneal sinir tuzaklanmasında değişik klinik özellikler ile karşılaşılmaktadır. Akut olaylar duyudan daha fazla motor tutulum ile birliktedir. KPS tuzak nöropatisinde; ayak sırtının ve bacağın ön yan yüzünün duyu kaybına eşlik eden, ayağın dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak başparmak dorsifleksiyon kas gücünde zayıflık bulgularına rastlanır. Ağır lezyonlarda düşük ayak gelişir. Olgularımızın yalnızca 1 tanesinde (% 8,3) düşük ayak mevcuttu. Ağrı yakınması sık değildir. Genellikle kompresyon yerinde ağrı, bu bölgenin distalinde yanma ve karıncalanma şeklindedir. Kompresyon yerinde Tinnel testi pozitiftir. Bizim çalışmamızda da ağrı yakınması hastalarımızın yarısında mevcuttu. Ağrı olmaksızın da düşük ayak olabildiği bildirilmektedir 4,13.
Tanıda öykü ve fizik muayene en önemli tanı araçlarındandır. Travmayı, kırık, tümör veya deformiteleri göstermede direkt grafiler önemli yer tutmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile kompresyona neden olan lezyon gösterilebilir. Ayırıcı tanıda metabolik ve hematolojik çalışmalar kullanılır. Sinir biopsisi genellikle gerekmez. Tanının konulmasında ve hastaların izlenmesinde EFİ’ler en önemli tanı aracıdır. Yapılan 44 hastalık bir çalışmada postoperatif 2,4 ayda elektrofizyolojik çalışmalarla karşılaştırılmış ve bizim çalışmamızda bulduğumuz elektrofizyolojik sonuçlara benzer sonuçlar elde edilmiştir 5.
Tedavi seçimi etiolojiye uygun olarak yapılmalıdır. Hipertiroidi, diabetes mellitus, vaskulit, paraneoplastik sendromlar ve lepra gibi sistemik hastalıklarla birlikte peroneal sinir lezyonu gözlendiğinde öncelikle non invaziv yöntemlerle tedavi edilmelidir. Hastanın yakınması bir kitle nedeniyle ortaya çıkmışsa ve progresyon gösteriyorsa cerrahi yöntemleri öncelikle düşünülmelidir. Sinir lezyonu tuzak nöropati nedeniyle oluşmuş ise diz bölgesinde sinirin sıkışmasına neden olacak hareketlerin önlenmesi için, hastanın eğitilmesi gerekmektedir. İnflamatuar süreci ve ödemi azaltarak basıyı azaltmak için non steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) veya kortikosteroidler kullanılabilir. Trisiklik antidepresanlar gabapentin ve pregabalin gibi antiepileptik ajanlar semptomatik medikal tedavide kullanılabilir. Yürüme bozukluğu için ayakayak bilek ortezi, splint, ortopedik ayakkabı kullanılır.
Peroneal sinir yaralanmasında tüm periferik sinir yaralanmalarında olduğu gibi sinir hasrına sekonder olarak kasta kalıcı hasar oluşmaktadır. Erken fizik tedavi ile kaslardaki reinnervasyon sağlanana kadar kasın kasılma yeteneğini sürdürülerek, kas çapında azalma ve yerine konnektif dokunun artması ve sonrasında fibrozis gelişmesi önlenmektedir. Gerek klinik gerek deneysel pek çok çalışma erken başlanan rehabilitasyonun etkinliğini desteklemektedir 16-18.
Tuzak nöropati nedeniyle ortaya çıkan peroneal sinir lezyonları için genel olarak kabul edilen görüş 3-4 ay konservatif tedavi uygulanması yönündedir 19,20. Bizde Ortalama 3,6 ay (2-7 ay) sonunda medikal tedaviden fayda görmeyen hastalarımızda operasyon uyguladık. Altı aydan fazla cerrahi tedavi için beklenen olgularda iyileşme oranının azaldığı bildirilmektedir 21. Bizim de yaklaşık 5 aydan beri düşük ayağı olan bir hastamızda postoperatif dönemde düşük ayağının rildi.
Peroneal sinirin diz bölgesinde sıkışıklığı genel olarak medikal tedavi ile düzelebilmesine rağmen cerrahi tedavi de göz önünde bulundurulması gereken başarılı bir yöntemdir. Tanı ve tedavi izleminde elektrofizyolojik yöntemler başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.
)
)
)
)
)
)