Çalışmamızın en güçlü yanı ortopedik cerrahi günlük pratiğinde sıklıkla kullanılan AS uygulaması ve hasta kültür sonuçları göz önüne alınarak farklı bir bakış acısı sunmasıdır. Antibiyotik direnci majör halk sağlığı problemidir. Bu yüzden antibiyotiklerin etkene yönelik uygun tedavisi önemlidir
8.
Ortopedik enfeksiyonlarla etkin mücadelede debridman uygulaması, genellikle enfeksiyonu ortadan kaldırmada önemli ve birincil faktördür. Bu tür debridmanlar genellikle enfeksiyonun tekrarlanmasını önlemek için etkili bir şekilde yönetilmesi gereken geniş bir ölü alana neden olur. Bu ölü alanın yönetiminde, kapalı yıkama sistemleri, lokal yumuşak doku flepleri, vaskülarize serbest flepleri ve AS gibi çeşitli yöntemler kullanılır 9.
Çalışmamızda antibiyotikli spacer kullanım nedenlerinin başında, debridman sonrası ölü boşluğu giderme gelmekte idi. Özellikle artroplasti sonrası gelişen enfeksiyon tedavisinde debridman sonrası AS kullanılmıştır. İkinci kullanım nedeni ise lokal yüksek antibiyotik konsantrasyonu elde etmekti. Açık kırıklı hastalarda bu amaçla tercih edildi.
Kemik çimentosuna eklenen antibiyotik türünün belirlenmesi temel bir konudur. Amaç, ilaçların konsantrasyon toksisitesi oluşturmadan, dokularda ve kemikte uygun antibiyotik konsantrasyonlarına ulaşmaktır 7.
Genellikle kemik çimentosuna koyulan en yaygın antibiyotikler gentamisin, tobramisin ve vankomisin olarak bilinir 10,11. Çalışmamızda spacerlarda kullanılan antibiyotik teikoplanin ve vankomisin idi. Bu antibiyotiklerin etki spektrumu gram (+) bakterilerdir 12. Çalışmada kullanılan antibiyotiklerin kültür sonucuna göre hastaların %50’sine etkili olduğu düşünülmekle birlikte, gram (-) bakteriler için etkisiz kaldığı da aşikardır.
İnsanlarda osteomiyelitten sorumlu olan en yaygın patojen Staphylococcus türleridir, onu Enterobacteriaceae ve Pseudomonas türleri takip eder. Bir implant ilişkili osteomiyelite ise Staphylococcus epidermidis %90'dan fazla neden olabilmektedir 9. Çalışmamızda kültürde sıklıkla gram (+) bakteriler yer alırken en sık üretilen bakteri Staphylococcus aureus idi. Gram (-) bakteriler ikinci sıklıkla yer almakla birlikte en sık Escherichia coli kültürde üretildi. İlginç olarak bir mantar enfeksiyonu olan Candida tropicalis’in hasta kültüründe ürediği görüldü. Diğer taraftan verilerimizin gösterdiği şekilde gram (-) bakteriler, miks enfeksiyon ve mantar üremesi tespit edilen hastalarda kullanılan AS’lerin hastalar da antibiyoterapi açısından etkisiz kaldığıdır. Kemik çimentosuna eklenen farklı tür antibiyotiklerin sinerjik etki ile gram (+) ve gram (-) bakterilere karşı daha yüksek bir etki gösterdiği önceki çalışmalarda vurgulanmıştır 13. Çalışmamızda da görüldüğü üzere tek tip ve enfeksiyon etkenine duyarsız antibiyotik kullanımı enfeksiyonla mücadelede yetersiz kalmaktadır. Ortopedik enfeksiyonların daha çok gram (+) etkenlerle oluştuğu bilinmektedir 14. Buna dayanarak ampirik antibiyotik kullanımı gram (-) bakterilere karşı tedavi başarısını olumsuz etkilemektedir.
Antibiyotikli spacer ortopedik enfeksiyonlarda sıklıkla tercih edilir. Özellikle artroplasti enfeksiyonlarının tedavisi, açık kırıkların profilaksisi ve kronik osteomiyelit tedavisi için lokal antibiyotik tedavisi ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir 9. Çalışmamızda literatüre benzer şekilde kronik osteomiyelit, açık kırık ve protez enfeksiyonu tanısı olan hastalarda AS kullanıldı. En sık kullanım alanı da enfekte artroplasti hastaları idi. Özellikle artroplastilerin revizyonu ve enfeksiyon durumunda, antibiyotik eklenmiş kemik çimentosunun kullanımı çalışmamızla benzer şekilde literatürde vurgulanmıştır 15. Enfekte protez cerrahisinde AS’in temel fonksiyonu, terapötik bir lokal etki oluşturmak, yumuşak dokuların kontraksiyonunu önleyip eklem boşluğunu koruyarak revizyon cerrahisini kolaylaştırmaktır 16.
Enfeksiyon bölgesinden mikroorganizmayı üretmek zor olabilmektedir. Eklem sıvısı ve doku kültürlerinin negatif olması enfeksiyonu dışlamamaktadır 17. Ayrıca implant ilişkili enfeksiyonlarda bakterinin biyofilm oluşturması, kültür sonucunu olumsuz etkilemektedir 18. Çalışmamızdaki 22 (%55) hastanın intraoperatif olarak üç adet kültür alınmasına rağmen kültürde üreme gözlenmedi. Üreme olmayan hastalarda enfeksiyonun klinik ve laboratuvar bulguları ile tanı konulmuştu. Bunun yanında üremesi olan ya da olmayan gruplar arasında yapılan karşılaştırma da laboratuar sonuçları açısından fark görülmedi. Antibiyotik şeçimi en sık ortopedik enfeksiyon nedenleri göz önüne alınarak kemik çimentosuna eklendi.
AS kullanımının dezavantajlarından biri cerrahi revizyon gerekliliğidir 11. Revizyon cerrahisi düşünülen veya duyarlı bir antibiyotik konulan spacer uygulamasında bu durum göz ardı edilmekle birlikte çalışmamızda görüldüğü gibi kültür sonucuna göre duyarsız AS kullanımı ekstra morbidite ve maliyet doğurabilmektedir. Kültür üremesi sonuçları göz önüne alındığında cerrah kar zarar hesabına göre tedaviye karar vermelidir. Bunun yanında bilinmelidir ki ilk bir haftadan sonra ilaç salınımı önemli ölçüde azalmaktadır 9.
Sonuç
AS uygulaması yapılan hasta kültürlerinin yarıdan fazlasında kültürde üreme gösterilememiştir. Kültür üremesi olan hastalarda ise sırasıyla gram (+), gram (-) ve mantar enfeksiyonu tesbit edilmiştir. AS’lara en sık gram (+) etkenlere yönelik antibiyotik tercih edildiği gözlendi. AS uygulaması ortopedik enfeksiyonlarla mücadelede etkin bir yöntemdir. Ancak etkene yönelik seçilmeyen antibiyotikler tedavi etkinliğini azaltabilmektedir. Bu alanda geniş serilerle yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
)
)
)
)