Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Kasım 2015-Temmuz 2018 tarihleri arasında 2010ACR/ EULAR romatoid artrit kriterlerini sağlayan 188 hasta dahil edildi. Hastaların akut başlangıç, RA tanısı tanı aldıkları yaş, tanı anında kilo kaybı, diyabet, hipertansiyon, ateroskleroz varlığı ile sigara ve alkol kullanıp kullanmadığı sorgulandı. Hastaların eklem tutulumları, tanı anındaki romatoid faktör (RF), siklik sitrüllenmiş peptit (CCP), eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), C-reaktif protein (CRP) değerleri incelendi ve geçmişteki ve şimdi kullandıkları tedaviler karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmamızda erken ve geç başlangıçlı olarak kadın/erkek oranları erken başlangıçlıda erkek/kadın 3.76/1, geç başlangıçlıda 1.8/1 olarak bulunmuştur. GBRA hastalarında komorbid hastalıklar (diyabet, hipertansiyon ve ateroskleroz) anlamlı yüksekti. GBRA hastalarında EBRA’ya göre ESR, CRP değer ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek bulunmuştur. GBRA hastalarında omuz tutulumu EBRA’ya göre daha fazla bulunmuştur. GBRA ve EBRA hastalarının güncel tedavilerinde anlamlı fark bulunmamıştır. Daha önce aldığı ilaçlar karşılaştırıldığında GBRA hastalarında sülfasalazin (SSZ) ve metotreksat (MTX) tedavisinin erken başlangıçlıda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha çok tercih edildiği görülmüştür.

Sonuç: GBRA hastaları EBRA’ya göre kadın/erkek oranı daha düşük, daha fazla komorbit hastalıkla seyreden, daha çok omuz tutulumu ve başlangıçta daha yüksek akut faz reaktanlarıyla başladığı bulunmuştur.

RA, kadınlarda 2 ile 3 kat daha sık görülmektedir. Yapılan çalışmalarda seks hormonları ile RA arasında ilişki olduğu ve seks kromozomlarına ait genlerin RA’da kadın cinsiyet dominansında rol oynadığı düşünülmektedir ³. Ayrıca kadın hastalarda, hastalık aktivite skorlarının ve disabilitenin erkeklerden çok daha yüksek olduğu saptanmıştır ^4,5.

Hastalığın erken dönemlerinden itibaren deformitelere yol açan öncül lezyonların geliştiği belirtilmekte olup, erken ve agresif tedavi başlanmasının deformite gelişimini belirgin olarak azalttığı saptanmıştır ⁶. Bunun yanı sıra, erken evrede tedaviye başlanmasıyla daha fazla remisyon elde edildiği belirtilmektedir. Bu nedenle, erken evre hastalıkta fırsat penceresi verilen bu dönemde RA tanısının konulup tedaviye başlanması önem arz etmektedir ^7,8.

RA kliniğinin genç ve ileri yaş grubunda farklı olabileceğini bildiren yayınlar vardır ve en öne çıkan bulgu ise genç yaş gurubunda görülen kadın cinsiyet hâkimiyetinin yaşlı grupta olmamasıdır. Bunun dışında, EBRA ve GBRA arasında başlangıç şekilleri, eklem tutulumu, seropozitivite ve akut faz yükseklikleri açısından da farklılık olabileceği bildirilmektedir ^9,10.

RA kliniğin iyi tanımlanması, EBRA ve GBRA klinikleri arasındaki olası farklılıkların saptanması ve bu bilgilerin paylaşılması olasılıkla daha erken RA tanı konulmasına katkı sağlayacaktır. Yukarıda da belirtildiği üzere, erken tanı ile başlanacak erken tedavi daha iyi sonuçlar elde edilmesini sağlayacaktır.

2010 yılında erken RA tanısı yapılabilmesi için yeni sınıflandırma seti geliştirilmiştir. Bununla birlikte, EBRA ve GBRA klinikleri arasındaki olası farklılıklar bu tanı kriterleri ile yeterince değerlendirilmemiştir. Bu çalışmanın amacı 2010 EULAR/ACRsınıflandırma kriterleri ile EBRA ve GBRA hastaları arasındaki olası demografik, klinik ve laboratuvar farklılıklarını saptamaktır.

Hastalar geç ve erken başlangıçlı olarak gruplandırıldı. Laboratuvar değerlerler için yapılan ölçümlerde hastanemiz veri tabanı kullanıldı. Toplanan verilerden normal dağılıma uygun olmayan sayısal veriler için Mann-Whitney U, normal dağılıma uyan sayısal değerler içinse T testi programı uygulandı. Kategorik veriler için ki-kare analizi yapıldı. Analizler için SPSS versiyon 22,0 paket programı kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p ˂0.05 olarak alındı.

Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan çalışma için etik uygunluk onayı (Karar No: 2018:403) alındı.

Geç başlangıçlı hastaların hastalık süreleri ortancası 31 ay (1ay-300 ay aralığında) idi. Erken başlangıçlı hastaların hastalık süreleri ortancası ise 48 ay (2 ay ile 456 ay aralığında) bulundu. Erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı hastalar arasında hastalık süresi açısından anlamlı fark bulundu. (p <0.05 veya p =0.016, z =-2,414). Hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri tablo 1’de gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Erken ve geç başlangıçlı romatoid artrit hastalarının klinik, laboratuvar ve demografik verilerinin karşılaştırılması.

Hastaların geçmiş ve güncel tedavilerine dosya kayıtlarından ulaşıldı ve erken başlangıçlı grupta daha yüksek oranlarda Metotreksat ve sülfasalazin grubu ilaçların kullanıldığı gözlendi (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Erken ve geç başlangıçlı hastalarının geçmiş tedavilerinin karşılaştırılması.

Anti-TNF kullanan 52 hastanın 29’u EBRA, 23’ü GBRA grubundan olup; hastaların anti-TNF tedaviye geçiş süreleri EBRA’da ortalama 50 ay, GBRA’da ortalama 12 ay olup, EBRA grubunda daha uzun bulunmakla beraber istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. Fakat GBRA ve EBRA grubunu ayrı ayrı seronegatif ve pozitif olarak ayırdığımızda, seropozitif EBRA’da ortalama 114 ay iken seronegatif EBRA’da ortalama 19 ayda anti-TNF tedaviye geçiş olduğu saptandı. EBRA hastalarından anti-TNF alan ve seropozitif olanlarda, seronegatif olanlara göre anti-TNF tedaviye geçiş süresinin daha uzun olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p =0.01). GBRA hastalarının anti-TNF tedaviye geçiş süresini ise seronegatif ve pozitif olarak ayrıldığında, yine seropozitifler GBRA’da 30 ay, seronegatif GBRA’da 8.5 ay olduğu görüldü. Seropozitif GBRA gurubunda AntiTNF tedaviye geçiş süresinin daha uzun olduğu görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Tablo 4’de erken ve geç başlangıçlı grubun anti-TNF tedaviye geçiş sürelerinin karşılaştırılması gösterilmiştir.

Bu çalışmada, erken başlangıçlı RA hastalarındaki kadın/erkek oranı, geç başlangıçlı grup ile karşılaştırıldığında daha yüksek idi. Literatürde Narayanan ve ark.nın ¹¹ yaptıkları çalışmada da benzer olarak erken başlangıçlı RA hastalarındaki kadın/erkek oranının daha yüksek olduğu görüldü. Hormonal etkiler nedeniyle RA’in genç kadınlarda daha sık görüldüğü ve menopoz sonrası başlayan olgular açısından cinsiyet farkının olmadığı bildirilmektedir ⁷.

Çalışmamızda erken başlangıçlı grupta hastalık süresi, geç başlangıçlı grup ile karşılaştırıldığında, daha yüksekti. Benzer bulgular Turkçapar ve ark. ¹² çalışmasında da saptanmıştı. Bu durum, genç hastaların ömür beklentisinin daha uzun olması ile izah edilebilir.

Çalışmamızda beklendiği gibi GBRA grubunda, EBRA grubu ile karşılaştırıldığında, daha fazla komorbidite (hipertansiyon, diyabet ve ateroskleroz) vardı. Tan ve ark. ¹³ yaptığı çalışmada da geç başlangıçlı RA hastalarında hipertansiyon ve diyabet prevalansında artış saptanmıştır. GBRA’lı hastalarda komorbidite daha sık gözlenmiştir. Yaş arttıkça komorbidite sıklığında artış beklenen bir durumdur.

Sigara kullanımı EBRA grubunda, GBRA grubu ile karşılaştırıldığında daha sık olmakla beraber istatistiksel farklılık saptanmadı. Benzer şekilde Murata ve ark. ¹⁴ yaptığı çalışmada da sigara kullanımı açısından bir fark saptanmamıştır. Bu çalışmada istatistiksel anlama ulaşmamakla birlikte, sigara kullanımının EBRA grubunda fazla olması, genç nüfusun daha çok sigara içmesi ile ilgili olabilir. Yaşlandıkça diğer komorbit hastalıkların olması ile beraber sigara içiminin azalmış olması olağandır.

Literatürde EBRA hastalarında laboratuvar bulguları ile ilgili farklı ve tartışmalı sonuçlar bildirilmiştir. Bazı çalışmalarda ^9,15 geç başlangıçlı RA hastalarında daha yüksek ESR ve CRP saptanmıştır. Bu çalışmada da GBRA grubunda, EBRA grubu ile karşılaştırıldığında ESR ve CRP değerleri yüksek saptandı. Komorbit hastalıkların ileri yaşta artmasının hastalık aktivitesini artırabileceği belirtilmektedir ¹². Komorbit hastalıklarla ilişkili ya da başka sebeplerden ileri yaşta RA daha şiddetli başlangıç göstermektedir.

Yine, romatoid faktör (RF) ve siklik sitrüline peptid (CCP) pozitifliği ile ilgili çelişkili bilgiler mevcuttur. Bazı çalışmalarda GBRA'da RF ve CCP pozitifliği daha az bildirilirken, diğer çalışmalarda bu antikorların sıklığı her iki grupta da benzer bulunmuştur. Çalışmamız da ise her iki grupta RF ve CCP pozitifliği benzer saptandı. Terkeltaub ve ark. ¹⁰ yapmış olduğu çalışmada EBRA’da daha düşük RF pozitifliği mevcutken, Van der Heijde ve ark. ⁹ yapmış olduğu çalışmada ise GBRA daha fazla RF pozitifliği bulunmuştur. Sonuç olarak daha çok sayıda hastanın katıldığı daha büyük sayıda çalışmalara ihtiyaç vardır.

Bu çalışmada eklem tutulumu olarak, GBRA grubunda omuz tutulumu daha fazla olarak saptandı. Literatüre bakılacak olursa bazı çalışmalarda ^11,16 omuz tutulumu daha fazla saptanmıştır. Omuz tutulumunun daha fazla olması romatoid olmayan dekstruktif ve dejeneratif değişikliklerin artması ile ilişkili olabilir.

Çalışmamızda GBRA ve EBRA grubunun aldıkları güncel tedavilerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar bulunmamaktadır. Fakat GBRA grubunun %67’sinde MTX kullanımı varken, bu oran EBRA grubunda %75 olup anlamlı olmasa da fazla saptanmıştır. Yine steroid kullanımı GBRA grubunda %58 olup, EBRA grubunda %51 saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber, fazla bulunmuştur. Bu çalışmada olduğu gibi Teoh ve ark. ¹⁷ çalışmasında da, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaç veya prednizon kullanım oranları açısından anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Fakat bazı çalışmalarda ^18,19 GBRA grubunda daha az MTX kullanımı ve daha sık steroid kullanımı bulunmuştur. Bu çalışmada geçmiş tedaviler incelendiğinde, GBRA grubunda geçmişte daha az MTX ve SSZ kullanımı olduğu saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu durum MTX yan etkileri açısından tedirginlik duyulması ile ilişkili olabilir. Son yıllarda, RA tedavisinde devrim yaratan yeni tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. GBRA tedavisi EBRA tedavisinden çok farklı olmamalıdır. Tedavinin amacı, hedefe yönelik tedavi stratejilerinin prensiplerine dayalı olarak tam remisyon veya düşük hastalık aktivitesi olmalıdır. EBRA'da kullanılan DMARD'lar da GBRA'nın tedavisinde güvenle kullanılabilir. Bununla birlikte, yaşlılarda ilaç farmakokinetiği ve farmakodinamiği farklıdır ve ilaç yan etki profili yakından izlenmelidir.

Çalışmamızdaki kısıtlılıklar; hastaların bazılarının daha önceki kullandığı ilaçları iyi bilmemesi, sistemimizde kayıtlı olanlar hariç, eklem tutulumlarını sorguladığımızda, hareket kısıtlılığı olup muayene edilemeyen eklemlerde, mevcut artraljileri tutulum olarak tarif edebilme ihtimalleriydi. Bazı dış merkezde tanı alan hastaların RF, CCP, ESR, CRP değerlerini bize ilk başvuru anı olarak kabul etmemiz ve sistemimizde sigara, alkol, hipertansiyon, diyabet gibi bilgiler açısından hastalarla telefon görüşmesi yapmak gerekmesiydi. Sonuç olarak, GBRA hastaları daha çok omuz eklemi tutulumu, daha çok ESR ve CRP değeri yüksekliği ile başvuran hastalardı ve diyabet, hipertansiyon ateroskleroz gibi komorbid durumlar bu hastalık grubunda daha fazla görüldü. Tedavi yönetiminde ise DMARD ve steroid tedavilerinin her iki grupta da benzer olarak uygulandığı, daha önceleri ise MTX ve SSZ kullanımının GBRA’lı hastalarda daha az kullanıldığı görüldü.

1) Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. American college of rheumatology ad hoc committee on clinical guidelines. Rheum 2002; 46: 328-46.

2) Semble EL. Rheumatoid arthritis: new approaches for its evaluation andmanagement. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 190-201.

3) Gerosa M, De Angelis V, Riboldi P et al. Rheumatoid arthritis: a female challenge. Womens Health (Lond Engl) 2008; 4: 195-201.

4) Sokka T, Toloza S, Cutolo M et al. Women, men, and rheumatoid arthritis: analyses of disease activity, dis ease characteristics, and treatments in the QUEST-RA study. Arthritis Res Ther 2009; 11: R7 doi:10.1186/ar2591.

5) Iikuni N, Sato E, Hoshi M et al. The influence of sex on patients with rheumatoid arthritis in a large obser vational cohort. J Rheumatol 2009; 36: 508-11.

6) Grazio S. Monitoring disease activity, adjustment of conventional treatment and prognosis in rheu-matoid arthritis. Reumatizam 2008; 55: 45-52.

7) Spector TD. Rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16: 513-37.

8) Peschken CA, Esdaile JM. Rheumatic diseases in North America's indigenous peoples. Semin Arthritis Rheum 1999; 28: 368-91.

9) Van Schaardenburg D, Hazes JM, de Boer A et al. Outcome of rheumatoid arthritis in relation to age and rheumatoid factor at diagnosis. J Rheumatol 1993; 20: 45-52.

10) Terkeltaub R, Esdaile J, Decary F et al. Clinical study of older age rheumatoid arthritis with comparison to a younger onset group. J Rheumatol 1983; 10: 418-24.

11) Narayanan K, Rajendan CP, Porkodi R. Late onset rheumatoid arthritisa clinical and laboratory study. J Assoc Physcians İndia 2001; 49: 311-3.

12) Turkcapar N, Demir 0, Atli Tet al. Late onset rheumatoid arthritis: clinical and laboratory comparison with younger onset patients. Arch Gerontol Geriatr 2006; 42: 225-31.

13) Tan TC, Gao X, Thong BY et al. Comparison of elderlyand youngonset rheumatoid arthritis in an Asian cohort. J Rheum Dis 2017; 20: 737-45.

14) Murata K, Ito H, Hashimoto M et al. Elderly onset of early rheumatoid arthritis is a risk factor for bone erosions, refractory to treatment: KURAMA cohort. Int J Rheum Dis 2019; 22: 1084-93.

15) Ranganath VK, Elashoff DA, Khanna D. Age adjusment corrects for apparent differences in erythrocyte sedimantation rate and C-reaktive protein valvules at the onset of seropositvie rheumatoid arthritis in younger and older patients. J Rheumatol 2006; 32: 1040-2.

16) Rexepi S, Rexhepi M, Sahatçiu-Meka et al. Late onset rheumatoid arthritis an observational study. Reumatizam 2016; 63: 1-5.

17) Teoh L, Suppiah R, Gow P et al. Lateonset rheumatoid arthritis in the Counties Manukau District Health Board region of New Zealand: an observational study of treatment. N Z Med J. 2014; 127: 40-8.

18) Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Rheumatoid arthritis in the elderly. Exp Gerontol 1999; 34: 463-71.

19) Rüdiger B. Mueller, Toni Kaegi et al. Is radiographic progression of late-onset rheumatoid arthritis different from young-onset rheumatoid arthritis? Results from the Swiss prospective observational cohort. Rheumatology(Oxford) 2014; 53: 671-7.