[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2020, Cilt 25, Sayı 3, Sayfa(lar) 124-129
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
İntraoperatif Esmolol ve Remifentanil İnfüzyonu Uygulanan Hastalarda Anestezik ve Analjezik Tüketiminin Karşılaştırılması
Döndü GENÇ MORALAR, Mert SUDABATMAZ, Güneş Özlem YILDIZ, Fidan AYGÜN, Bedih BALKAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Esmolol, Analjezik Etki, Postoperatif Analjezi, Remifentanil, Esmolol, Analgesic Effect, Postoperative Analgesia, Remifentanil
Özet
Amaç: İntraoperatif dönemde esmolol kullanımının intraoperatif anestezik ve analjezik kullanımını azalttığı, postoperatif dönemde daha az analjezik ilaç gereksinimine neden olduğu çalışmalarla gösterilmekte, kullanımı önerilmektedir.

Gereç ve Yöntem: Baş ve boyun cerrahisi geçiren, kontrollü hipotansiyon uygulanan 65 hasta intraoperatif dönemde esmolol ve remifentanil kullanı-lan hastalar olmak üzere iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Her iki grupta intraoperatif dönemde kullanılan anestezik miktarı, nöromüsküler bloker gereksinimi karşılaştırıldı. Postoperatif 30. dk, 3. saat ve 6. saatteki analjezik ve antiemetik kullanımı değerlendirildi.

Bulgular: Esmolol kullanılan hastalarda (n =30) postoperatif 3. ve 6. saatte analjezik gereksinimi istatiksel olarak anlamlı düşük bulundu. Ancak esmolol kullanılan grupta intraoperatif sevofluran ve nöromüsküler bloker kullanımı istatiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Postoperatif antiemetik kullanımı karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı.

Sonuç: Esmolol kullanılan hastalarda postoperatif analjezik gereksinimi daha az olmuştur, ancak intraoperatif anestezik ve nöromüsküler gereksinimi daha fazla bulunmuştur.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    İntraoperatif kontrollü hipotansiyon uygulamasında esmolol ve remifentanil sıklıkla kullanılmaktadır.

    Remifentanil kısa etkili opioid olup, intraoperatif dönemde anestezik, analjezik ajan olarak kullanılmakta, hipotansiyon gelişmesine sebep olmaktadır. Esmolol kısa etkili beta bloker olup peroperatif hipotansiyon istenilen durumlarda kullanımı önerilmektedir.

    Son çalışmalarda esmololün antinosiseptif etkisi üzerinde durulmakta, analjezik ve anestezik kullanımını azalttığı iddia edilmektedir 1-10.

    Ayrıca kısa etkili opioid olan remifentanil kullanımı sonrasında postoperatif hiperaljezi meydana geldiği ileri sürülmekte, analjezik kullanımını artırdığı belir- tilmekte, opioidsiz anestezi üzerinde durulmaktadır.

    Aynı zamanda opioidlere bağlı olarak gelişen postope-ratif bulantı kusmanın önüne geçilmeye çalışılmaktadır 6,11-15. Çalışmamızda intraoperatif esmolol ve remifentanil kullanılan hastalar değerlendirilmiş, intraoperatif dönemde kullanılan anestezik ve nöromüsküler bloker gereksinimi ile postoperatif analjezik ve antie-metik kullanımı karşılaştırılmıştır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Bu çalışma hastanemiz Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 25.06.2018 tarihli, 2018-12-06 karar numaralı etik kurul onayı alınarak gerçekleştirildi.

    01.02.2018- 10.06.2018 tarihleri arasında baş ve boyun cerrahisi geçiren, remifentanil veya esmolol ile kontrollü hipotansiyon uygulanan, 16-65 yaş aralığında, ASA I-II risk grubunda olan, 65 hasta çalışmaya alındı, hasta dosyaları retrospektif olarak incelendi.

    Ağır sinüs bradikardisi, kalp bloğu, hasta sinüs sendromu, dekompanse kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, feokromasitoma hikayesi bulunan, kullanılan ilaçlara bağlı olarak gelişen alerji hikayesi olan, kalsiyum kanal blokerleri kullanan, morbid obez olan hastalar çalışmaya alınmadı.

    Tüm hastalara elektrokardiyografi, noninvaziv kan basıncı, kalp atım hızı, periferik oksijen satürasyonu ile standart monitörizasyon sağlandı. Yirmi gauge periferik intravenöz kanül yerleştirilerek, 2ml/kg Ringer laktat solüsyonu ile infüzyon başlandı. Çalışmaya katılan tüm hastalara midazolam 0,05 mg/kg ile sedasyon uygulananmış, 2 mg/kg propofol, 1 microg/kg fentanil, 0.6 mg/kg rokuronyum ile indüksiyon yapılmıştır. Orotrakeal entübe edilen hastalara tidal volüm 6-8 ml/kg, PEEP: 5 cmH2O, ETCO2:30-40 mmHg olacak şekilde volüm kontrollü modda mekanik ventilasyon desteği sağlanmıştır. Hastalara idame döneminde 0,7-1,3 minimum alveolar konsantrasyon (MAK) olacak şekilde sevofluran, %50 O2+%50 hava kullanılmış, her 30 dakikada bir intravenöz (iv) 50 mikrogram (mcg) fentanil yapılmıştır.

    Hastalara kontrollü hipotansiyon amacıyla remifentanil veya esmolol uygulandı, ortalama arteryel basıncın 50-60 mmHg aralığında olacak şekilde her iki ilaç otonomik yanıta göre titre edildi. Hastalar remifentanil kullanılan grup (Grup R, n =35) ve esmolol kullanılan grup (Grup E, n =30) olmak üzere iki gruba ayrıldı.

    Grup R: Remifentanil 1 mcg /kg bolus (30 saniyede) + remifentanil infüzyonu 0,05-0,9 mcg/kg/dk uygulanan hastalar Grup E: Esmolol 0,5 mg/kg bolus (30 saniyede)+ esmolol infüzyonu 50-150 mcg /kg/dk uygulanan hastalar Her iki gruba postoperatif analjezi amacıyla operasyon bitmeden 30 dk önce 10 mg/kg parasetamol uygulandı. Operasyonun bitiminde remifentanil / esmolol infüzyonu ile sevofluran kesildi. Nöromüsküler blokajın anta-gonizasyonu amacıyla neostigmin kullanıldı.

    Derlenme ünitesine alının hastalarda VAS>3 ise intravenöz (iv) 1 mg/kg tramadol yapıldı. Postoperatif bulantı kusması olan hastalara 4 mg iv ondansetron uygulandı, 15 dk sonra bulantı kusmanın devam etmesi halinde ise 4 mg iv ondansetron ek doz yapıldı. Derlenme odasında 30 dk takip edilen hastalar modifiye Alderete Skorlama sistemi >9 ise servise gönderildi. Postoperatif dönemde takiplerinde VAS>3 olması halinde 10 mg/kg iv parasetamol uygulanması planlandı.

    Çalışmamızın primer amacı intraoperatif esmolol ve remifentanil kullanılmış olan hastalarda, postoperatif analjezik tüketimini değerlendirmektir. Bu amaçla postoperatif 30 dk, 3. saat, 6. saatteki analjezik kullanımı karşılaştırıldı. Sekonder amaçlarımız ise intraoperatif dönemde kullanılan anestezik miktarı, nöromüsküler bloker gereksinimini ve postoperatif antiemetik kullanımını değerlendirmektir.

    İstatistiksel yöntem: Örneklem büyüklüğü % 5 hata payı, % 80 güç ile standart etki büyüklüğü 0,76 olarak belirlendi, her bir gruba 27 vaka olması yeterli bulundu. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov test ile ölçüldü. Nicel bağımsız verilerin analizinde bağımsız örneklem t test, Mann-Whitney U test kullanıldı. Bağımlı nicel verilerin analizinde eşleştirilmiş örneklem t test kullanıldı. Nitel bağımsız verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare test koşulları sağlanmadığında Fischer test kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Çalışmada 65 hasta dosyası incelendi. Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 39,5±13,8 (16,0-72,0) olup vücut ağırlığı 74,2±12,8 kg (48,0-105,0) idi (Tablo 1). Anestezi uygulama süresi, operasyon süresi ve derlenme süresi her iki grupta benzer bulundu (Tablo 2). Peroperatif sevofluran kullanımı karşılaştırıldığında Grup E’de kullanılan MAK değerleri daha yüksek bulundu (p =0,011) (Tablo 3). Grup E’de daha fazla nöromüsküler bloker ihtiyacı oldu (p =0,012) (Tablo 3). Grup R’de postoperatif 3 ve 6. saatte analjezik ihtiyacı anlamlı yüksek bulundu (p =0,03) (p =0,001) (Tablo 4). Postoperatif antiemetik kullanımı karşılaştırıldığında postoperatif 30. dakika, 3 ve 6. saatte gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (0,816; 0,895; 1,000) (Tablo 5).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Demografik veriler.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Gruplara göre operasyon, anestezi ve derlenme süreleri.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Gruplara göre intraoperatif anestezik ve nöromuskuler kullanımı.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: Postoperatif analjezik ihtiyacı.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 5: Postoperatif antiemetik ihtiyacı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Perioperatif opioid kullanımı solunum depresyonu, bulantı, kusma, idrar retansiyonu, pruritus ve opioid kaynaklı hiperaljeziye yol açabilmektedir. Perioperatif esmolol kullanımının anestezi gereksinimini, opioid kullanımını, postoperatif bulantı ve kusma insidansını azalttığı, daha erken taburcu olunmasına olanak sağladığı ve hasta memnuniyetini artırdığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir 11.

    Esmololün direkt analjezik özelliği olduğunu savunan yayınlar bulunmaktadır 16. Esmololün intraoperatif opioidlerin kullanımına etkin bir alternatif olduğu aynı zamanda postoperatif opioid kullanımıile bulantı kusma, hastanede kalış süresini azalttığı gösterilmiştir 8. Jinekolojik laparaskopik cerrahide yapılan bir çalışmada esmolol kullanımı ile remifentanil kadar etkin analjezi sağlanmış, aynı zamanda esmolol kullanılan grupta postoperatif dönemde daha az bulantı kusma görülmüştür 12.

    Bazı çalışmalarda ise esmololün direkt analjezik ve anestezik etkisi gösterilememiş adjuvan olarak kullanılması gerekliliğinin üzerinde durulmuştur 17. İnsan ve hayvanlar üzerinde yapılan birçok klinik ve deneysel çalışma esmololün anestezik ve analjezik etkinliği artırdığını göstermektedir 3,6,8,10,12,13,16,18-23. Laparoskopik kolesistektomi yapılan hastalar üzerinde uygulanan bir çalışmada anestezi idamesi sırasında adjuvan olarak esmolol kullanılması ile anestezik, analjezik gereksinim ve postoperatif ağrının azaldığı bildirilmiştir 24.

    Esmololün postoperatif analjezik kullanımını da azalttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir 2-8. Ondokuz çalışma ve 936 hastayı içeren sistematik bir derlemede intraoperatif esmolol kullanımının intraoperatif analjezik ve anestezik gereksinimini azalttığı, postoperatif dönemde daha az ağrı şiddeti, opioid gereksinimi, postoperatif bulantı kusmaya neden olduğu gösterilmiştir 9.

    Bir metaanalizde 433 hasta üzerinde yapılan yedi çalışma değerlendirilmiş, intraoperatif esmolol kullanımının intraoperatif opioid tüketimini azaltığı bildirilmiştir 1. Aynı metaanalizde, 659 hasta üzerinde yapılan 12 çalışma değerlendirilmiş, intraoperatif esmolol kullanımının postoperatif opioid tüketimininin azalttığı bulunmuş, intraoperatif esmolol kullanımının hem intraoperatif hem de postoperatif opioid tüketimini azalttığı vurgulanmıştır 1.

    Bizim çalışmamızda da esmolol kullanılan hastalarda postoperatif dönemde analjezik ihtiyacının daha az olduğu görülmüştür.

    Bir başka çalışmada intraoperatif esmolol kullanımı ile intraoperatif inhalasyon anesteziği ve analjezik kullanımının ve postoperatif ilk 3 gün opioid tüketiminin azaldığı bildirilmiştir 10. Farklı çalışmalarda opioid yerine esmolol kullanımının inhalasyon anesteziği tüketimini artırdığı görülmüştür 8,12.

    Opioid ve esmolol kullanımının karşılaştırıldığı 439 katılımcının katıldığı, 8 çalışmanın değerlendirildiği metaanalizde esmolol kullanılan grupta peroperatif inhalasyon anestezikleri kullanımı artmış, postoperatif bulantı kusma azalmış, erken postoperatif ağrı skorları, opioid gereksinimi ve kümülatif opioid tüketiminde esmolol ve opioid grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır 25.

    Esmolol ve remifentanilin karşılaştırıldığı bir başka çalışmada esmolol grubunda nöromuskuler bloker ihtiyacı daha fazla görülmüştür 12.

    Bizim çalışmamızda da esmolol kullanılan grupta daha fazla inhalasyon anesteziği ve nöromüsküler bloker ilaç gereksinimi olmuştur.

    Avram ve ark. 26 β-adrenerjik reseptör antagonistlerinin, hepatik kan akımını azaltarak, opioidlerin metabolizmasını yavaşlattığını böylece anestezik etkilerini uzattığını ve bu durumun postoperatif analjezik kullanım ihtiyacını azalttığını belirtmiştir. Perioperatif esmolol infüzyonunun postoperatif ağrıyı nasıl azalttığına dair bir başka mekanizma, β-adrenerjik reseptör anta-gonistlerinin, opioidlerin gerekli perioperatif dozunu azaltması böylece opioid toleransını azaltması ile açıklanabilmektedir 4,12. Opioidler ve özellikle kısa etkili opioid olan remifentanil veya alfentanil, hızlı eliminasyon oranlarına sahiptirler ve erken tolerans gösterirler. Yüksek perioperatif opioid dozu veya sürekli intravenöz opioid infüzyonu opioid toleransını artırabilir ve ciddi postoperatif ağrıya neden olabilir 14,15.

    Perioperatif bulantı kusmanın değerlendirildiği bazı çalışmalarda beta blokerlerin perioperatif kullanımının perioperatif opioid kullanımını ve buna bağlı olarak postoperatif bulantı kusmayı azaltığı bildirilmiştir 6,12. Farklı bir çalışmada peroperatif esmolol infüzyonu sonrası ilk 24 saat postoperatif ağrı ve postoperatif bulantı kusmanın azaldığı bulunmuştur 13.

    Bizim çalışmamızda postoperatif antiemetik kullanımı her iki grupta benzer bulunmuştur.

    Sonuç olarak çalışmamızda esmolol kullanılan hastalarda postoperatif analjezik ihtiyacı daha az olduğu görülmüştür. Ancak intraoperatif anestezik ve nöromüsküler gereksinimi artmıştır.

    Çalışmanın sınırlamaları:

    Çalışma retrospektif olup, bu konuda yapılacak prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Gelineau AM, King MR, Ladha KS, Burns SM, Houle T, Anderson TA. Intraoperative esmolol as an adjunct for perioperative opioid and postoperative pain reduction: a systematic review, metaanalysis, and metaregression. Anesth Analgh 2018; 126: 1035-1049.

    2) Haghighi M, Sedighinejad A, Mirbolook A et al. Effect of ıntravenous ıntraoperative esmolol on pain management following lower limb orthopedic surgery. Korean J Pain 2015; 28: 198-202.

    3) Bhawna, Bajwa SJ, Lalitha K, Dhar P, Kumar V. Influence of esmolol on requirement of inhalational agent using entropy and assessment of its effect on immediate postoperative pain score. Indian J Anaesth 2012; 56: 535-41.

    4) Johansen JW, Flaishon R, Sebel PS. Esmolol reduces anesthetic requirement for skin incision during propofol/nitorous oxide/ morphine anesthesia. Anesthesiology 1997; 86: 364-71.

    5) Yu SK, Tait G, Karkouti K, Wijeysundera D, McCluskey S, Beattie WS. The safety of perioperative esmolol: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2011; 112: 267-81.

    6) Ozturk T, Kaya H, Aran G, Aksun M, Savaci S. Postoperative beneficial effects of esmolol in treated hypertensive patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2008; 100: 211-4.

    7) Celebi N, Cizmeci EA, Canbay O. Intraoperative esmolol infusion reduces postoperative analgesic consumption and anaesthetic use during septorhinoplasty: a randomized trial. Rev Bras Anestesiol 2014; 64: 343-9.

    8) Collard V, Mistraletti G, Taqi A et al. Intraoperative esmolol infusion in the absence of opioids spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2007; 105: 1255-62.

    9) Watts R, Thiruvenkatarajan V, Calvert M, Newcombe G, Van Wijk RM. The effect of perioperative esmolol on early postoperative pain: A systematic review and metaanalysis. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2017; 33: 28-39.

    10) Chia YY, Chan MH, Ko NH, Liu K. Role of beta-blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterectomy. Br J Anaesth 2004; 93: 799-805.

    11) Harless M, Depp C, Collins S, Hewer I. Role of esmolol in perioperative analgesia and anesthesia: a literature review. AANA J 2015; 83: 167-77.

    12) Coloma M, Chiu JW, White PF, Armbruster SC. The use of esmolol as an alternative to remifentanil during desflurane anesthesia for fast-track out-patient gynecologic laparoscopic surgery. Anesth Analg 2001; 92: 352-7.

    13) Lee SJ, Lee JN. The effect of perioperative esmolol infusion on the postoperative nausea, vomiting and pain after laparoscopic appendectomy. Korean J Anesthesiol 2010; 59: 179-84.

    14) White PF. The role of nonopioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002; 94: 577-85.

    15) Vinik H, Kissin I. Rapid development of tolerance to analgesia during remifentanil infusion in humans. Anesth Analg 1998; 86: 1307-11.

    16) Davidson EM, Doursout MF, Szmuk P, Chelly JE. Antinociceptive and cardiovascular properties of esmolol following formalin injection in rats. Can J Anaesth 2001; 48: 59-64.

    17) Ander F, Magnuson A, de Leon A, Ahlstrand R. Does the β-receptor antagonist esmolol have analgesic effects?: A randomised placebo-controlled crossover study on healthy volunteers undergoing the cold pressor test. Eur J Anaesthesiol 2018; 35: 165-72.

    18) Hwang WJ, Moon YE, Cho SJ, Lee J. The effect of a continuous infusion of low-dose esmolol on the requirement for remifentanil during laparoscopic gynecologic surgery. J Clin Anesth 2013; 25: 36-41.

    19) Johansen JW, Schneider G, Windsor AM, Sebel PS. Esmolol potentiates reduction of minimum alveolar isoflurane concentration by alfentanil. Anesth Analg 1998; 87: 671-6.

    20) López-Á lvarez S, Mayo-Moldes M, Zaballos M, Iglesias BG, Blanco-Dávila R. Esmolol versus ketamineremifentanil combination for early posto-perative analgesia after laparoscopic cholecystec-tomy: A randomized controlled trial. Can J Ana-esth 2012; 59: 442-8.

    21) Moon YE, Hwang WJ, Koh HJ, Min JY, Lee J. The sparing effect of low-dose esmolol on sevoflurane during laparoscopic gynaecological surgery. J Int Med Res 2011; 39: 1861-9.

    22) Orme R, Leslie K, Umranikar A, Ugoni A. Esmolol and anesthetic requirement for loss of responsiveness during propofol anesthesia. Anesth Analg 2002; 94: 112-6.

    23) White PF, Wang B, Tang J, Wender RH, Naruse R, Sloninsky A. The effect of intraoperative use of esmolol and nicardipine on recovery after ambulatory surgery. Anesth Analg 2003; 97: 1633-8.

    24) Dereli N, Baykal Tutal Z, Babayigit M, Kurtay A, Sahap M, Horasanli E. Effect of intraoperative esmolol infusion on anesthetic, analgesic requirements and postoperative nausea-vomitting in a group of laparoscopic cholecystectomy patients. Rev Bras Anestesiol 2015; 65: 141-6.

    25) Thiruvenkatarajan V, Watts R, Calvert M, Newcombe G, Van Wijk RM. The effect of esmolol compared to opioids on postoperative nausea and vomiting, postanesthesia care unit discharge time, and analgesia in noncardiac surgery: A metaanalysis. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2017; 33: 172-80.

    26) Avram MJ, Krejcie TC, Henthorn TK, Niemann CU. Beta-adrenergic blockade affects initial drug distribution due to decreased cardiac output and altered blood flow distribution. J Pharmacol Exp Ther 2004; 311: 617-24.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]