Tümörlerin preoperatif olarak karakterizasyonu ve derecelendirilmesi, tedavi şeklini belirlemede, operasyon planında, biyopsi yapılacak tümör segmentinin belirlenmesinde oldukça önemlidir
9.
Glial tümörlerin derecelendirilmesinde konvansiyonel MRG’nin doğruluk oranları %55-83,3 arasında değişmektedir 10. İntravenöz kontrast madde kullanılması MRG’nin duyarlılık ve özgüllüğünü arttırır, ancak enfeksiyon, inflamasyon veya enfarktlar da tümör ile benzer görünümde olabilir 11. Tümör derecelendirilmesinin her zaman heterojenite, kontrast tutulumu, nekroz, çevresel ödem ve kistik içerik gibi parametrelere bağlı olmadığı gösterilmiştir 12. Konvansiyonel MR’de kontrast tutulumu ya normal parankimal vasküler yapıların harabiyetini ya da tümör vasküler yapılarının oluşmasının sonucu ortaya çıkan bozulmuş kan beyin bariyerini gösterir 13. Kontrast madde tutulumu daha çok yüksek derece gliomlarda izlenmektedir. Ancak %40’a ulaşan anlamlı sayıda yüksek derece tümör vakasının kontrast tutmadığı gösterilmiştir 14. Benzer şekilde düşük dereceli gliomlar da bazen kontrast tutulumu gösterip, peritümöral ödeme ve kitle etkisine neden olmakta ve yüksek derece gliom olarak yanlış değerlendirilmektedir 15. Tümör derecesi her zaman uniform değildir, heterojen yapıdaki tümörlerde daha düşük dereceli alanlar bulunabilir. Bu nedenle yapılan biyopsilerde tümörler gerçekte olduğundan düşük derece tanısı alabilir 16-18. Ayrıca lezyonun konumu nedeniyle cerrahi ya da biyopsinin riskli olduğu hastalarda radyolojik görüntüleme, dereceleme için tek seçenek olabilir 19. Bu nedenle yalnızca konvansiyonel MRG ile tümörü doğru biçimde derecelendirmek her zaman mümkün olmayabilir, ayrıca nüks beyin tümörü ile radyoterapiye bağlı nekroz ayrımı da kesin olarak yapılamayabilir 9,11. Çalışmamızda radyolojik olarak kontrast tutulumu gösteren, kistik komponenti bulunan, kitle etkisi ve peritümöral ödemin izlendiği yüksek derece glial tümör olarak değerlendirdiğimiz iki hastamızın histopatolojik tanısı düşük derece glial tümör idi. Yine 1 hastamızda glial tümör kontrast tutulumu göstermediği halde histopatolojik tanısı derece 3 idi.
Fonksiyonel görüntüleme teknikleri arasında doku kan
akım dinamiği h akkında bilgi veren PMRG ve dokulardaki biyokimyasal süreçleri doğrudan görüntüleyen
MRS derecelendirmede önemli yere sahiptir 11.
MRS’de malign beyin tümörlerinde önceden rapor
edilen spektroskopik bulgular; hücre membran turnoverında artışı gösteren Ch o artışı, nöronal bir marker olan
NAA’de azalma, osmotik denge ve hücreye enerji sağlayan Adenozin tri fosfat (ATP) üretimi için inorganik
fosfat sağlayan Cr’de azalmadır 1,7, 9. Sırasıyla
anaerobik metabolizma ve sellüler nekrozda artışı yansıtan l aktat ve l ipid piklerinin varlığı genellikle tümör
agresifliği ile tutarlılık gösterir 1,20,25.
Ne yazık ki malign lezyonları benign lezyonlardan
ayırt edici kesin metabolit oranları yoktur. Yayınlanmış
olan MRS sonuçları 1’den daha büyük Cho/NAA oranının % 79 duyarlılık ve %77 spesifite ile malign bir
sürecin olduğunu göstermiştir 22. Okailli ve ark. 1
tarafından yüksek derece gliomları düşük derece gliom
ve malign olmayan lezyonlardan ayırt etmede
Cho/NAA oranı için 2.2 eşik değeri güvenilir bulunmuştur . Çalışmamızda tüm olguların Cho/NAA oranı
1’in üzerinde idi. Ancak düşük ve yüksek derece gliomlar arasında Cho/NAA oranında istatistiksel olarak
anlamlı fark izlenmedi.
Önceki çalışmalarda Cho/Cr oranı MRS’de maling tümörlerin derecesini belirlemede en iyi parametre olarak
bulunmuştur 8. Yang ve ark.’nın 12 çalışmasında
yüksek dereceli gliomlarda düşük olanlara göre
Cho/NAA ve Cho/Cr oranlarının belirgin yüksek olduğu
görülmüştür. Çalışmamızda tüm olgularda Cho/Cr düzeylerinde istatistiksel olarak an lamlı artış saptanırken ,
düşük ve yüksek derece glial tümörler arasında Cho/Cr
düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu düşük
ve yüksek derece glial tümörlerin sayısındaki orantısızlık ile ilgili olabilir.
Birçok araştırmacı laktat düzeyi ve mali
gnensinin derecesi arasında önemli derecede korelasyon olduğunu
bulmuşlar. Laktatın varlığı aerobik solunumun olmadığı ve artan anaerobik glikolizisi gösterir, bu normal
beyin parankiminin kaybı ve MRG’ de nekroz olarak
kendini gösterir 8. Laktat orijini ne olursa olsun kistik alanlarda da artış gösterir (kistik tümöral lezyon, araknoid kist, BOS). Bu nedenle kistik alanlar içeren bazı düşük dereceli neoplazmlarda da laktat piki görülebilir. Radyoterapi ve cerrahi yaklaşımlar sonrasında da laktat piki olasıdır 26. Postoperatif dönemde ortaya çıkan laktattan zengin BOS ile dolu porensefali ve ensefalomalazi kaviteleri laktat ölçümünü güçleştirir 28. Lipidler, laktat ile yakın frekanslarda rezonans gösterirler ve laktat piki ile süperpoze olabilirler. Ancak lipid-laktat piki ayrımı TE 144 ms değerinde elde edilen ters laktat piki ile yapılabilir. Lipidler yüksek dereceli tümörlerde tümör hücrelerinden, lezyonun periferindeki makrofaj hücrelerinden veya nekrozdan kaynaklanabilirler. MR incelemede solid görünümlü tümöral lezyonlarda MRS ile lipid pikinin saptanması maligniteyi desteklemektedir 28,29. Lipid düzeylerinde artma
nekrozun belirteci olarak rapor edilmiş ve genellikle
nonastrositik tümörlerde ve metastazlarda belirgin
olarak izlenmiştir 20, 25. Bizim çalışmamızda düşük
ve yüksek derece tümörler arasında TmLL değerleri
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermekteydi.
Çalışmamızda MRS’de olgu sayıları orantılı olmamasına rağmen Cho/Cr ve LL değerlerinin, her ne kadar
benign olgularla karşıl aştırmasak da malign lezyonları
saptamada önemli parametreler olduğunu, düşük ve
yüksek derece glial tümör ay rımında ise en önemli
paremetrenin LL piklerinin varlığı olduğunu saptadık.
PMRG, mikroskobik düzeyde doku kanlanmasını, in-vivo tümör anjiogenezi ve tümör mikrodolaşımı hakkında bilgi veren non-invaziv tanı yöntemidir. Bu yöntem ile konvansiyonel MRG’de edinilemeyen kan hacmi, kan akımı ve dokunun oksijen düzeyi hakkında bilgi edinilebilir. Yüksek derece gliomlar artmış anjiogenez ile karakterizedir 7,11,30-32. Gliom derecelemesinde tüm ileri MRG tekniklerinde en değerli parametre CBV haritalarından elde edilen oranıdır.
Literatürde üzerinde konsensus sağlanmış rCBV eşik değeri olmamakla birlikte, düşük ve yüksek derece glial tümör ayrımı için bildirilen değerler genellikle 1,75-2 aralığındadır 1,8,34,35. Law ve ark. çalışmasında 8 rCBV oranları düşük derece tümörlerde 2,14 iken yüksek derece tümörlerde 5,18 bulunmuştur. Bir başka çalışmada ise bu oran düşük derece astrositik gliomlarda 1,44, yüksek derecelerde ise 5,07 bulunmuştur 31. Hakyemez ve ark. 19 düşük ve yüksek derece glial tümör ayrımında rCBV eşik değerini 2,0 olarak belirlemiş, ortalama değerleri ise yüksek derece tümörlerde 3,32, düşük derece lezyonlarda ise 1,16 bulmuştur. Shin ve ark. 33 ise düşük ve yüksek derece gliomlarda rCBV değerlerini sırasıyla 2,00 ve 4,91 olarak bulmuştur, eşik değer olarak 2,9 kullanarak %91 duyarlılık ve %83 özgüllük bildirmiştir. Aronen ve ark. 32 yüksek derece gliomlarda sıklıkla kan hacminin arttığı ve azaldığı alanların izlendiğini ancak düşük derece gliomların bu açıdan daha homojen olduğunu ortaya koymuştur. Yang ve ark. 12 yüksek selülaritenin vaskülariteyi sınırlayabileceğini ve rCBV değerlerinin tümör sınırında daha yüksek olabileceğini bildirmiştir. Shoaib ve ark. çalışmasında 27 rCBV eşik değeri 1.7 ile PPV 90.48%, ve NPV %60, özgüllük %75, duyarlılık %82,6 idi. Law ve ark. 36 rCBV ve farklı glioma dereceleri arasında güçlü korelasyon gösterdi, burada anaplastik gliomlar ve glioblastomlarda sırasıyla 3.79 ve 6.05 ortalama rCBV'ye kıyasla düşük derece gliomlarda ortalama 1.75 rCBV değerleri göstermiştir. Bu kuralın istisnaları, tümör derecesine bakılmaksızın yüksek rCBV odakları içerebilen pilositik astrositoma ve oligodendrogliomayı içerir 4. Renal hücreli karsinom ve melanom gibi hipervasküler metastazlar da normal gri ve beyaz cevhere göre daha yüksek rCBV'ye sahiptir 9. Tersine, lenfoma ve medulloblastom gibi hipersellüler tümörler nispeten daha düşük rCBV'ye sahip olma eğilimindedir. Çalışmamızda radyolojik derecelemede derece 3 olarak değerlendirdiğimiz iki olgu (histopatolojik tanısı pilositik astrositom ve oligodendrogliom) kontrast tutulumu göstermesi, yüksek Cho/NAA ve Cho/Cr, yüksek rCBV değerleri ile bizi yanıltmıştı.
PMRG, gliomlu hastalarda sağkalımı tahmin etmek için de kullanılmıştır. rCBV <1.75 tümörü olan hastalarda progresyonsuz sağkalımın anlamlı derecede yüksek olduğu gösterilmiştir 4. Bisdas ve ark. 37 maksimum rCBV ≤3.8'in kısa süreli (1 yıllık) sağkalım ile anlamlı korele olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmada, maksimum rCBV ≥4.2'nin rekürrens tahmini için anlamlı bir eşik değer olduğu bulunmuştur.
Bizim çalışmamızda PMRG bulgularımız önceki çalışmalar ile uyumlu idi. 20 olguda düşük ve yüksek
derec e tümörler arasında rCBV ve rCBF değerlerinde
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı, ancak
MTT değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Elde ettiğimiz ortalama rCBV oranları düşük derece
için 2.83 ±1.19 ve yüksek derece için ise 6.91±2.33 idi.
Buda bize anjiogenezisin malignensinin derecesi ile
korele olduğunu göstermektedir.
Postoperatif hastalarda Cho/Cr veya Cho/NAA oranlarında artış nüks glial tümörü düşündürmekte iken Cho ve Cr düzeylerinde azalma radyasyon nekrozunu düşündürmektedir 4. Henry ve ark. 38 tedavi edilen gliomalı hastalarda rCBV ve proton MRS’nin tümör nüksünü tedaviye bağlı değişikliklerden ayırmada birbirini tamamlayıcı olduğunu göstermişlerdir. Radyasyon nekrozu düşük rCBV gösterirken, tümör rekürrensi yüksek rCBV ile sonuçlanır 4. Bununla birlikte rCBV eşik değerleri, çalışmadan çalışmaya değişmektedir. Sugahara ve ark. 39 tedavi sonrası kontrast tutulumu gösteren neoplastik olmayan doku ile tümör nüksünün ayırtedilmesinde sırasıyla rCBV<0.6 veya >2.6 eşik değerini göstermiştir. Hu ve ark. 40 tümör nüksünün tedaviye bağlı değişiklikten farklılaşması için eşik değer olarak rCBV≥0.71 olduğunu göstermiştir. Nüks ve rezidü olarak değerlendirdiğimiz iki olgumuzda Cho/NAA, Cho/Cr oranlarında ve rCBV’de artış literatür ile uyumlu idi.
Hasta sayımızın az olması, dereceler arasındaki hasta sayılarının orantısız olması, çalışmamızın limitasyonları idi.
Sonuç olarak tümör derecesinin değerlendirilmesi ve tedavi sonrası takipde mevcut istisnalar da gözönünde bulundurularak konvansiyonel MR, MR spektroskopi ve perfüzyon MR görüntüleme birlikte kullanılmalıdır.