Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 2016-2018 yılları arasında acil servise karbonmonoksit zehirlenmesi ile başvuran hastalar dahil edildi. Bu vakaların yaş, cinsiyet, zehirlenme tarihi, acile başvuru saati, zehirlenmenin olduğu ikamet, hastanın tıbbi yakınması, pH, karboksihemoglobin (COHb), laktat, troponin I düzeyleri, lökosit sayısı ve klinik sonlanımları gibi özellikleri incelenerek yatışı etkileyen faktörler araştırıldı.

Bulgular: Çalışma süresince 421 hastanın acil servise başvurduğu, bu hastaların çoğunluğunun erişkin (%64.8) ve kadın hasta (%55.3) olduğu tespit edildi. Hastaneye yatan vakalarda taburcu olanlara göre pH düşük, laktat, troponin I ve lökosit sayısı yüksekti (p <0.001). Hastalar en sık nefes darlığı (%45.8) ve başağrısı (%33.8) şikayetleriyle acil servise başvurdu. Bilinç değişikliği olan hastaların tamamı hastaneye yatırıldı (p <0.001).

Sonuç: Karbonmonoksit zehirlenmesinde hastaneye yatışı etkileyen etmenler; hastada bilinç değişikliği olması, pH, laktat, troponin I düzeyi ve lökosit sayısıdır.

Karbonmonoksit genellikle tam olarak yanmamış olan karbon bileşiklerinden ortaya çıkar. Başlıca kaynaklar ise içten yanmalı motorlar, yangınlar, gazlı ocaklar ve sobalardır. Ortaya çıkan bu gaz kanda bulunan hemoglobine yüksek bir afinite ile bağlanır ve karboksihemoglobin (COHb) bileşiğini oluşturur. Bu durum oksijenin hemoglobine bağlanmasını engelleyerek, kanın oksijen taşıma fonksiyonunu da negatif yönde etkiler ve doku hipoksisine sebep olur. Hastalarda ölçülen COHb düzeyi sigara içmeyenlerde 2 ve üzeri, sigara içenlerde ise 10 ve üzeri değerlerde zehirlenme semptomları oluşturur ^2,3.

Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde havalandırmanın yetersiz ve yanlış olduğu sobalar karbonmonoksit zehirlenmesinin en sık sebebidir ⁴. Bu çalışmada acil servisimize karbonmonoksit zehirlenmesi ile başvuran vakaların demografik özelliklerini, klinik durumlarını ve sonlanımlarını inceledik.

İstatiksel analiz
Kontinyus verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov testi ile belirlendi. Sayısal veriler ortalama ± standart sapma ve medyan (minimum-maximum) kullanılarak belirtildi. Kantitatif verilerin karşılaştırılmasında, normal dağılıma uyanlar için Student t testi, normal dağılıma uymayanlar için ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kalitatif verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare ve Fischer Exact test kullanıldı. İlişkisi incelenen değişkenler için Spearman korelasyon analizi yapıldı. Çalışmada SPSS programı versiyon 17 kullanıldı ve p <0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Karbonmonoksit zehirlenmesi vakalarının demografik özellikleri.

Hastaların 390’ı (%92.6) acildeki müdahaleden sonra taburcu edildi, 31’i (%7.4) ise hastaneye yatırıldı. Vakalarımız arasında ölen yoktu. Hastaneye yatırılan vakalarda medyan yaş 54 (1-86), taburcu edilenlerde ise 24 (1-86) olup iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p =0.129). Yatışı yapılan hastaların medyan pH değeri 7.34 (7.07-7.43), taburcu edilenlerin ise 7.37 (7.21-7.50) olup yatışı yapılan hastaların medyan pH değeri anlamlı düzeyde düşüktür (p =0.003). İki grup arasında medyan COHb düzeyi açısından anlamlı fark görülmedi (p =0.108). Yatışı yapılan vakalarda medyan troponin I düzeyi 0.016 (0.01-1.40) μg/mL (normal aralık, 0.010-0.023 μg/mL), taburcu olanlarda ise 0.01 (0.01-0.21) μg/mL olup, yatışı yapılan hastalarda anlamlı düzeyde daha yüksek idi (p <0.001). Laktat düzeyi de yatışı yapılanlarda taburcu olanlara göre anlamlı düzeyde yüksek idi (p <0.001). Yatışı yapılan hastalardaki medyan lökosit sayısı 14.6 (5.40-31.13)×103/L, taburcu olanlarda ise 9.15 (1-21.5)×103/L olarak tespit edildi (p <0.001). Hastaların 193’ü (%45.8) nefes darlığı, 142’si (%33.8) başağrısı, 55’i (%13.1) bulantı, 16’sı (%3.8) başdönmesi, 9’u (2.1) kusma ve 6’sı (%1.4) bilinç değişikliği nedeniyle acil servise başvurmuştur. Bilinç değişikliği olanların tamamı hastaneye yatırıldı (p <0.001) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Hastaneye yatışı gerektiren faktörlerin analizi.

Hastaneye yatan vakalarımızın ortalama yatış süresi 3.87 ± 5.01 gündür. Yaş, pH, COHb, laktat, troponin I düzeyi ve lökosit miktarının yatış süresiyle korelasyonu incelendiğinde anlamlı düzeyde ilişki tespit edilmedi (p >0.05) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Yatış süresi ve bazı faktörlerin korelasyonu.

Yatışı yapılan vakalarımızın 2 tanesine koroner anjiyografi yapıldı ve ikisinde de koroner damar tıkanıklığı tespit edilerek müdahalesi yapıldı. Acil servisteki muayenesinde bilinç değişikliği olan ve COHb düzeyi %45.1 ölçülen bir vakamız hiperbarik oksijen tedavisi için il dışına sevk edildi. Geriye kalan 29 vaka ise hastanemiz yoğun bakım veya servislerinde normobarik oksijenle tedavi edildi.

Karbonmonoksit zehirlenmesi en fazla ölüme sebep olan zehirlenmelerden olup, başka klinik durumları taklit ettiği için tanı konulması zor bir durumdur. Basit bir grip, yada çocuk hastalarda ishal ile kendini gösterebilir ¹. Bu konuda yapılan çalışmalarda acil servise en sık başvuru nedenlerinin başağrısı, bulantı, başdönmesi ve bilinç değişikliği olduğu belirtilmiştir ^5,6. Bazı hastalarda ise yoğun bakım takibi gerektirecek kadar ciddi klinik durumlarla ortaya çıkabilir. Karbonmonoksit zehirlenmesi bilinç değişikliğine sebep olabilecek beyin ödemi veya ölüme sebep olabilecek düzeyde miyokardiyal hasar yapabilir. Bilinç değişikliği görülmesi, pH değerinin 7.20’nin altında olması, COHb düzeyinin yüksek olması, entübasyon gerekliliği ve yangın nedeniyle gerçekleşmiş olan zehirlenmelerde ölüm oranı yüksektir ³. Başka bir çalışmada da acil servise bilinci kapalı olarak getirilen (GKS <3) ve ilk bakıda 3’ten fazla organ disfonksiyonu olan hastaların ölüm oranının yüksek olduğu görülmüştür ⁷. Bizim çalışmamızda ise literatürle uyumlu olarak en sık başvuru nedeninin başağrısı olduğu ve en fazla da bilinç değişikliği olan vakaların hastaneye yatırıldığı görüldü. Karbonmonoksit zehirlenmesinde tanı COHb düzeyine bakılarak konulur. Fakat bu değerin yarılanma ömrü 2-3 saat olup, acil başvuru sırasında düşük tespit edilebilir. Bu nedenle acil servise başvuru esnasında hastanın öykü ve fizik muayenesi karbonmonoksit zehirlenmesini düşündürüyorsa COHb düzeyi önemli değildir. Hatta karbonmonoksit zehirlenmesinde laboratuar bulgularının yardımcı olamayacağını belirten çalışmalar da vardır ⁸. Fakat, pH düzeyi düşük ve laktat düzeyi yüksek vakalarda zehirlenmenin ciddi düzeyde olduğunun düşünülmesi gerektiğini belirten çalışmalarda vardır ⁶. Bizim çalışmamızda COHb düzeyinin hasta yatış oranına etkisi olmadığı görüldü. Fakat düşük pH, yüksek laktat, yüksek troponin I ve lökositoz varlığının hastaların hastaneye yatış oranını arttırdığı görüldü.

Karbonmonoksit zehirlenmesinin tedavisi maruziyetin ortadan kaldırılması yani zehirlenme alanından uzaklaşmak ve %100 oksijen ile olur. Oksijen karbonmonoksitin dokulardan uzaklaşmasını, hiperbarik oksijen ise karbonmonoksitin dokulardan daha hızlı uzaklaşmasını sağlar ⁹. Kimlere hiperbarik oksijen tedavisi verilmesi ile ilgili COHb düzeyi gibi laboratuar bulguları tek başına yeterli bir gösterge değildir ⁶. Fakat hastada bilinç değişikliği, nörolojik defisit, iskemik kalp hastalığı ve ciddi metabolik asidoz varlığında hiperbarik oksijen tedavisi verilebileceği bildirilmiştir ¹⁰. Bizim çalışmamızda bilinç değişikliği olan bir hastamız hiperbarik oksijen tedavisi için il dışına sevk edilmiştir. Onun dışındaki bütün hastalarımız normobarik oksijen ile tedavi edilmiştir.

Karbonmonoksit zehirlenmesi sebepleri zamana ve ülkeye göre değişiklik gösterir. Amerikada en sık sebep intihar ve sonrasında kazayla gerçekleşen zehirlenmelerdir. Fakat bizim ülkemizde en sık sebep kış mevsiminde kurulan sobalardan kaynaklı kazayla gerçekleşen zehirlenmelerdir ⁶. Doğan ve ark. ⁴ çalışmasında karbonmonoksit zehirlenmesi vakaların %57.1’inin kış mevsiminde (Aralık, Ocak, Şubat aylarında) görüldüğünü bildirmiştir. Aynı çalışmada hastaların en fazla 16.00-24.00 (%38.8) saatlerinde acile başvurduğu ve vakaların %29.3’ünün çocuk olduğu belirtilmiştir. Can G ve arkadaşlarının ¹¹ Türkiyedeki 10 yıllık karbonmonoksit zehirlenmesine bağlı ölümleri inceleyen çalışmasında ise zehirlenmelerin %61.6’sının kış aylarında görüldüğü ve %78.6’sının soba kaynaklı zehirlenmeler olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak zehirlenmelerin çoğunun kış aylarında görüldüğü ve erişkin hastaların çocuklardan daha fazla olduğu tespit edildi. Zehirlenmelerin tamamı soba kaynaklı olup, bakılan hastalarda ölüm vakasına rastlanılmadı. Acil servise en fazla başvurunun 08.00-16.00 saat aralığında ve şehir merkezinden olduğu görüldü. Şehir ve kırsal alandan başvuruların toplam nüfus içindeki oranlarına bakıldığında ise, kırsal kesimden kente göre yaklaşık 4.2 kat daha yüksek oranda başvuru olduğu görüldü ¹². Bu durum şehir merkezinde kırsal kesime göre daha az soba kullanılması ile açıklanabilir.

Soba zehirlenmesi ülkemizde halen sıklıkla görülen bir zehirlenme olup en sık sebep havalandırmanın düzgün olmadığı sobalardır. Yetkililerin bu konuda halkı uyarması ve gerekli önlemlerin alınmasını sağlaması önem arzeder. Bununla birlikte karbonmonoksit zehirlenmesi sonrası acil servise başvuran hastalarda bilinç değişikliği olması, lökositoz, troponin yüksekliği, pH düşüklüğü ve laktat yüksekliği görülmesi durumlarında hastanede yatırılarak tedavi edilmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.

1) Kumarihamy P, Kularatne SAM, Pathirage M, Gunaratne WMSN, Waduge R. A case of delayed neurological manifestation following carbon monoxide poisoning in Sri Lanka: epidemiology of exposure and literatüre review. BMC Pharmacol Toxicol 2019; 20: 17.

2) Christensen GM Creswell PD, Meiman JG. Carbon monoxide exposure and poisoning cases in Wisconsin, 2006-2016. WMJ 2019; 118: 21-6.

3) Rose JJ, Wang L, Xu Q et al. Carbon monoxide poisoning: pathogenesis, management, and future directions of therapy. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 596-606.

4) Doğan NO, Aksel G, Guler S, Bildik F, Derinoz O, Demircan A. Carbon monoxide poisoning: from the perspective of ten years and 2417 cases. JAEM 2012; 11: 157-60.

5) Klein JG, Alter SM, Paley RJ et al. Carbon monoxide poisoning at a Florida Hospital following Hurricane Irma. Am J Emerg Med 2019; 37: 1800-1 https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.03.009.

6) Altintop I, Akcin ME, Tatli M, Ilbasmis MS. Factors that influence the decision for hyperbaric oxygen therapy (HBOT) in cases of carbonmonoxide poisoning: a retrospective study. Ann Burns Fire Disasters 2018; 31: 168-73.

7) Liao WC, Cheng WC, Wu BR et al. Outcome and prognostic factors of patients treated in the intensive care unit for carbon monoxide poisoning. J Formos Med Assoc 2019; 118: 821-7.

8) Akça H, Tuygun N, Polat E, Karacan CD. Acute carbon monoxide poisoning: experience of eight years. Eurasian J Emerg Med 2015; 14: 189-91.

9) PE Wu, Juurlink DN. Carbon monoxide poisoning. CMAJ 2014; 186: 611. 10.1503/cmaj.130972.

10) Nakajima M, Aso S, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Hyperbaric oxygen therapy and mortality from carbon monoxide poisoning: A nationwide observational study. Am J Emerg Med 2019 pii: S0735-6757(19)30087-7. doi: 10.1016/j.ajem.2019.02.009.

11) Can G, Sayılı U, Sayman ÖA ve ark. Mapping of carbonmonoxide related death risk in Turkey: a ten-year analysis based on news agency records. BMC Public Health 2019; 19: 9.

12) https://www.nufusu.com/ilce/merkez_adiyaman-nufusu.