Gereç ve Yöntem: Üriner sistem taş hastalığı nedeniyle tedavileri yapılan ve düzenli olarak iki ayda bir izlenen çocukların metabolik risk faktörleri ve tedaviye verdikleri yanıtlar değerlendirildi. Taş hastalığı ultrasonografi ve/veya tomografi ile tespit edildi. Tüm olgularda 24 saatlik idrarda kalsiyum, ürik asit, oksalat, sitrat, sistin ve fosfat ölçümleri yapıldı.

Bulgular: Çalışmaya alınan 196 olgunun tanı esnasındaki yaşları 3.9 yıl (3ay-16 yaş) ve takip süresi 4.2 yıl (3 ay-8 yıl) idi. En sık başvuru yakınmalarının karın ve yan ağrısı (%30.6) olduğu görüldü. Hiperürikozüri (n:59, %23.8), hipositratüri (n:55, %22.2) ve hiperkalsiüri (n:51, %20.6) sık görülen metabolik anormallikler idi. Hastalar altta yatan metabolik bozukluğa göre tedavi edildiler. Son kontrollerinde 102 hastada (%52) taşın kaybolduğu, 28’inde (%14.3) küçüldüğü, 51’inde (%26) değişiklik olmadığı ve 15 hastada (%7.7) ise taş boyutunda artış olduğu belirlendi.

Sonuç: Üriner sistem taşı olan çocuklarda belirlenen metabolik nedene uygun tedavi planlanması ile hem cerrahi yöntemlere ihtiyaç göstermeden medikal tedavi ile başarı sağlanabilmekte hem de yeni taş oluşumu önlenebilmektedir.

Bu çalışmada, ürolitiyazisli çocukların klinik özellikleri, metabolik risk faktörleri ve medikal tedaviye cevaplarının değerlendirilmesi amaçlandı.

Tüm hastalara 2-2.5 L/m² sıvı tüketmeleri tavsiye edildi. Hastalara altta yatan metabolik bozukluğa göre tedavi düzenlendi. Hiperkalsiürili çocuklara diyetten tuz kısıtlaması ile potasyum sitrat solüsyonu (100 mg potasyum sitrat, 100 mg sodyum sitrat, 1000 ml distile su) veya potasyum sitrat tableti (her tableti 540 mg potasyum sitrat içeren Urocit-K®) kullanıldı. Potasyum sitrat solüsyonu yaklaşık olarak 2 mEq/ml potasyum içermekte olup, hastalara 2 ml/kg/gün dozunda üçe bölünmüş olarak başlandı. Diyete ve potasyum sitrata dirençli hiperkalsiürik hastalara klorotiyazid (15-25 mg/kg/gün) önerildi. Hiperoksalürisi olan çocuklara, oksalattan fakir diyet ve askorbik asit kısıtlanması önerilerek, pridoksin (10-20 mg/kg/gün’den) ve potasyum sitrat tedavileri başlandı. Hipositratürisi olan çocuklara potasyum sitrat verildi. Hiperürikozürili çocuklara sıvı alımı arttırıldı ve idrar pH’sını > 7 tutacak şekilde potasyum sitrat veya sodyum bikarbonat ile idrar alkalinizasyonu yapıldı. Sistinürili çocuklara ise diyetteki sodyum ve protein kısıtlaması ile idrar pH’sını ≥ 7 tutacak şekilde potasyum sitrat ile idrar alkalinizasyonu uygulandı. Potasyum sitrat ve diyet düzenlemelerine rağmen yanıtsız olan hastalara Tiopronin (Thiola^®, 15 mg/kg/gün) kullanıldı ¹¹.

Tüm hastalarda 4-8 haftada bir tam idrar tetkiki ve ultrasonografi görüntülemesi yapıldı. Yeterli sıvı alımını değerlendirmek için idrar dansitesi ve idrar alkalinizasyonunu değerlendirmek için idrar pH’sı kontrol edildi. Altı ay potasyum sitrat tedavisine rağmen yanıtsız (taşı küçülmeyen) hastalarda tedavi sonlandırıldı. Potasyum sitrat, taşı kaybolan hastalarda 6 ay daha devam edilirken, taşı büyüyen ve üriner sistemde obstrüksiyona neden olan hastalar ekstrakorporeal şok dalga litotripsi (ESWL) veya cerrahi için yönlendirildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Üriner sistem taşı olan çocukların demografik ve klinik özellikleri.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan 21 (%10.7) ve ailesinde taş öyküsü olan 99 (%50.5) çocuk bulunmakta idi. Taşlar, olguların 184’ünde (%93.9) böbrekte, yedisinde (%3.6) üreterde, ikisinde (%1) hem böbrek hem üreterde, birinde (%0.5) mesanede, birinde (%0.5) hem böbrek hem mesanede, birinde ise (%0.5) böbrek-üreter ve mesanede bulunmaktaydı. Olguların 74’ünde (%27.7) taşlar bilateral yerleşimliydi. Mikrolitiyasiz 19 (%9.7), ürolitiyasiz 177 (%90.3) olguda tespit edildi. Ürolitiyazis olgularında taş boyutları 118 olguda (%60.2) 3-7 mm ve 59 olguda (%30.1) > 7 mm idi. Hiperkalsemisi olan 15 hastanın paratiroid hormon değerleri normal sınırlarda bulundu.

Yirmidört saatlik idrar değerlendirilmesinde 196 hastada toplam 248 metabolik anormallik tespit edildi. En sık metabolik anormalliğin hiperürikozüri (n:59, %23.8) olduğu görüldü. Bunu hipositratüri (n:55, %22.2), hiperkalsiüri (n:51, %20.6), hiperoksalüri (n:39, %15.7), fosfatüri (n:15, %6.05) ve sistinüri (n:14, %5.6) izlemekteydi. 15 hastanın metabolik sonuçları normal sınırlardaydı. Bir yaş altındaki çocuklarda en sık görülen metabolik anormallik hiperürikozüri (%44.4) iken, 5 yaş üstü çocuklarda en sık hiposit ratüri (%26.8) ve ikinci sıklıkta hiperkalsiüri (%22.4) olduğu görüldü. Hastalardaki metabolik anormallikler Tablo 2’de özetlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Üriner sistem taşı olan çocuklardaki metabolik anormallikler.

Sadece iki olguda elde edilebilen taşın incelemesi sonucu kalsiyum oksalat yapısında oldukları belirlendi.

Hastalar altta yatan metabolik bozukluğa göre tedavi edildiler. Son kontrollerinde 102 hastada (%52) taşın kaybolduğu, 28’inde küçüldüğü (%14.3), 51’inde (%26) taşın boyutunda değişiklik olmadığı ve 15’inde ise (%7.7) taş boyutunda artış olduğu görüldü. Taşı kaybolan veya küçülen hastaların taşlarının başlangıç boyutlarının diğer hastalardan daha küçük olduğu görüldü. Bu gruptaki hastalarda saptanan en sık metabolik bozukluk hipositratüri (%31.7) idi. Tedavi almakta iken taşı büyüyen hastaların ise en sık hiperürikozüriye (%25.6) sahip olduğu görüldü. Taşa bağlı oluşan üriner obstrüksiyon nedeniyle 14 hastaya ESWL veya açık cerrahi uygulandı. Hastaların tedavi sonuçları Tablo 3’de verildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Üriner sistem taşı olan çocukların tedavi sonuçları.

Daha önceki çalışmalara benzer olarak çalışmamızda da üriner sistem taşlarının üst üriner sistemde bulunduğu görüldü ^7,12-14,22. Çocuklarda ürolitiyazisin başvuru bulgusu genellikle atipiktir ². Özellikle küçük yaştaki çocuklar olmak üzere çoğunlukla hastalar asemptomatiktir. Küçük yaştaki hastalar karın ve yan ağrısı yerine daha çok huzursuzluk, idrar yolu enfeksiyonu, kusma veya ateş şikayetleri ile başvururlar. Bu nedenle başlıca semptom olan karınyan ağrısının çalışmamızda %30.6 gibi oranda görülmesini açıklayabiliriz. Hastalarımızın başvuru semptomları daha önce bildirilen çalışmalar ile benzerlik göstermekteydi ^{7,8,12,14,22,23}.

Çalışmamızda, üriner sistem taşı olan hastaların %92.3’ünde üriner metabolik anormallikler saptanmış olup, bunlar arasında da en sık hiperürikozürinin olduğu görüldü. Diğer görülen anormallikler ise sırasıyla hipositratüri, hiperkalsiüri, hiperoksalüri, hiperfosfatüri ve sistinüri idi. Çocuklarda yapılan benzer çalışmalarda hipositratürinin %15-%50 oranında görüldüğü bildirilmiştir ^2,14,24,25. Çalışmamızda hiperürikozüriden sonra ikinci sıklıkta görülen hipositratüri %22.2 oranında saptandı. Hiperkalsiürinin çeşitli çalışmalarda %7-%34 arasında değiştiği bildirilmiştir ^15,16,26,27. Çalışmamızda ise bu oran %20.6 olarak saptanmıştır. Alpay ve ark. ¹² ile Issler ve ark.’nın ¹⁹ çalışmalarında çocuklarda hiperkalsiürinin en sık görülen metabolik anormallik olduğunu bildirmiştir. Dursun ve ark.’nın ²² yapmış olduğu çalışmada, hiperkalsiüri ve hiperürikozürinin en sık görülen metabolik bozukluklar olduğu bildirilmiştir. Elmacı ve ark.’nın ²⁸ okul öncesi çocuklarda yapmış oldukları çalışmada ise, hiperürikozürinin en sık görülen metabolik anormallik olduğu bildirilmiştir. Tanı sırasındaki taş boyutları dikkate alındığında Türkiye’den yapılan benzer bir çalışma ile ²⁹ uyumlu olarak çalışmamızda da taş boyutu fazla olan hastalarda en sık metabolik anormalliğin hiperürikozüri olduğu bildirilmiştir.

İlginç olarak çalışmamızda, kendi merkezimizde 2010 yılı ve öncesinde en sık görülen etiyolojik neden hipositratüri iken ^14, 2010 yılı sonrasını değerlendiren bu çalışmamızda hiperürikozüriye bağlı taşların daha sık görüldüğü belirlendi. Taşı küçülen veya kaybolan hastalardaki en sık görülen metabolik bozukluk hipositratüri iken, taş boyutunda artış gösteren hastada belirlenen en sık metabolik anormallik ise hiperürikozüri idi.

Metabolik nedenler belirlendikten sonra hastaların tamamı medikal tedavi ile takip edildi. Bu hastaların %66.3’ünde takip sırasında taş kayboldu veya boyutu küçüldü. Hastaların %7.7’si üriner obstrüksiyon olması nedeniyle ESWL veya açık cerrahiye yönlendirildi.

Sonuç olarak, üriner sistem taşı olan çocuklarda en etkili tedavi yöntemlerinin uygulanabilmesi için altta yatan metabolik risk faktörlerinin belirlenmesi önem taşımaktadır. Üriner sistem taşı olan çocuklarda spesfik medikal tedavi planlanması ile girişimsel yöntemlere olan gereksinim azalacaktır.

1) Goldfarb DS. Increasing prevalence of kidney stones in the United States. Kidney Int 2003; 63: 1951-2.

2) VanDervoot K, Wiesen J, Frank R, et al. Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation and outcome. J Urol 2007; 177: 2300-5.

3) Remzi D, Çakmak F, Erkan I. A study on urolithiasis incidence in school age children. J Urol 1980; 123: 608-10.

4) Sirin A, Emre S, Alpay H, Nayir A, Bilge I, Tanman F. Etiology of chronic renal failure in Turkish children. Pediatr Nephrol 1995; 9: 549-52.

5) Turkey National Hemodialysis Transplantation and Nephrology Registry Report of Turkey 2003. Istanbul. Available at: http://www.tsn.org.tr/registry/Registry_2003_Tr_E ng.pdf

6) Erbagci A, Erbagci AB, Yılmaz M, et al. Pediatric urolithiasis evaluation of risk factors in 95 children. Scand J Urol Nephrol 2003; 37: 129-33.

7) Bak M, Ural R, Agin H, Serdaroglu E, Calkavur S. The metabolic etiology of urolithiasis in Turkish children. Int Urol Nephrol 2009; 41: 453-60.

8) Cameron MA, Sakhaee K, Moe OW. Nephrolithiasis in children. Pediatr Nephrol 2005; 20: 1587-92.

9) Polito C, Cioce F, La Manna A, Maiello R, Di Torro R. Renal calyceal microlithiasis: clinical presentation may precede sonographic evidence. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38: 521-4.

10) Edvardsson V. Urolithiasis in children. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N, Emma F, Goldstein S (Editors). Pediatric Nephrology. 7. Baskı. Springer Heidelberg New York Dordrecht London 2016; 2131-84.

11) Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol 2009; 24: 2129-35.

12) Alpay H, Ozen A, Gokce I, Biyikli N. Clinical and metabolic features of urolithiasis and microlithiasis in children. Pediatr Nephrol 2009; 24: 2203-9.

13) Ozokutan BH, Küçükaydın M, Gündüz Z, Kabaklioğlu M, Okur H, Turan C. Urolithiasis in childhood. Pediatr Surg Int 2000; 16: 60-3.

14) Gürgöze MK, Sarı MY. Results of medical treatment and metabolic risk factors in children with urolithiasis. Pediatr Nephrol 2011; 26: 933-7.

15) Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc 1993; 68: 241-8.

16) Ece A, Ozdemir E, Gurkan F, Dokucu AI, Akdeniz O. Characteristics of pediatric urolithiasis in South-East Anatolia. Int J Urol 2000; 7: 330-4.

17) Oner A, Demircin G, İpekcioğlu H, Bulbul M, Ecin N. Etiological and clinical patterns of urolithiasis in Turkish children. Eur Urol 1997; 31: 453-8.

18) Perrone HC, Santos DR, Santos MV, et al. Urolithiasis in childhood: metabolic evaluation. Pediatr Nephrol 1992; 6: 54-6.

19) Issler N, Dufek S, Kleta R, Bockenhauer D, Smeulders N, Hoff W. Epidemiology of paediatric renal stone disease: a 22-year single centre experience in the UK. BMC Nephrol 2017; 18: 136.

20) Gerhart JP, Herzberg GZ, Jeffs RD. Childhood urolithiasis: experience and advances. Paediatrics 1991; 87: 445-50.

21) Hari P, Bagga A, Vasudev V, Singh M, Srivastava RN. Aetiology of nephrolithiasis in North Indian children. Pediatr Nephrol 1995; 9: 474-5.

22) Dursun I, Poyrazoglu MH, Düşünsel R, et al. Pediatric urolithiasis: an 8-year experience of single centre. Int Urol Nephrol 2008; 40: 3-9.

23) Hulton SA. Evaluation of urinary tract calculi in children. Arch Dis Child 2001; 84: 320-3.

24) Tefekli A, Esen T, Ziylan O, et al. Metabolic risk factors in pediatric and adult calcium- oxalate urinary stone formers: is there any difference? Urol Int 2000; 459: 1-10.

25) Sas DJ, Becton LJ, Tutman J, Lindsay LA, Wahlquist AH. Clinical, demographic, and laboratory characteristics of children with nephrolithiasis. Urolithiasis 2015; 44: 241-6.

26) Sarkissian A, Babloyan A, Arikyants N, Hesse A, Blau N, Leumann E. Pediatric urolithiasis in Armenia: a study of 198 patients observed from 1991 to 1999. Pediatr Nephrol 2001; 16: 728-32.

27) Kalorin CM, Zabinski A, Okpareke I, White M, Kogan BA. Pediatric urinary stone disease-does age matter? J Urol 2009; 181: 2267-71. Discussion 2271.

28) Elmacı AM, Ece A, Akın F. Clinical characteristics and metabolic abnormalities in preschool-age children with urolithiasis in South-East Anatolia. J Pediatr Urol 2014; 10: 495-9.

29) Celiksoy MH, Yilmaz A, Aydogan G, Kiyak A, Topal E, Sander S. Metabolic disorders in Turkish children with urolithiasis. Pediatr Urol 2015; 85: 909-13.