Gereç ve Yöntem: 2012-2019 yılları arasında kliniğimizde skuamöz hücreli larinks tümörü tanılı primer ve radyoterapi sonrası nüks nedeniyle total larenjektomi operasyonu geçiren hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bu incelemede; hastalar yaş, cinsiyet, T evresi, primer yerleşim yeri, transglottik uzanım, lenf nodu metastazı, ekstrakapsüller yayılım, cerrahiye tiroid bez eksizyonunun eklenmesi ve 5 yıllık hastalıksız sağ kalıma göre tarandı.

Bulgular: Altmışı (%74) primer, 21’i (%26) radyoterapi sonrası nüks olmak üzere toplam 81 hastaya total larenjektomi uygulandı. Primer hastaların 18’inde metastatik lenf nodu izlendi.15 hastaya tiroid lobektomi, 7 hastaya total tiroidektomi eklenmişti. Primer hastalarda 5 yıllık hastalıksız sağ kalım %58.3 iken kurtarma cerrahisi yapılan hastalarda %52.9 idi.

Sonuç: Radyoterapi nüksü sonrası total larenjektomi yapılması, primer hastalara göre ek komorbiditelere neden olabilmektedir. Tedavi için cerrahi yada radyoterapi kararı verilirken radyoterapinin mevcut beklenen yan etkileri dışında olası nüks ve bu nüksler nedeniyle gerekebilecek sekonder cerrahiler hakkında bilgi verilerek nihai kararın hastalarla birlikte kararlaştırılması gerekliliğini düşünmekteyiz.

Tedavide hastalığın erken ve geç evresi önem arz etmektedir. Erken evre tümörlerde endolarengeal lazer cerrahisi, günümüzde artık kullanılmasa da; açık kordektomiler, parsiyel cerrahiler uygulanabilmektedir. Aynı zamanda erken evre tümörlerde radyoterapi (RT) larinks kanserlerinde etkin bir tedavi yöntemidir ³. Pek çok retrospektif çalışma RT ile kordektominin onkolojik sonuçlarının benzer olduğunu göstermiştir ⁴. Fonsiyonel açıdan bakıldığında vokal ligamanın-varlığı, doku kaybı olmaması ve daha iyi ses kalitesi vaad etmesi radyoterapiyi avantajlı kılmaktadır. İleri evre tümörlerde yine parsiyel cerrahiler (seçilmiş vakalarda), total larenjektomi (T4a tümörler ve seçilmiş T3 hastalar için) standart bir tedavi yöntemidir ⁵. Günümüzde organ korumadaki gelişmeler nedeniyle total larenjektomi uygulanan hasta oranında azalma görülmektedir, ancak bir parodoks olarak radyoterapiye erişim sıkıntısı nedeniyle gelişmekte olan dünya ülkelerinde artan sigara içiciliğinin de etkisi ile total larenjektomi sayısında artış izlenmektedir ⁶.

Larenks kanserlerinde sağkalım için en önemli prognostik faktörler T evresi ve boyunda lenf nodu metastazı varlığıdır. Diğer prognostik faktörler arasında cinsiyet, yaş, genel performans durumu, grade ve invazyon durumu gibi tümör özellikleri sayılabilir ⁷. Bizde bu bilgiler ışığında kliniğimizde total larenjektomi uyguladığımız hastaları ve tecrübelerimizi sunmayı amaçladık.

Primer hastalarda tümör 42 hastada (%70) glottik bölgeden, 17 hastada (%28.3) supraglottik bölgeden, 1 hastada (%1.7) subglottik bölgeden kaynaklanmaktaydı. RT sonrası nüks hastaların 14’ü (%66.7) glottik bölgeden, 5’i (%23.8) supraglottik bölgeden, 2’si (%9.5) subglottik bölgeden kaynaklanmaktaydı.

Subglottik 1 cm’den daha fazla uzanımı olan tümörlere ve radyolojik olarak tiroid dokusuna invazyon şüphesi olan 5’i (%8.3) primer ve 2’si (%9.5) RT sonrası nüks hastası olmak üzere toplam 7 hastaya total tiroidektomi uygulandı. Primer hastalardan 12’sine (%20) ve RT sonrası nüks hastalarından 3’üne (%14.3) olmak üzere toplam 15 hastaya tek taraflı tiroid lobektomi yapıldı.

RT sonrası nüksü bulunan hiçbir hastaya boyun diseksiyonu yapılmadı. Boyun diseksiyonu yapılan 60 primer hastanın 18’inde (%30) toplam 46 lenf nodunda metastaz izlendi ve metastaz izlenen hastaların 5’inde (%27.7) toplam 17 metastatik lenf nodunda ekstrakapsüller yayılım mevcuttu.

Nodal metastaz gösteren hastaların 3’ü (%16.7) T3 supraglottik, 2’si (%11) T3 glottik, 9’u (%50) T4a glottik ve 4’ü (%22.3) T4a supraglottik tümördü.

Hastaların 5 yıllık hastalıksız sağ kalımları incelendiğinde 53 hastanın operasyonun üzerinden 5 yıldan fazla süre geçtiği izlendi. Bu hastaların 36 tanesi primer hasta iken 17 hasta kurtarma cerrahisi yapılan hastaydı. Totalde bu 53 hastanın 23’ü vefat etmişti. 36 primer hastanın 15’i ve 17 kurtarma cerrahisi yapılan hastanın 8’i vefat etmişti. Buna göre ileri evre primer larinks tümörlerinde cerrahi sonrası hastalıksız sağ kalım %58.3 iken kurtarma cerrahisi yapılan hastalarda hastalıksız sağ kalım %52.9 idi. Elde edilen veriler tablo 1’de özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Total larenjektomi yapılan hastaların verileri.

Literatürde larinks kanserlerine en sık 5-7’inci dekatlarda rastlanmaktadır ¹. Bizim çalışmamızda ortalama yaş primer hastalarda 61.2±3.9, RT sonrası nüks hastalarında 60.3±4 idi ve literatür ile uygunluk göstermekteydi.

Primer hastaların tümü ileri evre tümörlerdi. Yapılan boyun diseksiyonlarında görülen metastaz oranı %30 idi ve literatürle (%20-30 metastaz oranı) karşılaştırıldığında benzerlik göstermekteydi ¹⁰. Zengin lenf nodu drenajı nedeniyle supraglottik larinks tümörlerinde %25-50 oranında boyunda metastatik lenf nodu görülmektedir ⁷. Bizim çalışmamızda ise supraglottik tümörlerde lenf nodu metastaz oranı %41 olarak izlendi ve literatür ile karşılaştırıldığında benzerlik göstermekteydi. RT sonrası nüks olan ileri evre larinks tümörlerinde ise bu oranın %3 ile %19 arasında olduğu bildirilmiştir ^11,12. Çalışmaya alınan tüm RT sonrası nüks hastalarımız radyolojik N0 olduğundan hiçbirine boyun diseksiyonu uygulanmadı. Bu hastaların takiplerinde metastatik nodül izlenmedi. Bu hastaların radyolojik takiplerinde hiçbir hastada metastatik lenf nodu izlenmedi. Bu nedenle kurtarma larenjektomi cerrahisi yapılacak hastalara radyolojik olarak metastatik nodal tutulumu izlenmediğinde cerrahiye boyun disekisyonunun eklenmemesi gerektiğini düşünmekteyiz. Total Larenjektomi T4a tümörler ve seçilmiş T3 tümörler için standart tedavi yöntemidir ⁵. Bizde kliniğimizde genel olarak T4a larinks tümörlerine total larenjektomi önermekteyiz. Buna ek olarak tümör yükü fazla olan, bozulmuş akciğer kapesitesine sahip seçilmiş T3 supraglottik tümörlerde ve transglottik tümörlerde total larenjektomiyi göz ününde bulunduruyoruz. Erken evre tümörlerde organ koruma cerrahisi veya radyoterapi seçimini hastalara bırakmakla birlikte, erken evre genç hastalarda daha çok lazer cerrahisi tercih ediyoruz. T3 ve seçili erken evre tümörlerde hastaları radyoterapiye yönlendiriyoruz. Ancak radyoterapi sonrasında oluşabilecek nüksler nedeniyle uygulanmak zorunda kalınan kurtarma cerrahi amaçlı yapılan larenjektomilerde fistül oranları yüksek olmakta; bu durumda hastanede kalış süresi, maliyet artışı ve geçici komorbiditeye neden olmaktadır.

Literatür incelendiğinde faringokutanöz fistül insidansı son yıllarda %5-65 den %13-25’lere düşmüştür ³. Preoperatif olarak baş boyun bölgesine radyoterapi almış olmak, preoperatif traksotam mevcudiyeti, postoperatif hemoblobin düzeyleri, yaş, evre ve beslenme bozukluğu gibi nedenler FKF insidansında artışa neden olmaktadır. FKF hastanede kalış süresini uzatmakla birlikte yetersiz beslenmeye bağlı nazogastrik tüp veya gastrostomi ile beslenmeye, aspirasyon pnömonisine veya komşu hayati damarların perforasyonuna neden olabilmektedir ⁹. Bizim çalışmamızda değerlendirilen hastaların fistül oranları incelendiğinde; primer 8 (%13.3) hasta ve radyoterapi sonrası nüks nedeni ile kurtarma cerrahisi yapılan 7 (%33.3) hasta olmak üzere toplam 15 (%18.5) hastada faringokutanöz fistül gelişmişti. Hastalara cerrahi yada radyoterapi kararı verilirken radyoterapinin mevcut beklenen yan etkileri dışında olası nüks ve sekonder cerrahiler hakkında bilgi verilerek nihai kararın hastalarla birlikte kararlaştırılması gerekliliğini düşünüyoruz.

Metastatik lenf nodu varlığı veya yokluğunun nüks riski ile anlamlı şekilde ilişkili olduğu gösterilmiştir. N evresindeki artış ile birlikte artan riskin lenf nodu çapı arttıkça artan ekstrakapsüller yayılım riski nedeni ile meydana geldiği düşünülmektedir ¹³. Bir cm çapındaki lenf nodu referans olarak alındığında 3 cm’den itibaren ekstrakapsüller invazyon riski 14.3 kat artmış olarak bulunmuştur ¹³. Kimi yazarlar laringeal kanserlerin baş boyun metastazlarında ekstrakapsüler yayılımın agresif seyir belirtisi olduğunu ve ek tedaviler gerektiğini raporlamıştır ¹³. Ekstrakapsüler yayılım varlığında nüks ve ölüm riskinin artmış olduğu gösterilmiştir ¹⁴. Bizim çalışmamızda ekstrakapsüler yayılıma rastlanan 5 hastanın tümü T4a tümördü, 1 hasta T4a glottik tm iken diğer 4 hasta tansglottik tümördü. Ekstrakapsüler nodal yayılımın izlenmesi tedaviye sistemik kemoterapi eklenmesi endikasyonu taşımakta ve hastaların yaşam süresini kısaltmaktadır. 3 cm ve üzeri metastatik lenf nodu olan hastalarda diseksiyonun mevcut nodüle sıfır değil etraf doku içerecek şekilde yapılmasını tavsiye eden yayınlar mevcuttur ¹⁴.

İntakt tiroid kartilajın var olduğu T3 tümörlerde tiroid gland invazyonu çok nadir iken, T4 tümörlerde invazyon riski rölatif olarak artmaktadır ¹⁵. Tiroid kartilajı geçen invazyon, subglottik ya da özefagiyal tutulum yoksa tiroid gland eksizyonu yapılması önerilmez. Larinks ve hipofarenks tümörleri direkt yayılım yoluyla ya da lenfojen yayılım ile tiroid gland invazyonu yapabilirler ancak hematolojik yayılım nadirdir ¹⁵. Yapılan bir çalışmada T3 tümörlerde tiroid gland invazyonu %3.45, T4 tümörlerde %24 olarak gösterilmiştir ¹⁵. Yapılan bir diğer çalışmada total larenjektomiye tiroid gland eksizyonu eklenen hastalarda tiroid gland invazyon oranı %4,3 olarak bulunmuş ve bu hastaların tümü subglottik 1 cm’den fazla uzanım gösteren transglottik tümörler olarak raporlanmıştır ¹⁶. Biz hastalarımıza radyolojik değerlendirmede invazyon şüphesi varlığında ve/veya larengeal tümörün 1 cm’den daha fazla uzanım göstermesi durumunda cerrahiye tiroidektomi ekledik. Tiroidektomi yapılan toplam 15 tek taraflı ve 7 bilateral tiroid gland eksiyonunda hiçbir hastada metastaz izlenmedi. Laringeal kanserlerde gland eksizyonu yapılırken daha seçici olmak gerektiğini düşünmekteyiz. Böylece gereksiz tiroidektomi vakalarından ve hipoparatroidi gibi komplikasyonlardan kaçınabiliriz.

1) Yuceturk AV, Gunhan K. Supracricoid laryngectomy: oncological and functional outcome. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004; 13: 57-61.

2) Lianou AD, Rogos V, Fotiades PP, Tsiambas E, Batistatou A, Kastanioudakis I. Molecular aspects in HPV-dependent laryngeal and oropharyngeal carcinoma. J BUON 2018; 23: 19-22.

3) Mo HL, Li J, Yang X et al. Transoral laser micro-surgery versus radiotherapy for T1 glottic carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Lasers Med Sci 2017; 32: 461-7.

4) Yoo J, Lacchetti C, Hammond JA, Gilbert RW. Role of endolaryngeal surgery (with or without laser) versus radiotherapy in the management of early (T1) glottic cancer: a systematic review. Head&Neck 2014; 36: 1807-19.

5) Kirchner JA. Pathways and pitfalls in partial laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984; 93: 301-5.

6) Gupta B, Johnson NW, Kumar N. Global epidemi-ology of head and neck cancers: a continuing challenge. Oncology 2016; 91: 13-23.

7) Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23: 457-67.

8) Mastronikolis NS, Papadas TA, Goumos PD, Triantaphyllidou IE, Theocharis DA, Papageorgako-poulou N, Vynios DH Head, Neck; Laryngeal tumors: an overview. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol 2009; 13: 888-93.

9) Wong F. Total laryngectomy. İn: Bailey BJ, Calhoun KH, editors. Atlas of head and neck surgery-otolaryngology 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001; 200-203.

10) Richard JM, Snacho-Garnier H, Michaeu C, Saravane D, Cachin Y. Prognostic factors in cervical lymph node metastasis in upper respiratory and digestive tract carcinomas: study of 1,713 cases during a 15-year period. Laryngoscope 1987; 97: 91-101.

11) Farrag TY, Lin TR, Cummings CW et al. Neck management in patients undergoing postradiotherapy salvage laryngeal surgery for recurrent/persistent laryngeal cancer. Laryngoscope 2006; 116: 1864-6.

12) Bohannon IA, Desmond RA, Clemons L, Magnuson JS, Carroll WR, Rosenthal EL. Management of the N0 neck in recurrent laryngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2010; 120: 58-61.

13) Hirabayashi H, Koshii K, Uno K et al. Extracapsular spread of squamous cell carcinoma in neck lymph nodes: prognostic factor of laryngeal cancer. Laryngoscope 1991; 101: 502-6.

14) Marcos Brasilino de Carvalho M. Quantıtatıve analysıs of the extent of extracapsular ınvasıon and ıts prognostıc sıgnıfıcance: a prospectıve study of 170 cases of carcınoma of the larynx and hypop-harynx. Head&Neck 1998; 20: 16-21.

15) Mozumder S, Chatterjee K, Dubey S, Dam A, Bhowmick AK. Contrast CT scan evaluation of ıncidence and pattern of thyroid gland ınvolvement in locally advanced ca larynx modifying the need of routine thyroidectomy with total laryngectomy. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 72: 14-6.

16) Al-Hakami HA, Al Garni MA, AlSubayea H et al. The incidence of thyroid gland invasion in advanced laryngeal squamous cell carcinoma. Braz J Otorhinolaryngol 2019; 85: 852-8.