Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Ağız içinde ülser ve mukozit.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Vücutta yaygın makülopapüler döküntü.

Solunum sesleri sağda azalmış olup kalp sesleri derinden duyulabiliyordu. Hastanın özgeçmişinde primer veya sekonder immün yetmezlik olmadığı, bir ay önce koroner bypass ameliyatı olduğu ve perioperatif dönemde çocuklarından 5 ünite eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapıldığı öğrenildi. Metoprolol, ASA, valsartan etken maddeli ilaçları kullanıyordu. Periferik yayması lökopeni ve trombositopeni ile uyumlu olup atipik hücre görülmedi. Hemoglobin değeri 9.2 gr/dl, lökosit sayısı 0.23x10⁹/L, nötrofil sayısı 0.01x10⁹/L, trombosit sayısı 95x10⁹/L, CRP 127 mg/L, INR 1.59, PT:19 sn, APTT:36 sn, fibrinojen:428 mg/dl, D-Dimer:2.97 μg/ml, kreatinin:1.4 mg/dl, AST:218 U/L, ALT:324 U/L, GGT:1138 U/L, ALP:1400 U/L, LDH:333 U/L, direkt bilirubin 4.83 mg/dl, indirekt bilirubin 2.3 mg/dl saptandı. Direkt ve indirekt coombs testleri negatif idi. Vücut ısısı 38.9℃ olan hastaya geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlandı. Kemik iliği biyopsisi ve cilt biyopsisi yapıldı. Kemik iliği aspirasyon yayması ileri derecede hiposellüler idi. Cilt biyopsi sonucu grade 2 akut GVHH ile uyumlu olarak değerlendirildi. Hasta Ta-GVHD kabul edildi. Tedavi olarak metilprednizolon, siklosporin, İVİG ve plazmaferez uygulandı. Tedavilere yanıt vermeyen hasta sepsis sebebiyle kaybedildi.

Hastalar, eritematöz makülopapüler döküntü, kemik iliği yetmezliği bulguları (ateş, kanama, anemi semptomları), sarılık ve ishal gibi klinik bulgular ile başvururlar. Laboratuvar bulguları genellikle hiposelüler kemik iliğinin eşlik ettiği pansitopeni, anormal karaciğer fonksiyon testleri ve ishalin sebep olduğu elektrolit bozukluklarını içerir ⁴. Ta-GVHD tanısı, semptomların hafif olması veya altta yatan hastalığa bağlanması sebebiyle genellikle gecikir. Tanı için cilt biyopsisi önerilir. Cilt biyopsisinde klasik olarak bazal tabakada vakuolizasyon ve histiositik infiltrasyon izlenir. Kemik iliği biyopsisi ile aplazi gösterilebilir ⁶. Kesin tanı, ancak dolaşımdaki lenfositlerin konak doku hücrelerinden farklı bir HLA fenotipine sahip olduğu gösterilerek konur. Bizim hastamız da pansitopeni, sarılık cilt döküntüleri ile başvurdu. Tanı, cilt ve kemik iliği biyopsisi ile konuldu.

Ta-GVHD tedavisinde, kortikosteroidler, azatiopürin, antitimosit globülin, metotreksat ve siklosporin sık kullanılan ajanlardır. Fakat bu tedavilere genellikle yanıt alınamaz. Mortalite %90-100 olduğu tahmin edilmektedir ⁷. Bu yüzden, profilaktik yaklaşımlar önem kazanmıştır. Risk taşıyan durumlarda kan komponentlerinin ışınlanması ile Ta-GVHD önlenebilir ⁸. Bizim hastamıza çocuklarından transfüzyon yapıldığı ve kan ürünlerinin ışınlanmadan verildiği öğrenildi. Uyguladığımız tedavilerin hiçbirisine yanıt alınamadı.

Sonuç olarak pansitopeni etiyolojisinde transfüzyon öyküsü sorgulanmalıdır. Nadiren de olsa Ta-GVHD’e bağlı pansitopeni gelişebilmektedir. Ta-GVHD’nin kesin tedavisi olmamakla beraber kan ürünlerinin ışınlanarak kullanılması ile korunmak mümkündür.

1) Bordin JO, Heddle NM, Blajchman MA. Biologic effects of leukocytes present in transfused cellular blood products. Blood 1994; 84: 1703-21.

2) Dwyre DM, Holland PV. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Vox Sang 2008; 95: 85-93.

3) Ferrara JL, Deeg HJ. Graft-versus-host disease. N Engl J Med 1991; 324: 667-74.

4) Schroeder ML. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Br J Haematol 2002; 117: 275-87.

5) Shivdasani RA, Haluska FG, Dock NL, Dover JS, Kineke EJ, Anderson KC. Brief report: graft-versus-host disease associated with transfusion of blood from unrelated HLA-homozygous donors. N Engl J Med 1993; 328: 766-70.

6) De Dobbeleer GD, Ledoux-Corbusier MH, Achten GA. Graft versus host reaction. An ultrastructural study. Arch Dermatol 1975; 111: 1597-902.

7) Ohto H, Anderson KC. Survey of transfusion-associated graft-versus-host disease in immunocompetent recipients. Transfus Med Rev 1996; 10: 31-43.

8) Corash L, Lin L. Novel processes for inactivation of leukocytes to prevent transfusion-associated graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant 2004; 33: 1-7.