[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2020, Cilt 25, Sayı 4, Sayfa(lar) 208-212
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Humerus Diafiz Kırıklarında Konservatif, İntramedüller Çivileme ve Plaklı Osteosentez Tedavi Sonuçlarının Karşılaştırılması
Ali Sami ŞEKER1, Şükrü DEMİR1, Oktay BELHAN1, Sefa KEY2, Murat GÜRGER1
1Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
2Bingöl Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Bingöl, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Humerus Diafiz Kırık, Humerus Diafiz Kırığı Konservatif Tedavisi, Humerus Diafiz Kırığı Plaklı Osteosentez, Humerus Diafiz Kırığı İntramedüller Çivileme, Humerus Diaphysis Fracture, Humerus Diaphysisfracture Conservative Treatment, Humerus Diaphysis Fracture Plateosteosynthesis, Humerus Diaphysis Fracture Intramedullary Nailing
Özet
Amaç: Humerus diafiz kırığı nedeniyle kliniğimizde tedavi edilen hastalarda inramedüller çivileme, plaklı osteosentez ve konservatif tedavi sonuçlarının retrospektif değerlendirilmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Fırat Üniversitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde 2013 Ocak-2019 Şubat arasında humerus diafiz kırığı nedeniyle konservatif, intramadüller çivileme ya da plaklı osteosentez ile tedavi edilen ve yeterli verileri olan 79 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların klinik, fonksiyonel ve radyolojik bulguları retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Yetmişdokuz hastanın 59’u erkek, 20’si kadındı. Kırıklar Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) sınıflandırılmasına göre gruplandırıldığında 50 hasta (%63) AO tip A,15 hasta (%19) AO tip B, 14 hasta da (%18) ise AO tip C kırık mevcuttu. Hastaların 23 (%29) tanesi intamedüller çivilemeyle, 16 (%20) tanesi konservatif tedaviyle, 40 (%51) tanesi ise plaklı osteosentez ile tedavi edilmişti. 79 hastanın 73’ünde (%92) kaynama görüldü. Klinik değerlendirmede Stewart-Huntley ve QuickDASH sistemi kullanıldı.

Sonuç: Stewart-Huntley skorlama sistemine göre mükemmel ve iyi sonuç olan hastaların oranı intramedüller çivilemede %74, konservatif tedavide ve plaklı osteosentezde %87 olarak bulundu. Üç tedavi yöntemi ile QuickDASH skoru arasındaki ilişkinin anlamlı olduğu görüldü.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Humerus cisim kırıkları acil servislerde oldukça sık görülen kırıklardandır. Tüm ortopedik yaralanmalar arasında %1-3 oranında görülmektedir 1. Humerus şaft kırıkları %30 proksimal 1/3, %60 orta 1/3, %10 distal 1/3’lük bölgede görülmektedir 2. Humerus şaft kırıklarının çoğunluğu basit bir kırık paterni ile ortaya çıkar ve düşük enerjili yaralanma mekanizması ile ilişkilidir 3. Sarmiento ve ark.’nın 4 çalışmasında konservatif tedavi ile birçok hastada tatmin edici sonuç alınmıştır. Günümüz sanayi toplumunda kırık iyileşmesinin yanı sıra çalışma kaybı da göz önünde bulundurulmaktadır. Bu durum cerrahi tedaviye olan eğilimin her geçen gün artmasına yol açmıştır. Diğer taraftan implant teknolojisinde de gelişmeler yaşanmaktadır.

    Cerrahi tedavi yöntemi olarak kullanılan plaklı osteosentez ve intramedüller çivilemenin yumuşak doku hasarı, enfeksiyon, yara yeri iyileşme problemleri, skar dokusu oluşumu, radial sinir hasarı, implant kırılması gibi eksileri bulunmaktadır. İdeal tedavi yöntemi hastanın fiziki, mental, sosyoekonomik özellikleri dikkate alınarak seçilmelidir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Çalışma Fırat Üniversitesi girişimsel olmayan araştırmalar etik kurulu başkanlığından (2019-04 no:13) onay alınarak yapıldı. Çalışmanın örneklemesi için kliniğe başvuran hastalardan ulaşılabilir olanların tamamı çalışma örneklemesine dahil edilmiştir. Fırat Üniversitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde 2013 Ocak-2019 Şubat arasında yatarak tedavi gören humerus diafiz kırıklı 112 hasta kaydı olduğu görüldü. Hastane bilgi sisteminden, görüntüleme, arşivleme ve iletişim sisteminden (PACS) ve hasta dosyalarından gerekli verileri edilen 102 hastaya ulaşıldı. Bu hastalardan plak, çivi ve konservatif tedavi dışında tedavi uygulananlar, patolojik kırığı olanlar ve 16 yaşından küçük olanlar çalışmadan çıkarıldı ve kalan 79 hasta çalışmaya dahil edildi. Stewart ve Hundley değerlendirmesinde hastalar mükemmel, iyi, orta, kötü olarak 4 gruba ayrıldı. Ağrısı olmayan, eklem hareket açıklığı tam olan ve radyolojik olarak dizilimi iyi olan hastalar mükemmel olarak değerlendirildi. Kırık kaynaması radyolojik görüntüler incelenerek değerlendirildi. Hastaların değerlendirmesinde QuicDASH anketi kullanıldı 5.

    İstatistiksel Analiz
    Verilerin analizinde Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS) 21.0 programı kullanıldı. Kategorik ölçümler yüzde ve sayı olarak, sürekli ölçümler ise ortalama ve standart sapma olarak verildi. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson ve Fisher kesin ki kare testleri kullanılmıştır. Anlamlılık seviyesi olarak p <0.05 düzeyi kullanılmıştır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Kırıklar Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) sınıflandırılmasına göre gruplandırıldığında 50 hastada (%63) AO tip A, 15 hastada (%19) AO tip B, 14 hastada (%18) ise AO tip C kırık mevcuttu. Subtiplere ayrıldığında ise çoğunluğunu (%30) A3 tipi kırıkların oluşturduğu görüldü. C tipi kırıklara rastlanmadı. Hastaların 23 (%29)’ü intramedüller çivileme, 16 (%20)’sı konservatif, 40 (%51)’ı plaklı osteosentez ile tedavi edilmişti (Resim 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: Humerus diafiz kırıklarında kullanılan tedavi seçenekler; a: İntramedüller çivi, b: Konservatif tedavi, c: Plaklı osteosentez.

    Cinsiyete göre değerlendirildiğinde kadınların 7 (%35)’sinin intramedüller çivileme, 5 (%25)’inin konservatif, 8 (%40)’inin plaklı osteosentez ile tedavi edildiği görüldü. Erkeklerin ise 16 (%27)’sının intramedüller çivileme, 11 (%19)’inin konservatif, 32 (%54)’sinin plaklı osteosentez ile tedavi edildiği görüldü.

    Hastaların 73 (%92.4)’ünde kaynama sağlandığı, 6 (%7,6)’sında kaynamama olduğu görüldü. Kırıklardaki kaynama zamanı ortalamasının 11,42 (min:6,29, max:29,29) hafta olduğu tespit edildi. Tedavi yöntemi ile kaynamama arasındaki ilişki incelendiğinde kaynamamanın en fazla (%13) çivi tedavisinde en az (%5) plak tedavisinde olduğu görüldü. Ancak tedavi yöntemi ile kaynamama durumu arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Radial sinir hasarı ile tedavi yöntemleri arasında da istatiksel olarak anlamlılık tespit edilemedi. Kaynama zamanı ortalamasının en uzun konservatif tedavide olduğu görüldü. Ancak kaynama zamanı ile tedavi yöntemi arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı görüldü. Yaşı 65 yaşından büyük hastalarda QuickDASH skorunun yüksek olduğu görüldü. Bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p =0,009). Kaynama zamanı ile Stewart-Huntley skoru karşılaştırıldığında skoru mükemmel olan hastaların kaynama süresinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde kısa olduğu görüldü (p =0,024). Kaynama sonrası grafilerdeki açılanma dikkate alındığında kırıkların %13’ünde 5° üzerinde dizilim bozukluğu olduğu görüldü. Bu oran plaklı osteosentez yapılan hastalarda %8, intramedüller çivileme tedavisinde %13, konservatif tedavide ise %25 olarak bulundu. Tedavi yöntemi yatış süresi ile arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark tespit edildi. Bu fark konservatif tedavi ile çivi tedavisi arasında ve konservatif tedavi ile plak tedavisi arasında da görüldü (p <0,001). Tedavi yöntemi ile QuickDASH skoru arasında da anlamlı bir ilişki bulundu (p =0,041 ) ve bu fark çivi tedavisi ile konservatif tedavi arasında ve çivi tedavisi ile plak tedavisi arasında görüldü.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Humerus cisim kırıkları acil servislerde sıklıkla görülen yaralanmalardır. Epidemiyolojik çalışmalara göre acil servise başvuran tüm kırıkların %1-3’ünü humerus cisim kırıkları oluşturmaktadır. Tüm humerus kırıkları içinde humerus cisim kırıklarının oranı ise %20’dir 1. Kırıkların %63.3’ünü AO tip A kırıkların oluşturduğu bildirilmiştir 2. Başka bir çalışmada ise A tipi basit kırıkların oranı %61 olarak bulunmuştur 6. Tsai ve ark.’nın 7 çalışmasında 106 humerus diafiz kırığının 72 (%68)’sinin AO tip A olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmamda da benzer oranlarda (%63) tip A kırık tespit edilmiştir (Şekil 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: AO sınıflamasına göre hastaların dağılımı.

    Humerus diafiz kırığında fonksiyonel breys tedavisi Sarmiento ve ark. 8 tarafından 1977 yılında tarif edilmiştir. Hastaya özel üretilen, humerusu çepeçevre saran bunun yanında omuz ve dirsek hareketlerine izin veren ortez 51 hastada kullanılmış ve sadece 1 hastada kaynamama bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda breys tedavisi ile kaynama oranları %94 ve %98 olarak bildirilmiştir 4,9. Bu çalışmada konservatif tedavi edilen grupta %94 oranında kaynama elde edilmiştir. Bu sonuçlara göre kliniğimiz fonksiyonel breys tedavisinde başarılı klinikler arasındadır.

    Plaklı osteosentez ile humerus diafiz kırıklarının tedavisi Gregory tarafından Rockwood and Green’s fractures in adults isimli kitapta altın standart cerrahi tedavi olarak tanımlanmıştır. Bu tedavi yönteminde kaynama oranları yüksek, komplikasyon ve açılanma oranları düşük olarak belirtilmiştir 10. Vander Griend 11 plaklı osteosentez yapılan 36 humerus diafiz kırığında sadece bir kaynamama olduğunu, omuz ve dirsek hareketlerinde sorun yaşanmadını, bir hastada radial palsi geliştiğini bildirmiştir. Tingstad ve ark.’nın 12 çalışmasında ise 83 humerus diafiz kırıklı hastanın 78’inde kaynama elde edilmiştir. Bu yaklaşık %94 başarı elde edildiğini göstermektedir. Toplamda 361 hastanın değerlendirildiği 5 hasta serisinde kaynama oranı yaklaşık olarak %96 olarak tespit edilmiştir 13. Bu çalışmada plaklı osteosentez tedavisi uygulanan 40 hastadan 38 tanesinde kaynama 2 tanesinde ise kaynamama olduğu görüldü. Oransal olarak %95 başarı elde edildiği görüldü. Bu sonuç literatürle benzerlik göstermektedir. Literatürde intramedüller çivileme tedavisi ile daha düşük kaynama oranları elde edilen çalışmalarda mevcuttur. Davies ve ark. 14 30 humerus diafiz kırığının 15 tanesini intramedüller çivileme ile tedavi etmişler ve kaynama oranını %73 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışmada intramedüller çivileme tedavisindeki kaynama oranı %87 bulundu. Bu veriler literatür ile benzerlik göstemektedir. Bu çalışmada çivi tedavisinde ortalama kaynama süresi 13,6 hafta iken, plak tedavisinde 15,2 hafta olarak bulundu. Singisetti ve ark.’nın 15 2010 yılında yayınladığı hasta serisinde Stewart-Huntley skoru mükemmel ve iyi olan hastaların orta ve kötü olan hastalara oranı intramedüller çivileme grubunda %65 iken, plaklı osteosentez grubunda %94 olarak belirtilmiştir.

    Bizim çalışmamıza dahil edilen hastaların 23’üne intramedüller çivileme tedavisi, 40’ına plaklı osteosentez tedavisi yapıldı. Kaynama zamanı ortancası intramedüller çivileme tedavisinde 11,71 (min:6,29, max:29,29) hafta, plak tedavisinde ise 10,85 (min:7, max:21,86) hafta, konservatif tedavide 12.71 (min:7,14, max:23,29) hafta olarak bulundu. Ancak bu fark istatiksel olarak anlamsızdı. Bu çalışmadaki hastalardan çivi tedavisinde Stewart-Huntley skoru mükemmel ve iyi olan hastaların orta ve kötü olan hastalara oranı çivi ile tedavisinde %74 iken, plak tedavisinde %88 olarak bulundu. Bu oran Singisetti ve ark.’nın 15 çalışması ile benzerlik göstermektedir. Tedavi yöntemleri ile Stewart-Huntley skoru arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Yaş grupları ve tedavi yöntemine göre Stewart-Huntley skoru.

    Shields ve ark.’nın 16 2004 ve 2012 yılında bir travma merkezinde tedavi gören 77 humerus kırıklı hastada yaptığı çalışmada yaş artışı ile hastaların DASH skorunun yükseldiği, memnuniyetin ve fonksiyonelliğin azaldığı bildirilmiştir. Bu çalışmada ise 65 yaş üzeri hastalarda QuickDASH skorunun yükseldiği görüldü ve bu sonuç istatiksel olarak anlamlıydı (p =0,020). Ayrıca yaş grupları ile Stewart-Huntley skoru mükemmel ve iyi olan hastaların 60 yaş üzerinde daha az olduğu görüldü. Bu sonuç da istatiksel olarak anlamlıydı ve literatürle benzerlik göstermekteydi. Mahabier 17 2013 yılında yayınladığı çalışmasında 91’i konservatif tedavi edilen, 95’i ise cerrahi tedavi edilen toplam 186 hastayı değerlendirmeye almıştır. Çalışmasında radial sinir hasarı %9,1 olarak bulmuştur. Her iki grubun sonuçlarının birbirine benzerlik gösterdiği belirtilmiş ve istatiksel olarak cerrahi ve konservatif tedavi ile radial sinir hasarı ilişkisinin anlamsız olduğu sonucuna ulaşılmıştır (Tablo 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Tedavi yöntemleri ile kaynamama ve radial sinir hasarı ilişkisi.

    Bu çalışmada 7 hastada radial sinir hasarı mevcuttu. Bu hastalardan 5 tanesinde kırık sırasında radial sinir hasarı oluştuğu tespit edilmişti. Tedavi şekilleri ile radial sinir hasarı arasındaki ilişkinin istatiksel olarak anlamsız olduğu görüldü. Bu sonuçlar literatür ile benzerdi.

    Tingstad ve ark.’nın 13 yapmış olduğu çalışmaya humerus kırığı olan ve plak tedavisi uygulanan 83 hasta dahil edilmiştir. Hastaların kaynama sonrası grafileri değerlendirilmiş ve tamamında açılanmanın 10°’nin altında olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada ise kaynama sonrası grafilerdeki açılanma dikkate alındığında kırıkların %13’ünde 5° üzerinde dizilim bozukluğu olduğu görüldü. Bu oran plaklı osteosentez yapılan hastalarda %8, intramedüller çivileme tedavisinde %13, konservatif tedavide %25 bulundu. Literatürle benzer olarak dizilim bozukluğu oranı en çok konservatif tedavide en az plaklı osteosentez tedavisinde görüldü.

    Sonuç olarak humerus diafiz kırıkları proksimal, orta, distal olarak üç bölgeye ayrıldığında kırıkların en sık orta 1/3’lük bölgede olduğu görülür. AO sınıflandırma sistemine göre sınıflandırıldığında çoğunluğu A tipi basit humerus diafiz kırıkları oluşturur. Her üç tedavi yönteminde de yüksek kaynama oranları elde edildilebilir. Her üç tedavi yöntemi ile radial sinir hasarı olabilir. Ancak bu çalışma sonuçları tedavi yöntemiyle radial sinir hasarı arasında direk bir ilişki olmadığını gösterdi. 65 yaş üzeri hastalarda Stewart-Huntley skoru mükemmel ve iyi olanların oranının daha az olduğu görüldü. Konservatif tedaviye kıyasla cerrahi tedaviyle elde edilen kaynamada 5˚ üzerinde açılanmanın daha az olduğu tespit edildi. Seçilen tedavi türü ne olursa tedavi olsun uygun şekilde tedavi edildiğinde benzer kaynama oranları elde edilebileceği görüldü. Fakat yaş gibi hasta faktörleri tedavi sonrası klinik skorları etkileyebilir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Walker M, Palumbo B, Badman B, Brooks J, Van Gelderen J, Mighell M. Humeral shaft fractures: a review. J Shoulder Elb Surg 2011; 20: 833-44.

    2) Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen MM. The epidemiology of humeral shaft fractures. J Bone Jt Surg Ser B 1998; 80: 249-53.

    3) Belayneh R, Lott A, Haglin J, Konda S, Leucht P, Egol K. Final outcomes of radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture and nonunion. J Orthop Traumatol 2019; 20: 18.

    4) Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Jt Surg Ser A 2000; 82: 478-86.

    5) TheDashOutcomeMeasure http://www.dash.iwh.on.ca/sites/dash/public/translations/QuickDASH_Turkish_2012.pdf Erişim Tarihi 15.08.2019.

    6) Ekholm R, Tidermark J, Törnkvist H, Adami J, Ponzer S. Outcome after closed functional treatment of humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2006; 20: 591-6.

    7) Tsai CH, Fong YC, Chen YH, Hsu CJ, Chang CH, Hsu HC. The epidemiology of traumatic humeral shaft fractures in Taiwan. Int Orthop 2009; 33: 463-7.

    8) Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG, Schmitt RH, Phillips JG. Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Jt Surg 1977; 59: 596-601.

    9) Osterman PAW, Ekkernkamp A, Muhr G. Functional bracing of shaft fractures of the humerusan analysis of 195 cases. Orthop Trans 1993;17: 937-46.

    10) Gregory P. Fractures of the shaft of the humerus. Rockwood and Green’s fractures in adults 7th Ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2014: 999-1036.

    11) Vander Griend R, Tomasin J, Ward EF. Open reduction and internal fixation of humeral shaft fractures. Results using AO plating techniques. J Bone Jt Surg Am 1986; 68: 430-3.

    12) Tingstad EM, Wolinsky PR, Shyr Y, Johnson KD. Effect of immediate weight bearing on plated fractures of the humeral shaft. J Trauma 2000; 49: 278-80.

    13) Bell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurtry RY. The results of plating humeral shaft fractures in patients with multiple injuries. The Sunnybrook experience. J Bone Jt Surg Br 1985; 67: 293-6.

    14) Davies G, Yeo G, Meta M, Miller D, Hohmann E, Tetsworth K. Casematch controlled comparison of minimally invasive plate osteosynthesis and intramedullary nailing for the stabilization of humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2016; 30: 612-7.

    15) Singisetti K, Ambedkar M. Nailing versus plating in humerus shaft fractures: A prospective comparative study. Int Orthop 2010; 34: 571-6.

    16) Shields E. Factors predicting patient-reported functional outcome scores after humeral shaft fractures. Injury 2015; 46: 693-8.

    17) Mahabier KC, Vogels LMM, Punt BJ, Roukema GR, Patka P, Van Lieshout EM. Humeral shaft fractures: retrospective results of non-operative and operative treatment of 186 patients. Injury 2013; 44: 427-30. Ali Sami

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]