Gereç ve Yöntem: Çalışma süresince Fırat Üniversitesi Hastanesi Psikiyatri Kliniği ve Polikliniği’ne başvuran ve yatarak ya da ayaktan tedavi gören, DSM-IV tanı ölçütlerine göre Panik Bozukluk tanısı almış ve çalışma ölçütlerine uyan 20 hasta ile 20 sağlıklı kontrol grubu çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalara Sosyodemografik ve Klinik Bilgi Formu, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Anksiyete Ölçeği ve SCID-I uygulanmıştır. Hasta ve kontrol grubunda manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak total beyin, gri madde, beyaz madde kaudat nükleus bölümlerinin volümetrik ölçümleri gerçekleştirilmiştir.

Bulgular: Hasta grubu ile sağlıklı kontroller arasında, total beyin volümü, total beyaz ve gri madde volümü açısından fark gözlenmezken, hasta grubunda sağ ve sol kaudat nükleus hacmi sağlıklı kontrollere kıyasla önemli oranda küçük bulundu.

Sonuç: Kaudat nükleusun hem hastalığın patofizyolojisi hem de klinik seyrinde önemli ilişkisinin olabileceğini söyleyebiliriz. Bu bölgenin fonksiyonel özelliklerini inceleyen görüntüleme teknikleri ve bilişsel işlevleri inceleyen testlerin birlikte ele alındığı çalışmalar daha önemli ve verimli sonuçlara ulaşmamızı sağlayacağı düşüncesindeyiz.

Panik bozuklukta daha önce yapılan beyin görüntüleme çalışmaları sonucunda, hastalığın etyolojisi ile ilgili olabilecek beyin yapıları farklılıklarına rastlanmıştır. PB’de yapılan elektrofizyolojik çalışmalar nöropsikolojik veriler ve beyin görüntüleme çalışmalarıyla paralel olarak beyin sapı ve limbik bölge yapılarının katkılarının bulunduğunu desteklemektedir ⁸. Bu sonuçların değerlendirilmesi tanı ve tedavi açısından önemlidir. Fonksiyonel çalışmalar yaygın olarak serobrokortikal bölgelerin özellikle de prefrontal korteks, limbik yapılar ve temporal korteksin PB’un patofizyolojisi ile ilişkisi olabileceğini göstermiştir ^9-11. Fischer ve ark. ⁹ pozitron emisyon tomogrofisi (PET) çalışmasında orbitofrontal korteks (OFC), anterior cingulat korteks (ACC) ve anterior temporal kortekste bölgesel kan akımında azalma olduğunu göstermişlerdir. Diğer bir fonksiyonel görüntüleme çalışmada ise OFC’deki fonksiyonel bozukluğun amigdala dahil olmak üzere limbik yapıların aşırı aktivasyonuna neden olabileceği bunun da PB’da önemli rol oynayabileceği vurgulanmıştır ¹¹. Yapısal görüntüleme çalışmaları ise kısmen sınırlı sayıda olmakla birlikte PB’da en çok temporal lob anormalliklerine işaret etmektedir. Hastalarda Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile temporal lob hacminin anlamlı derecede düşük olduğu, amigdala, parahipokampus, putamen ve gri cevher hacminde azalma olduğu öne sürülmüştür ^12-14. PB hastalarında yapılan yapısal bir görüntüleme çalışmasında gri madde hacminde önemli bir azalma olduğu, bileteral dorsomedial ve sağ venteromedial prefrontal korteks, sağ amigdala, ACC, bileteral insular korteks ve sol serebellar vermisde de kontrol grubuna göre hacim azalması tespit edilmiştir. Yine prefrontal korteksin PB nöroanatomisinde önemli bir bölge olduğu vurgulanmıştır ¹⁴. Fakat Uchida ve ark. ¹⁵ PB hastalarında prefrontal korteks hacminde kontrol grubuna göre herhangi bir fark bulunmadığını bildirmişlerdir. PB ile ilgili nörogörüntüleme çalışmalarında ve nöroanatomik hipotezde ön plana çıkan beyin bölgeleri olan amigadala, hipokampus, talamus ve anterior singulat korteks, orbitofrontal korteks gibi kortikal yapılar üzerinde yoğunlaşmış olup, bununla birlikte bu bölgelerle karşılıklı etkileşimleri olan yapıların kısmen göz ardı edildiği görülmektedir. Bu çalışmaya konu olan kaudat nükleusunda içinde bulunduğu bazal gangliyonlar özellikle orbitofrontal korteks olmak üzere, talamusla ve motor korteksle de yoğun bağlantı içerisindedirler ¹⁶. Bu bağlantı ve etkileşimler kaudat nükleusun PB patofizyolojisinde yer alabileceğine işaret edebilir. Ayrıca PB ile sıklıkla komorbidite gösteren Depresif bozukluk ve obsesif kompulsif bozuklukta (OKB) kaudat nükleus pataolojilerine ait çalışmalar bulunmaktadır ^17,18. OKB’de kaudat nükleus anahtar beyin bölgeleriden biridir ¹⁹. Ancak komorbidite çalışmalarında OKB ile PB arasında ilişki henüz tam olarak aydınlatılamamıştır ^20-22. Bu nedenle de kaudat nükeus bu ilişki için bir bağlantı noktası olma potansiyeli taşımaktadır.

Bu volumetrik MRG çalışmasında ise üzerinde nispeten daha az durulan ve tüm psikiyatrik hastalıklar ele alındığında da kısıtlı sayıda nörogörüntüleme çalışmasında incelenen, ancak klinik ve anatomik verilerle desteklenebilecek bir bölge olan kaudat nükleusun ayrıca total beyin, total gri madde ve total beyaz madde hacmini, morfolojik anormalliklerini incelemek ve bunun klinik semptomlarla ilişkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.

Panik Bozukluk tanısı DSM-IV-TR (Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması El Kitabı, Yeniden Gözden Geçirilmiş Dördüncü Baskı) için yapılandırılmış klinik görüşme formuna göre (SCID) konuldu ²³. Panik bozukluk belirtilerinin şiddeti Panik Agorafobi ölçeği (PAÖ) kullanılarak değerlendirildi ²⁴. Öte yandan depresif belirtilerin şiddeti Hamilton Depresyon Ölçeği (HDÖ) ile değerlendirildi ²⁵. Hastalar için dışlama kriterleri; depresif bozukluk dışındaki mevcut komorbid psikiyatrik hastalıklar, şimdiki ya da yaşam boyu almış oldukları nörolojik hastalıklar, mevcut bulunan tıbbi problemler, kafa travması öyküsü ve çalışmadan önceki 6 ay içinde alkol/madde kötüye kullanımı öyküsü bulunması idi. Sağlıklı kontrol grubu için ise kendilerinde ya da birinci derece akrabalarında herhangi bir DSM-IV eksen I psikiyatrik bozukluk, nörolojik hasatlık öyküsü olmayan ve psikoaktif ilaç kullanmayan katılımcımlar çalışmaya dahil edildi. Sonuçlar bölü-münde belirtildiği gibi hasta ve kontrol grubu yaş ve eğitim düzeyi açısından eşleştirilmiş gruplardı.

MRG İşlem ve Volümetrik Ölçüm
İşlem: Görüntüleme üç boyutlu (3 D) T1 ağırlıklı MRI görüntüleri elde eden 1,5 Tesla GE SİGNA Scanner (GE Medical System) kullanılarak gerçekleştirildi. Şu görüntüleme parametreleri izlendi: 1,5 mm sagittal kesitler, eko zamanı [TE]: 15.6 ms, repetisyon zamanı: 14.4 ms, eksitasyon sayısı: 1, görüntü açısı [FOV]: 240 mm, rotasyon açısı: 20°, bant genişliği: 20.8, kesit kalınlığı: 2.4 mm ve rezolüsyon: 0.9375 x 0.9375 x 2.4 mm. Bu parametrelerle elde edilen görüntüler work station programında işlendi.

Volümetrik ölçümler: Kontrol grubu ve hasta grubundan herbirinin MRG ile total beyin, gri madde, beyaz madde ve kaudat nükleus bölgelerinin volümetrik incelemeleri gerçekleştirilmiştir.

Değerlendirilen yapıların sınırları standart beyin atlaslarına göre koronal MR görüntülerinde belirlendi ^26-28 ve Riffkin ve ark. ²⁹’na uyarlandı.

Kaudat nükleus için trase, anterior komnisürün en görünür olduğu dilimde, lateral ventrikülleri temel alan horizontal ile çizgi çekildi. Arka sınır için pontine cistern baz alındı; traseler öne doğru tüm dilimlerde kaudat nükleus kaybolana dek gerçekleştirilmiştir. Lateral ventrikül ve internal kapsül, sırasıyla medial ve lateral sınırları oluşturdu. En ön sınır ise hipotalamusun mamiller cismi dönüm noktası olacak şekilde tespit edildi. Çizimler ve volümetrik ölçümler olguların cinsiyetine ve tanısına kör olacak şekilde iki ayrı değerlendirici tarafından yapıldılar.

Volümetrik ölçümler esnasında kesitlerden aldığımız örneklerden bazıları Şekil 1 ve Şekil 2’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Kesitlerden örnekler I.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Kesitlerden örnekler II.

İstatistiksel Değerlendirme
Güç Analizi
Analiz %80 güç ve 0,05 anlamlılık seviyesinde kaudat nükleus volumü için bir güç analizi gerçekleştirildiğinde her bir grupta (hasta ve kontrol grupları) en az 20 olgu olması gerektiği hesaplanmıştır. Ölçümle belirtilen sürekli değişkenlere ait verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilks testi ile değerlendirilmiştir. Gruplardan elde edilen veriler istatistiksel normal dağılıma uygunluğunu göstermek için ortalama+standart sapma (ort+SD) olarak göste-rildi. İstatistiksel analizler için parametrik testler kullanıldı. İstatistiksel yöntem olarak kovaryans analizi (ANCOVA), independent Student-t ve chi-square testleri kullanıldı. İstatistiki değerlendirme SPSS 16.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Çalışmamızda istatistiksel anlamlılık seviyesi p <0,05 olarak kabul edildi.

Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik verileri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri.

Panik bozukluğu olan hastalarda PAÖ ile belirlenen ölçek puanı 15.65±4.99 iken; kontrol grubunun düzeyi ise 5.12±1.87 olarak belirlendi (p =0.008). Diğer taraftan, hastaların HDDÖ puanı 11.65±4.68 olarak belirlenirken; kontrol grubunun ortalaması ise 6.15±2.43 idi (p =0.0004). Hastaların ortalama hastalık süresi 6.6±2.68 yıl idi.

Panik bozukluğu olan hasta grubunun yapılan ölçümlerinde total beyin volümü, gri madde volümü ve beyaz madde volümü açısından kontrol grubu ile arasında anlamlı farklılık tespit edilmedi (p =0.072).

Hasta grubunun yapılan ölçümlerinde kaudat nükleus volümü sağda 3.64±0.56 ml ve solda 3.16±0.41 ml olarak ölçüldü. Aynı ölçüm parametresi kontrol grubu için sağda 3.79±0.56 ml ve solda 3.68±0.48 ml olarak belirlendi. Gruplar arası karşılaştırmalarda, kontrol grubuyla hastalar arasında solda olmak üzere kaudat nükleus hacimleri açısından (p =0.021) istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar belirlendi. Hem hasta hem de kontrol grubunda kaudat nükleus volümleri açısından bir lateralite gözlenmedi. Hasta ve kontrol gruplarının kaudat nükleus ölçümlerine ait veriler Tablo 2’de verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hasta ve kontrol grubunun kaudat nükleus volümü.

Yapısal beyin görüntüleme yöntemleriyle elde edilen ilk bulgularda PB hastalarında daha çok temporal bölgede anormallik bildirilmiştir. Sol insula, sol temporal girus, orta beyin ve ponsta gri madde hacminde artış, sağ anterior singulat korteks hacminde azalma tespit edilmiştir ^15,30. Ontiveros ve ark. ³¹ MRG yöntemini kullanarak yaptıkları çalışmada, laktat duyarlılığı olan PB olguları ile sağlıklı kontrolleri karşılaştırmışlar. PB olan grupta %43 oranında temporal bölge anormallikleri saptanmış ve kontrol grubu ile kıyaslandığında aradaki farkın anlamlı olduğu görülmüştür. Fontaine ve ark. ³² yaptıkları çalışmada ise 30 PB ve 20 kontrol grubu çalışmaya alınmış ve 12 PB olgusunda ve 2 kontrol deneğinde temporal bölge anormallikleri bildirilmişlerdir. Lauer ve Krieg ³³ BT yöntemini kullanarak yaptıkları çalışmada ise PB hastalarında artmış ventrikül/beyin oranı saptamışlar. Yapılan çalışmalarda temporal bölge anormallikleri ile hastalık şiddetinin pozitif bağıntılı olduğu belirtilmiştir ^30,32.

PB’de nöroanatomik hipoteze göre davranışsal belirtiler beyinde korku ağı aracılığıyla oluşmaktadır. Merkezinde amigdalanın bulunduğu bu korku ağı prefrontal korteks, insula, talamus, amigadalanın hipotalamus ve beyin sapı yapılarına karşılıklı projeksiyonlarını içerir. Amigdala korku belleğinin depolandığı bir yapı olarak korku şebekesinin ve limbik sistemin ana işlemcisi olarak işlev görmektedir ³⁴. Massana ve ark. ³⁵ 12 PB olgusunda MRG yöntemi ele amigadala hacmini değerlendirmiş ve hem sağ hem de solda amigdala hacimlerinin kontrol grubuna göre daha küçük olduğunu saptamışlardır. Bu noktada beynin yapısal hacimleri ile işlevlerinin farklı olduğu unutulmamalı ve daha küçük bir amigdalanın etkinliğinin artmış olabileceği göz ardı edilmemelidir. Hayano ve ark. ¹³ 27 PB hastasını dahil ettikleri çalışmada amigdala hacminde azalma tespit etmişler ve bunun anksiyete düzeyi ile ilişkili olabileceğini bildirmişleridir.

İşlevsel görüntüleme çalışmalarında ise bölgesel beyin kan akımı (bBKA) ve glikoz metabolizması değerlendirilerek ilgili bölgedeki nöronal etkinlik incelenmeye çalışılmıştır ³⁰. Massana ve ark. ³⁶ yaptıkları diğer bir çalışmada manyetik rezonans spektroskopi yöntemini kullanarak PB hastalarında kontrol grubuna göre sağ amigadala ve hipokampusda azalmış kreatinin ve fosfokreatinin düzeyi saptamışlardır. Bu bulgu sağ amigadala ve hipokampusda etkinlik artışı olduğu şeklinde yorumlanmıştır.

Görüldüğü gibi yapılan çalışmaların çoğunda amigdala, parahipokampus, putamen, temporal lob ve sağ inferior temporal gyrus, sol süperior frontal gyrus ve sol süperior temporal girus hacminde azalma tespit edilmiştir. Bu bulgular PB’de aşırı korku yanıtını başlatan amigadala hiperaktivitesinin merkezi rolünü ve buna karşı emosyonların düzenlenmesinde rol alan kortikal yapıların yetersiz işlev gördüğü tezini desteklemektedir ³⁴. Bu kortikal yolakların baskılayıcı etkisinin azalması bedensel algıların yanlış yorumlanmasına ve panik atağın tetiklenmesine neden olabilmektedir ³⁰. PB ile ilgili nörogörüntüleme çalışmalarında ve nöroanatomik hipotezde ön plana çıkan beyin bölgeleri olan amigadala, hipokampus, talamus ve anterior singulat korteks, orbitofrontal korteks gibi kortikal yapılar üzerinde yoğunlaşmış olup, bununla birlikte bu bölgelerle karşılıklı etkileşimleri olan yapıların kısmen göz ardı edildiği görülmektedir. PB’da kaudat nükleusu inceleyen sınırlı sayıda nörogörüntüleme çalışması bulunmaktadır ^37,38. van den Heuvel ve ark. ³⁷ tedavi görmemiş hastalarda yaptıkları Fonksiyonel MRG çalışmasında OKB, PB ve hipokondriyazis hastalarının tamamında konrtol grubuna göre kaudat nükleus, talamus, ve glabus pallidus fonksiyonlarında azalma tespit etmişlerdir. Bu frontostriatal değişiklik ilgili hastalıklardaki limbik aktivasyon ile ilişkilendirilmiştir. Kaudat nükleus ile ilgili bölgesel serabral kan akımının incelendiği diğer bir çalışmada, PB hastaları ile OKB hastaları karşılaştırılmış olup sonuç olarak, OKB hastalarının sağ kaudat bölgesel kan akınında değişiklikler tespit edilmiştir ³⁸. Bu çalışmada elde edilen kaudat nükleus ile ilgili bulgulara gelince; çalışmamızda hastalarda kontrollere kıyasla kaudat nükleus volümünde anlamlı bir azalma olduğunu tespit ettik. Özellikle PB ile sıklıkla komorbidite gösteren depresif bozukluk ve OKB’de kaudat nükleus ile ilgili anormallikler olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır ^17,18. Bazal gangliya, serabral korteks ve talamus arasındaki döngüye kortiko-striatal-pallidotalamik döngü adı verilir. Bu döngünün herhangibir yerinde meydana gelebilecek olan hasar affektif ve bilişsel belirtilerin yanında, hareket bozukluklarına neden olabilir ³⁹. Özellikle OKB ve depresif bozukluğun patolojisinde bu döngünün devreye girdiği düşünülmektedir. Tedaviye dirençli depressif bozukluk vakalarında denenen derin beyin stimülasyonu ve dirençli OKB deki kapsülotomi cerrahisi bu döngüyü etkilemeye yöneliktir ⁴⁰.

Bu çalışmada elde ettiğimiz diğer bulgulara baktığımızda hastaların total beyin, total beyaz madde, total gri madde hacimlerinde kontrol grubu ile anlamlı bir fark görülmemiştir. Bu konudaki çalışmaların farklı bulguları olmakla birlikte, Protopopescu ve ark. ⁴¹ yaptıkları çalışmada PB hastalarında rostral pons ve orta beyin gri cevher volümünde artış saptamışlardır. Yoo ve ark. ¹⁴ ise 18 PB olan hasta ve 18 sağlıklı gönüllüyü dahil ettikleri çalışmalarında PB hastalarında bilateral putamen gri cevher volümünde azalma tespit etmişlerdir. Asami ve ark. ⁴² da yaptıkları çalışmada PB hastalarında gri madde hacminde anlamlı azalma tespit etmişlerdir.

Kaudat nükleusun depresif bozukluğun patogenezinde rol oynayabileceğine işaret eden bir MRG çalışmasında Krishnan ve ark. ¹⁸ 50 yaşlılık çağı depresif bozukluk ve 50 sağlıklı kontrol grubunu incelemişler ve hasta grubunda kontrol grubuna göre sağ ve sol kaudat nükleus hacimlerinde azalma tespit etmişlerdir.

Komorbidite açısından bakılacak olursa, OKB ile PB arasında önemli bir ilişki olduğu görülmekte ve komorbidite oranlarının %30 lara kadar çıktığı bilinmektedir ⁴³. OKB’da PB sıklığı %6 ile %28 arasında olarak değişmektedir ⁴⁴. PB olan hastalarda ise komorbid OKB ve obsesif kompulsif belirtilerin %9 ile %27 arasında değiştiği bildirilmiştir ²⁰. Atmaca ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 30 OKB hastası ilk epizod, tedaviye cevap veren ve tedaviye dirençli olarak üç gruba ayrılıp, 30 sağlıklı birey ile MRG kullanılarak beyin yapıları karşılaştırılmıştır. Sonuçta, OKB hastalarında sağ ve sol OFC hacminde azalma, sağ ve sol talamusun hacmindeyse artma gözlemlenirken, anterior singulat ve kaudat nükleus bölgelerinde değişiklik saptanmamıştır ¹⁹. OKB’da kaudat nükleus hacimleri genel olarak değişmemiş olarak bulunurken sınırlı sayıda çalışmada ise hacim azalması bildirilmiş olup hiçbir yapısal görüntüleme çalışmasında OKB de kaudat nüklesda hacim artışına rastlanmamıştır ^45,46.

Bu çalışmada da OKB’deki bulgulara benzer şekilde kaudat nükleusda hasta grubunda kontrollere kıyasla hacim azalması şeklindedir. OKB ile kaudat nükleus ve PB ile OKB arasındaki ilişki göz önüne alındığında bu çalışmadaki amacımıza uygun şekilde PB ile kaudat nükleus arasındaki olası ilişkinin aydınlatılmasına katkıda bulunabilecek bir bağlantı görülmektedir. PB’un nöroanatomik yansımasında öne çıkan bölgeler ile kaudat nükleusun bilişsel fonksiyonlar üzerindeki rolü, PB hastalarında bulunan abartılmış tehdit algısı (yanlış alarm reaksiyonu) gibi bilişsel çarpıtmalar açısından bakıldığında, PB ile kaudat nükleus ilişkisini destekleyen farklı bir açılımı desteklemektedir Çalışmamız bir dizi tartışılabilir kısıtlılıklar içermektedir. Bunlardan birincisi çalışmamızda kullanılan örneklem sayısının küçüklüğü çalışmamızdaki bulguların anlamlılığını kısıtlamaktadır. Yine çalışmamızda kullandığımız ölçüm tekniğinin uygulanmasındaki farklılıklardan kaynaklanan değişimler sonuçlarımızı etkilemiş olabilir. Ayrıca çalışmamızdan önce panik bozukluğunda yapılmış kısıtlı sayıda beyin görüntüleme çalışmaları bulunmakta olup, yapılan görüntüleme çalışmalarında kaudat nükleus volümleri kısmen de olsa göz ardı edilmiştir. Bu durum çalışmamızda elde ettiğimiz bulguları yorumlamayı ve genellemeyi kısıtlamaktadır.

Sonuç olarak panik bozukluğunun patofizyolojisiyle de ilişkili olabilecek kaudat nükleusa ait anormallikler saptadık. Bununla birlikte bulgularımızın önem kazanabilmesi için daha büyük örneklem gruplarında ve fonksiyonel özelliklerini inceleyen görüntüleme teknikleri ve bilişsel işlevleri inceleyen testlerin birlikte ele alındığı çalışmalar daha önemli ve verimli sonuçlara ulaşmamızı sağlayacağı düşüncesindeyiz.

1) Psikiyatride hastalıkların tanımlanması ve sınıflandırılması elkitabı. Yeniden gözden geçirilmiş dördüncü baskı (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, 2000. Köroğlu E (Çeviren), Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2001.

2) Köroğlu E, Güleç C. Psikiyatri Temel Kitabı. İkinci baskı, Ankara: HYB Basım Yayın 2007; 304-17.

3) Burke KC, Burke JD, Reiger DA, Rae DS. Age at onset of selected mental disorders in five community populations. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 511-58.

4) Kılıç C. Türkiye Ruh sağlığı Profili: Erişkin nüfusta hastalıkların yaygınlığı, ilişkili faktörler, yeti-yitimi ve ruh sağlığı hizmeti kullanımı sonuçları. Ankara, TC Sağlık Bakanlığı 1998.

5) Köroğlu E. Panik Bozukluğu, 1. Baskı, Ankara, Hekimler Yayın Birliği 2006.

6) Abby JF, Salvatore M, Jeremy DC. Anxietey disorders in comprehensive textbook of psychiatry. 6.baskı Baltimore: Williams Wilkins 1995; 1191-204.

7) Barlow DH, Shear KM. Panic Disorder in: Frances AS, Hales RE (eds). Review of Psychiatry. Washington DC, American Psychiatric Press 1998; 10-88.

8) Turan MT, Eşel E. Panik bozukluğun elektrofizyolojisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2002; 12: 106-8.

9) Fischer H, Andersson JL, Furmark T, Fredrikson M. Brain correlates of an unexpected panic attack: a human positron emission tomographic study. Neurosci Lett 1998; 251: 137-40.

10) Coplan JD, Lydiard RB. Brain circuits in panic disorder. Biol Psychiatry 1998; 44: 1264-76.

11) Pillay SS, Gruber SA, Rogowska J, Simpson N, Yurgelun-Todd DA. fMRI of fearful facial affect recognition in panic disorder: the cingulate gyrus-amygdala connection. J Affect Dis 2006; 94: 173-81.

12) Vythilingam M, Andersen ER, Gaddard A, et al. Temporal lobe in panic disorder: A quantitative magnetic resonance imaging study. Psychiatric Res 2000; 28: 75-82.

13) Hayano F, Nakamura M, Asami T, et al. Smaller amygdala is associated with anxiety in patients with panic disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2009; 63: 266-76.

14) Yoo HK, Kim MJ, Kim SJ, et al. Putiminal gray matter volume decrease in panic disorder: an optimized voxel-based morphometry study. Eur J Neorasci 2005; 22: 2089-94.

15) Uchida RR, Del-Ben CM, Busatto GF, et al. Regional gray matter abnormalities in panic disorder: a voxel-based morphometry study. Psychiatry Res 2008; 163: 21-9.

16) Wise SP, di Pellegrino G, Boussaoud D. The premotor cortex and nonstandard sensorimotor mapping. Can J Physiol Pharmacol 1995; 74: 469-82.

17) Krishnan KR, McDonald WM, Escalona PR, et al. Magnetic resonance imaging of the caudate nuclei in depression. Preliminary observations. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 553-7.

18) Krishnan KR, McDonald WM, Doraiswamy PM, et al. Neuroanatomical substrates of depression in the elderly. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993; 243: 41-6.

19) Atmaca M, Yildirim H, Ozdemir H, Tezcan E, Poyraz AK. Volumetric MRI study of key brain regions implicated in obsessive-compulsive disorder. Prog. Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31: 46-52.

20) Mellman TA, Uhde TW. Obsessive-compulsive symptoms in panic disorder. Am J Psychiatry 1987; 144: 1573-6.

21) Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55: 5-10.

22) Goodwin R, Lipsitz JD, Chapman TF, Mannuzza S, Fyer AJ. Obsessive-compulsive disorder and separation anxiety comorbidity in early onset panic disorder. Psychol Med 2001; 31: 1307-10.

23) Çorapçıoğlu A, Aydemir O, Yıldız M. DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID-I) için yapılandırılmış klinik görüşme, klinik versiyon. Ankara: Hekimler Yayın Birliği 1999.

24) Bandelow B. Assessing the efficacy of treatment for panic disorder and agoraphobia. II. The Panic and Agoraphobia Scale. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 73-81.

25) Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6: 278-96.

26) Yuh WTC, Tali ET, Afifi AK, Sahinoglu K, Gai F, Bergman RA. MRI of Head & Neck Anatomy, Churchill Livingstone, New York 1994.

27) Jackson GD, Duncan JS. MRI Anatomy: A New Angle on the Brain, Churchill Livingstone, New York 1996.

28) Patel VH, Friedman L. MRI of the Brain: normal anatomy and normal variants, wb saunders company. Philadelphia 1997.

29) Riffkin J, Yucel M, Maruff P, et al. A manual and automated MRI study of anterior cingulate and or-bito-frontal cortices, and caudate nucleus in obsessive-compulsive disorder: comparison with healthy controls and patients with schizophrenia. Psychiatry Res 2005; 138: 99-113.

30) Karabekiroğlu A, Karabekiroğlu K, Cömert BC, Topçuoğlu V. Panik bozukluğunda beyin görüntüleme çalışmaları. Anatolian Journal of Psychiatry 2007; 8: 224-30.

31) Ontiveros A, Fontaine R, Breton G, Elie R. Correlation of severity of panic disorder and neuroana-tomical changes on magnets resonance imaging. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1989; 1: 404-40.

32) Fontaine R, Breton G, Dery R, Fontaine S, Elie R. Temporal lobe abnormalities in panic disorder: An MRI study. Biol Psychiatry 1990; 27: 304-10.

33) Lauer CJ, Krieg JC. Sleep electroencephalographic patterns and cranial computed tomography in anxiety disorders. Compr Psychiatry 1992; 33: 213-9.

34) Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder revised. Am J Psychiatry 2000; 157: 493-505.

35) Massana G, Sera-Grabulosa JM, Sladago- Pineda P, et al. Amygdalar atrophy in panic disorder pati-ents detected by volumetric magnetic resonance imaging. Neuroimage 2003; 19: 80-90.

36) Massana G, Gasto C, Junque C, et al. Reduced levels of creatinin in the right medial temporal lobe region of panic disorder patients detected with 1 H magnetic resonance spectroscopy. Neuroimage 2002; 16: 836-42.

37) van den Heuvel OA, Mataix-Cols D, Zwitser G, et al. Common limbic and frontal-striatal disturbances in patients with obsessive compulsive disorder, panic disorder and hypochondriasis. Psychol Med 2011; 41: 2399-410.

38) Lucey JV, Costa DC, Busatto G, et al. Caudatere-gional cerebral blood flow in obsessive-compulsive disorder, panic disorder and healthy controls on single photon emission computerised tomography. Psychiatry Res 1997; 74: 25-33.

39) Kopell BH, Greenberg BD. Anatomy and physiology of basal ganglia: implications for DBS in psychiatry. Neurosci Biobehav Rev 2008; 32: 408-22.

40) Rasmussen S, Greenberg B, Mindus P, Friehs G, Noren G. Neurosurgical approaches to intractable obsessive-compulsive disorder. CNS Spectr 2000; 5: 23-34.

41) Protopopescu X, Pan H, Tuescher O, et al. Increased brainstem volume in panic disorder: a voxel-based morphometric study. Neuroreport 2006; 17: 361-3.

42) Asami T, Yamasue H, Hayano F, et al. Sexually dimorphic gray matter volume reduction in patients with panic disorder. Psychiatry Res Neuroi-maging 2009; 173: 128-34.

43) Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th Edition, Baltimore: Williams and Wilkins, 1995; 203-1191.

44) Hoffart A, Thornes K, Hedley L. DSM llI–R Axis 1 and Il disorders in agoraphobic patients with and without panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1994; 89: 186-91.

45) Robinson D, Wu H, Munne RA, et al. Reduced caudate nucleus volume in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 393-8.

46) Bartha R, Stein MB, Williamson PC, et al. A short echo 1H spectroscopy and volumetric MRI study of the corpus striatum in patients with obsessive-compulsive disorder and comparison subjects. Am J Psychiatry 1998; 155: 1584-91.