Gereç ve Yöntem: Yirmibir adet dişi Wistar Albino cinsi rat rastgele, prospektif, tek kör olarak üç gruba ayrıldı. Grup 1 (n =7): Sadece batın açılıp kapatılan grup, Grup 2 (n =7): Sağ uterin horna 2 cm lineer kesi yapılıp 4/0 vicryl ile kapatılan grup, Grup 3 (n =7): Operasyondan bir gün önce 50 mg/kg dozunda C vitamini verildikten sonra sağ uterin horna 2 cm lineer kesi yapılıp 4/0 vicryl ile kapatılan grup. Tüm ratların 15 gün sonra batınları açıldı. Lisky skalasına göre adezyon skorlaması ve şiddeti değerlendirildi. Sağ uterin horn bölgesi çıkarılıp %10 formaldehitle tespit edildi. Parafin bloklardan alınan 5μm’lik kesitlere Masson’s trichrome, TUNEL ve İmmünohistokimyasal boyama yapıldı. Travmatize edilen uterin horn bölgesinde histolojik olarak vasküler endothelyal growth faktör (VEGF), anjiogenezis, Tip I kollajen ve malondialdehit (MDA) skorlaması yapıldı.

Bulgular: Adezyon alanı ve adezyon şiddeti G3’te G2’ye göre anlamlı olarak daha az idi. G2 ile G1 karşılaştırıldığında fibrozis, anjiogenezis, VEGF, Tip 1 kollajen ve MDA skorları G2’de anlamlı derecede yüksek bulundu. VEGF ve tip 1 kollajen skoru G3’te G1’e göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Fibrozis, anjiogenezis ve MDA skorları G2’de G3’e göre anlamlı olarak yüksek bulundu.

Sonuç: Günlük verilen oral C vitamini rat uterin horn modelinde intraabdominal adezyon formasyonunu önlemede etkili bulundu.

Postoperatif intraabdominal adezyonun patogenezi inflamasyon, kolajen ile ilişkili pıhtı oluşumu, anjiyogenez, fibrinoliz ve doku onarımlarını, epitelyal-mezenkimal geçiş/endotelyal mezenkimal geçiş veya mezotelyal-mezenkimal geçişi de içeren karmaşık bir süreçtir ^4-6. Adezyon formasyonunda anahtar nokta, peritonun yüzey kaplamasıdır. Peritonun yaralanması koagülasyon kaskadı aktivasyonuna ve hiperemi, sıvı eksüdasyonu, yüzen mezotelyal hücrelerin devreye girmesinden ve beyaz kan hücrelerinin ve trombositlerin periton boşluğuna salınmasından oluşan inflamatuar bir tepkiye yol açar ^4,7. Normal fibrinolitik aktivite genellikle üç ila dört gün boyunca fibröz ataşmanları önler ve ameliyattan beş ila altı gün sonra mezotel onarımı gerçekleşir ⁷. Peritoneal iskemi, fibrinolitik aktivitenin inhibisyonuna neden olur ⁸. Yapılan çalışmalar inflamasyon reaksiyonunda iskemi ve reperfüzyondan sonra oluşan reaktif oksijen türevlerinin önemli rol oynadığını göstermiştir ^9,10.

Vitamin C (VC) insan plazmasında ve hücre zarında bulunan, zarları kolayca geçebilen antioksidanlardan biridir. Suda çözünebilir düşük moleküler ağırlıklı bu antioksidan kollojen sentezi, demir absorpsiyonu ve hücrelerin redoks durumunun korunmasında gereklidir. VC insan plazmasında lipid peroksidasyonunun en güçlü inhibitörüdür ve süperoksit hidroksil radikali gibi çeşitli serbest oksijen radikallerinin (ROS) etkili temizleyicisidir ¹¹.

Bu çalışmada rat uterin horn modelinde postoperatif adezyon oluşumunu önlemek için günlük oral C vitamininin etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Ratlar rastgele, prospektif 3 gruba ayrıldı.
Grup 1 (n =7): Sadece batın açılıp kapatılan grup (sham grubu),
Grup 2 (n =7): Adezyon grubu, sağ uterin horna 2 cm lineer kesi yapılıp 4/0 vicryl ile kapatılan grup,
Grup 3 (n =7): Operasyondan bir gün önce 50 mg/kg dozunda gavaj ile oral vitamin C uygulanan ve sağ uterin horna 2 cm lineer kesi yapılıp 4/0 vicryl ile kapatılan grup ¹².

Adezyon oluşturmak için tüm ratlara sağ uterin hornda antimezenterik yüzeyde, orta hatta bistürü ile 2 cm’lik uzunlamasına insizyon yapıldı. Bu insizyon 4/0 vicryl ile kapatıldı.

Batın tabakaları 3/0 ipek ile kontünü kapatıldı. Tüm ratların 15 gün sonra vertikal insizyonla batını açıldı. Abdominal kavite gözlendi.

Linsky ve ark’nın ¹³ önerdiği şekilde, yazarlardan birisi tarafından kör olarak adezyon skorlaması yapıldı. Linsky skorlaması:

Adezyon boyutu
Adezyon yok=0 puan,
travmatize alanın %25’inde var=1 puan,
travmatize alanın %25-50’sinde var=2 puan,
travmatize alanın %50-%100’ünde var=3 puan.
Adezyon şiddeti:
Ayırma işlemine herhangi bir direnç yok=0 puan,
orta derecede güç gerekli =0,5 puan,
keskin diseksiyon gerekli=1 puan.

Histolojik İnceleme: Travmatize edilen uterin horn bölgesi adezyon oluşan kısımları da içerecek şekilde hızla çıkarılıp %10 formaldehitle tespit edildi. Rutin ışık mikroskobu takibi yapılarak dokular parafin bloklara gömüldü. Parafin bloklardan 5–6 µm kalınlığında alınan kesitlere Masson’s trikrom boyası yapıldı. Histopatolojik adezyon değerlendirilmesinde Hooker ve ark’nın ¹⁴ tanımladığı semikantitatif skorlama sistemi kullanıldı. Histopatolojik adezyon; fibrozisin varlığı ve yaygınlığına göre kategorize edildi. grade 0= fibrozis yok, grade I= hafif fibrozis, grade II= orta derecede fibrozis ve grade III= şiddetli fibrozis.

İmmünohistokimyasal inceleme: Parafin bloklardan 5–6 µm kalınlığında alınan kesitler polilizinli lamlara alındı. Deparafinize edilen dokular dereceli alkol serilerinden geçirilip antigen retrieval için sitrat tampon solüsyonunda pH:6’da mikrodalga fırında (750W) 7+5 dakika kaynatıldı. Kaynatma sonrası oda ısısında yaklaşık 20 dakika soğutmak için bekletilen dokular PBS (Phosphate Buffered Saline, P4417, Sigma-Aldrich, USA) ile 3x5 dakika yıkandıktan sonra endojen peroksidaz aktivitesini önlemek için hidrojen peroksid blok solusyonu ile 5 dakika inkübe edildi (Hydrogen Peroxide Block, TA-125-HP, Lab Vision Corporation, USA). PBS ile 3x5 dakika yıkanana dokulara zemin boyasını engellemek için 5 dakika Ultra V Block (TA–125-UB, Lab Vision Corporation, USA) solüsyonu uygulandıktan sonra 1/200 oranında dilue edilen primer antikorlar (Rabbit polyclonal VEGF (vascular endothelial growth factor), E2611, Spring Bioscience, USA), (Rabbit polyclonal Anti-Malondialdehyde antibody, (ab6463), Abcam, Cambridge, UK) and (Collagen Type I mouse monoclonal IgG, Santa Cruz Biotechnology, sc–59772, California, USA) ile 60 dakika nemli ortamda oda ısısında inkübe edildi. Dokular, primer antikor uygulanmasından sonra PBS ile 3x5 dakika yıkandıktan sonra sekonder antikor (biotinylated Goat Anti-Poliyvalent (anti-mouse / rabbit IgG), TP–125-BN, Lab Vision Corporation, USA) ile 30 dakika nemli ortamda oda ısısında inkübe edildi. Dokular, Sekonder antikor uygulanmasından sonra PBS ile 3x5 dakika yıkanıp Streptavidin Peroxidase (TS–125-HR, Lab Vision Corporation, USA) ile 30 dakika nemli ortamda oda ısısında inkübe edildikten sonra PBS içerisine alındı. Dokulara 3-amino-9-ethylcarbazole (AEC) Substrate + AEC Chromogen (AEC Substrate, TA-015 ve HAS, AEC Chromogen, TA-002-HAC, Lab Vision Corporation, USA) solusyonu damlatılıp ışık mikroskobunda görüntü sinyali alındıktan sonra eş zamanlı olarak PBS ile yıkamaya alındı. Mayer’s hematoksilen ile zıt boyaması yapılan dokular PBS ve distile sudan geçirilerek uygun kapatma solusyonu (Large Volume Vision Mount, TA-125-UG, Lab Vision Corporation, USA) ile kapatıldı. Hazırlanan preparatlar Olympus BX 50 mikroskobunda incelenerek değerlendirildi ve fotoğraflandı.

İmmünohistokimyasal boyanmanın değerlendirilmesinde Goldman ve ark’ nın ¹⁵ tanımladığı semikantitatif skorlama sistemi kullanıldı. Sitoplazmik immün boyanmanın şiddeti ve yaygınlığı 0’dan +4’e kadar sayı ile semikantitatif olarak skorlandı (0= boyanma yok; 1= şüpheli; 2= hafif; 3= orta; 4= kuvvetli pozitif).

İstatistiksel analiz: Çalışmada kullanılacak değişkenlerden standart sapması en geniş olan değişken için %80 güç ve 0.05 anlamlılık seviyesinde bir güç analizi gerçekleştirildiğinde her bir grupta en az 5 optimal olarak da 7 denek olması gerektiği hesaplanmıştır. Verilerin istatistiksel analizi için SPSS 21.0 programı kullanıldı. Önce Kruskall Wallis varyans analizi yapıldı. Veriler medyan (minimum ve maksimum) olarak ifade edildi, p <0.05 bulunan parametreler için gruplar arası ikili karşılaştırmalar da Mann Whitney U testi kullanıldı. Önemlilik enflasyonunu önlemek için Bonferroni düzeltmesi yapılarak p <0.01 anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Tüm gruplarda adezyon yüzey alanı ve adezyon şiddetinin değerleri median (minimum ve maksimum) değerler olarak gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: G2: Neredeyse tüm kesi alanını kaplayan şiddetli ve keskin diseksiyon gerektiren adezyon alanları gözleniyor.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: G3: İnsizyon alanının yaklaşık %25'inde yapışıklıklar oluşturan ve keskin diseksiyon gerektiren adezyon bölgeleri izleniyor.

Adezyon şiddeti: C vitamini adezyon şiddetini adezyon oluşturulan gruba göre anlamlı olarak azalttı. G1 ile G2 karşılaştırıldığında adezyon şiddeti G2’de anlamlı olarak daha fazla idi (p =0.002). G2 ile G3 karşılaştırıldığında G2’de de adezyon şiddeti G3’e göre anlamlı olarak daha fazla idi (p =0.004). G1 ile G3 arasında adezyon şiddeti yönünden anlamlı farklılık yok idi (p =0.710). Tüm gruplardaki adezyon şiddeti (Tablo 1), (Resim 3)’te gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: G3: Adezyon alanı yaklaşık %25-50 oranında gözleniyor. Ayrılmaya karşı hafif şiddette güç gerektiren adezyon.

Histolojik ve immünohistokimyasal sonuçlar:
Fibrozis: G1 ile karşılaştırıldığında G2’de anlamlı olarak fibroziste artış var idi (p <0.001). G1 ile G3 arasında anlamlı farklılık yok iken (p =0.259), G2’de G3’e göre fibrozis anlamlı olarak daha fazla idi (p <0.001). Tüm gruplara ait fibrozis skorları (Tablo 2), (Şekil 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Tüm gruplara ait histolojik ve immünohistokimyasal değerler median (minimum ve maksimum) değerler olarak gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Fibrozis ve anjiogenezis alanları. Siyah yıldız=fibrozis alanları, mavi ok=angiogenez. Şekil 1a: G1, Şekil 1b: G2, Şekil 1c: G3.

Anjiogenezis: G1 ile karşılaştırıldığında G2’de (p <0.001) ve G3’te (p =0.011) anjiogenezis skorunda anlamlı olarak artış var idi. G2’de ise G3’e göre anlamlı olarak anjiogenezis skorunda artış var idi (p <0.001). Tüm gruplara ait anjiogenezis ile ilgili bulgular (Tablo 2) ve (Şekil 1)’de gösterildi.

MDA: G1 ile karşılaştırıldığında G2 (p <0.001) ve G3 (p <0.001)’te MDA skoru anlamlı olarak daha yüksek idi. G3 ile karşılaştırıldığında ise G2’ de MDA skoru anlamlı olarak daha yüksek idi (p <0.001). Tüm gruplara ait MDA ile ilgili bulgular (Tablo 2) ve (Şekil 2)’de gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: MDA immünreaktif hücreler. Siyah ok=endometrial glandlar, kırmızı ok=endometrıum epiteli, mavi ok=kapillerler, kahverengi ok=endometrium stroması. Şekil 2a: G1, Şekil 2b: G2, Şekil 2c: G3.

Tip I kollajen: G1 ile karşılaştırıldığında G2’de (p <0.001) ve G3’te (p <0.001) Tip I kollajen skoru anlamlı olarak daha yüksek idi. G2 ile G3 arasında ise anlamlı fark yok idi (p =0.710) Tüm gruplara ait Tip 1 kollajen ile ilgili bulgular (Tablo 2) ve (Şekil 3)’te gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Tip 1 kollajen immünreaktif alanlar. Siyah yıldız. Şekil 3a: G1, Şekil 3b: G2, Şekil 3c: G3.

VEGF: G1 ile karşılaştırıldığında G2’de (p <0.001) ve G3’te (p =0.002), G2 ile G3 karşılaştırıldığında ise G2’ de G3’ e göre (p <0.001) anlamlı olarak VEGF skorunda artış vardı. Tüm gruplara ait VEGF ile ilgili bulgular (Tablo 2) ve (Şekil 4)’ te gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Şekil 4a: G1, Şekil 4b: G2, Şekil 4c: G3.

Peritoneal adezyon gelişimi, normal yara iyileşmesinin bir sonucudur. Peritoneal adezyonu başlatan anahtar basamak serozal yüzeylerdeki mezotelyal hücrelerdeki hasardır. Subserozal bağ dokunun açığa çıkmasıyla seroanjinöz eksuda ortaya çıkar ve bu eksuda 72 saat içinde yumuşak fibrin jel matriksi oluşturur. Bu fibrin jel matriks normalde mezotel hücrelerinde bulunan fibrinolitik aktivite ile parçalanır ve ortadan kaldırılır. Ancak fibrinolitik aktivitede azalma olduğunda veya oluşan fibrin jel formasyonu fibrinolitik aktivite ile ortadan kaldırılamayacak kadar fazla olduğunda 15 gün içinde yoğun ve damarlanması fazla adezyonlar gelişmektedir ¹⁶. Çalışmamızda yapışıklıkları değerlendirmek için relaparotomi zamanı bu nedenle cerrahi sonrası 15. gün olarak seçilmiştir.

Ellis ¹⁰ doku iskemisinin intraperitoneal adezyon formasyonunda en önemli faktörlerden biri olduğunu bildirmiştir. Serbest radikallerin reperfüzyon sonrası 15-20 sn içinde hızla oluştukları gösterildiğinden, reperfüzyon hasarını azaltmak amacıyla radikal yakalayıcı kullanılacak ise bunun reperfüzyondan 15 dakika önce verildiğinde efektif olduğu, reperfüzyondan sonra verildiğinde ise hiçbir önleyici özelliğinin olmadığı bilinmektedir ^17,18. Biz de intraperitoneal uygulama yerine oral uyguladığımız için operasyondan 1 gün önce C vitamini vererek deneyimizin efektif olmasına çalıştık. Bu uygulamanın insanlarda da kullanılabilir olması deneyimizin güçlü yanıdır.

Antioksidatif etkili olan bazı ajanların postoperatif adezyon oluşumunu azalttığı gösterilmiştir. İntraperitoneal E vitamini kullanımının ratlarda postoperatif peritoneal adezyonu anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir ^19,20. Ayrıca Yetkin ve ark ²⁰ adezyonun histolojik incelemesine bakarak neovaskülarizasyon, inflamasyon ve fibrozis skorlarını kontrol grubu ile karşılaştırıldığında VE grubunda daha düşük bulmuşlardır. VC güçlü indirgeyici aktiviteye sahip olduğundan aynı zamanda güçlü bir antioksidandır. Süperoksit ve hidroksil radikali ile kolayca reaksiyona girerek onların inaktive edilmesinde rol oynar ²¹. Atilgan ve ark’da ²² tek doz uygulanan E ve C vitaminlerinin rat uterin horn adezyon modelinde postoperatif adezyon oluşumunu azalttığını göstermişlerdir. Biz de çalışmamızda antioksidan etkileri olan C vitaminin postoperatif adezyon oluşumunu azalttığını gösterdik. Biz bu çalışmamızda günlük kullanılan C vitamininin adezyon yüzey alanını azaltmasının yanında Atilgan ve ark’nın ²² çalışmasından farklı olarak adezyon şiddetinde de azalma olduğunu gösterdik. Bu da 15 gün süresince kullanılan C vitamininin adezyon alanı ve şiddetini azaltmada tek doz kullanıma göre daha etkili olabileceğini göstermektedir.

Normal fibrinolitik aktivite genellikle üç ila dört gün boyunca fibröz ataşmanları önler ve ameliyattan beş ila altı gün sonra mezotel onarımı gerçekleşir ⁷. C vitamini suda eriyen ve depolanmayan bir vitamin olduğu için biz çalışmamızda günlük olarak C vitamini vererek özellikle ilk 6 günlük sürede oluşabilecek fibröz ataşmanları önleyerek mezotel onarımını gerçekleştirdiğini düşünebiliriz ¹¹.

C vitamininin kolajen sentezi için önemli bir kofaktör olduğu iyi bilinmektedir ve yara iyileşmesinde rolü olduğu bilinmektedir ²³. Lima ve ark’nın ²⁴ çalışması, C vitamininin antienflamatuvar ve iyileştirici bir etkiye sahip olduğunu ve cilt yara iyileşmesini iyileştirdiğini ortaya koymuştur. Petrinau ve ark. ²⁵ yaptıkları başka bir çalışmada, oral C vitamininin sıçanlarda bağırsak anastomoz direncini arttırdığını göstermişlerdir. Biz de çalışmamızda C vitamininin adezyon grubuyla anlamlı fark olmadan Tip 1 kollajen formasyonunu artırdığını gösterdik. Bu da yara iyileşmesinin bir süreci olduğunu göstermektedir. Ancak adezyon oluşturulan gruba göre fibröz doku formasyonundaki azalma ise adezyon direncindeki azalmaya katkıda bulunabilir.

Plazma MDA konsantrasyonu enzimatik olmayan oksidatif lipid peroksid parçalanması sonucu oluşmaktadır. MDA proteinlerin amino gruplarına, fosfolipidler veya nükleik asitlere bağlanarak toksik etkilerini gösterir. Oksidatif stresin arttığı durumlarda plazma MDA düzeyi de artmaktadır ¹¹. Çalışmamızda adezyon grubumuza göre C vitamini grubumuzdaki MDA değerlerindeki azalma C vitamininin iskemi-reperfüzyon hasarına karşı doku koruyucu etkisine bağlı olduğunu göstermektedir. Bu bulgumuz da ayrıca adezyon oluşum mekanizmasında ise iskemi reperfüzyon hasarının rolünü destekler niteliktedir.

Doku hipoksisi anjiogenezis için ana uyarıcıdır ²⁶. Oksidatif stresin de yeni damar oluşumunu stimüle ettiği gösterilmiştir ^27,28. ROS’un aşırı üretimi hypoxia-inducible factor (HIF)-1’in aktivasyonuna neden olabilir, bu da VEGF gibi proanjiogenik büyüme faktörlerinin transkripsiyonunu regüle eder ^29-31. VEGF ise bilinen en güçlü anjiogenik faktördür ³². Yara iyileşmesi sırasında VEGF ekspresyonu artmaktadır ³³. Adezyon gelişimi ise yara iyileşmesinin bir sonucu olduğu için adezyon gelişimi için de anjiogenezis gereklidir ³⁴. Bu nedenle araştırmacılar anjiogenezisin önlenmesiyle adezyon gelişiminin önlenebileceğini düşünmüşlerdir ^35,36. Atılgan ve ark. ³⁷ rat uterin horn adezyon deneyinde uterin horna koyulan sütürlerin iskemiyi ve buna sekonder VEGF ekspresyonunu artırarak insizyon hattında adezyon gelişimine katkıda bulunmuş olabileceğini bildirmişlerdir. Bu deneylerinde klaritromisin ve tetrasiklinin VEGF inhibisyonu yoluyla postoperatif adezyon skorlarını anlamlı olarak azalttığını göstermişlerdir. Bu da adezyon oluşumunda VEGF aktivasyonunun rolünü bir kez daha göstermektedir. Çalışmamızda C vitamini grubumuzda adezyon skorunun adezyon grubumuza göre anlamlı derecede düşük bulunması, gelişen adezyonlarda ortalama şiddet skorunun düşük olması ve keskin diseksiyon gerektiren dens yapışıklıkların daha az olması C vitamininin VEGF blokajı yaparak anjiogenezi ve buna bağlı olarak adezyon oluşumunu önemli oranda engellemiş olabileceğini göstermektedir. VEGF stabil olmayan damarlar üzerinde etki göstererek anjiojenik gelişimi artırırken olgunlaşmamış damarlarda endotel hücrelerinin apoptozunu önlemektedir ³⁸. Bu durumda anjiogenez stimüle olarak vasküler adezyonların oluşumu kolaylaşmaktadır ³⁴. Bu sonuç, C vitamininin VEGF'yi bloke ederek hasarlanan bölgede anjiogenezis için gerekli mediatörlerin salgılanmasını azaltarak veya engelleyerek şiddetli adezyon gelişimini engellemesine bağlı olabilir.

Sonuç olarak günlük oral verilen C vitamini postoperatif adezyon alanı ve şiddetini azaltmada etkilidir.

1) Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol 2011; 17: 4545-53.

2) ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and metanalysis. BMJ 2013; 3; 347: f5588.

3) Fredriksson F, Christofferson RH, Lilja HE. Adhesive small bowel obstruction after laparotomy during infancy. Br J Surg Févr 2016; 103: 284-9.

4) diZerega GS. Biochemical events in peritoneal tissue repair. Eur J Surg Suppl 1997; 577: 10-6.

5) Hellebrekers BW, Kooistra T. Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011; 98: 1503-16.

6) Holmdahl L, Ivarsson ML. The role of cytokines, coagulation, and fibrinolysis in peritoneal tissue repair. Eur J Surg 1999; 165: 1012-9.

7) diZerega GS, Campeau JD. Peritoneal repair and postsurgical adhesion formation. Hum Reprod Update 2001; 7: 547-55.

8) Holtz G, Baker E, TSAI C. Effect of thirty-two percent dextran 70 on peritoneal adhesion formation and reformation after lysis. Fertil Steril 1980; 33: 660-2.

9) Tsimoyiannis EC, Lekkas ET, Paizis JB, Boulis SA, Page P, Kotoulas OB. Prevention of peritoneal adhesions in rats with trimetazidine. Acta Chir Scand 1990; 156: 771-4.

10) Ellis H. The causes and prevention of intestinal adhesions. Br J Surg 1982; 69: 241-3.

11) Frei B, Stocker R, England L, Ames BN. Ascorbate: the most effective antioxidant in human blood plasma. Av Exp Med Biol 1990; 264: 155-63.

12) Beheshti F, Karimi S, Vafaee F, et al. The effects of vitamin C on hypothyroidism-associated learning and memory impairment in juvenile rats. Metab Brain Dis 2017; 32: 703-15.

13) Linsky CB, Diamond MP, Cunningham T, Constantine B, DeCherney AH, diZerega GS. Adhesion reduction in the rabbit uterine horn model using an absorbable barrier, TC-7. J Reprod Med 1987; 32: 17-20.

14) Hooker GD, Taylor BM, Driman DK: Prevention of adhesion formation with use of sodium hyaluronate-based bioresorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair with polypropylene mesh. A randomized, controlled study. Surgery 1999; 125: 211-6.

15) Goldman CK, Bharara S, Palmar CA, et al. Brain edema in meningiomas is associated with increased VEGF expression. Neurosurgery 1997; 40: 1269-77.

16) Barbul A. Wound Healing. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE(eds), In Schwartz's Principles of Surgery 8 th. Ed. McGraw-Hill, Philadelphia 2005; pp. 223-48.

17) Ege T. Kalp ve damar hastalıklarında iskemi reperfüzyon hasarı. Duran E (Editör). Kalp ve damar cerrahisi. I. Baskı. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004; 197-215.

18) Park JL, Lucchesi BR. Mechanisms of myocardial reperfusion injury. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1905-12.

19) De la Portilla F, Ynfante I, Bejarano D, Conde J, Fernandez A, Ortega JM. Prevention of peritoneal adhesions by intraperitoneal administration of vitamin E: an experimental study. Dis Colon Rectum 2004; 47: 2157-61.

20) Yetkin G, Uludag M, Citgez B, Karakoc S, Polat N, Kabukcuoglu F. Prevention of peritoneal adhesions by intraperitoneal administration of vitamin E and human amniotic membrane. Int J Surg 2009; 7: 561-5.

21) Granado F, Olmedilla B, Gil-Martinez E, et al. Carotenoids, retinol and tocopherols in patients with insulindependent diabetes mellitus and their immediate relatives, Clin Sci (Colch) 1998; 94: 189-95.

22) Atilgan R, Kuloglu T, Ozkan ZS, et al. Evaluation of vitamin C and vitamin E for prevention of postoperative adhesion: a rat uterine horn model study. J Obstet Gynaecol Res 2015; 41: 418-23.

23) MacKay D, Miller AL. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev 2003; 8: 359-77.

24) Lima CC, Pereira AP, Silva JR, et al. Ascorbic acid for the healing of skin wounds in rats. Braz J Biol 2009; 69: 1195-201.

25) Petroianu A, Alberti LR. Effect of oral supplementation of vitamin C on intestinal anastomotic resistance. Rev Col Bras Cir 2011; 38: 54-8.

26) Gruber M, Simon MC. Hypoxia-inducible factors, hypoxia, and tumor angiogenesis. Curr Opin Hematol 2006; 13: 169-74.

27) Kuwabara M, Kakinuma Y, Ando M, et al. Nitric oxide stimulates vascular endothelial growth factor production in cardiomyocytes involved in angiogenesis. J Physiol Sci 2006; 56: 95-101.

28) Rojas A, Figueroa H, Re L, Morales MA. Oxidative stress at the vascular wall. Mechanistic and pharmacological aspects. Arch Med Res 2006; 37: 436-48.

29) Yang ZZ, Zhang AY, Yi FX, Li PL, Zou AP. Redox regulation of HIF-1 levels and HO-1 expression in renal medullary interstitial cells. Am J Physiol Renal Physiol 2003; 284: 1207-15.

30) Nakamura M, Yamabe H, Osawa H, et al. Hypoxic conditions stimulate the production of angiogenin and vascular endothelial growth factor by human renal proximal tubular epithelial cells in culture. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1489-95.

31) Semenza GL, Agani F, Iyer N, et al. Regulation of cardiovascular development and physiology by hypoxia- inducible factor 1. Ann NY Acad Sci 1999; 874: 262-8.

32) Ferrara N, Henzel WJ. Pituitary follicular cells secrete a novel heparin-binding growth factor specific for vascular endothelial cells. Biochem Biophys Res Commun 1989; 161: 851-8.

33) Mıtchell RN. Wound healing. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL (eds), In Robbins Basic Pathology 7 th ed. Philadelphia, W.B.S.C. 2003; pp: 61-78.

34) Dvorak HF. Tumors: wounds that do not heal. Similarities between tumor stroma generation and wound healing. N Engl J Med 1986; 315: 1650-9.

35) Chiang SC, Cheng CH, Moulton KS, et al. TNP–470 inhibits intraabdominal adhesion formation. J Pediatr Surg 2000; 35: 189-96.

36) Greene AK, Alwayn I P J, Nose V, et al. Prevention of intraabdominal adhesions using the antiangiogenic COX–2 Inhibitor Celecoxib. Ann Surg 2005; 242: 140-6.

37) Atılgan R, Pala Ş, Kuloğlu T, Doğan ÖF, Can B, Atılgan M. Klaritromisin ve tetrasiklinin oral verilmesinin rat uterin horn modelinde postoperatif adezyon oluşumuna etkisi (The effect of administration of oral clarithromycin and tetracycline on postoperative adhesion formation in rat uterin horn model). Fırat Tıp Dergisi 2015; 20: 133-8.

38) Holash J, Wiegend SJ, Yancopoulos GD. New model of tumor angiogenesis: dynamic balance between vessel regression and growth mediated by angiopoietins and VEGF. Oncogene 1999; 18: 5356-62.