[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2021, Cilt 26, Sayı 2, Sayfa(lar) 090-094
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Nonobstruktif Azospermide Mikrocerrahi Testiküler Sperm Ekstraksiyonu ile Sperm Bulmada Prediktif Faktörlerin Değerlendirilmesi
Osman BARUT, Mehmet Kutlu DEMİRKOL, Sefa RESİM
Sütçü İmam Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dalı, Kahramanmaras, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Azoospermi, İnfertilite, Testiküler Sperm Ekstraksiyonu, Azoospermia, Infertility, Testicular Sperm Extraction
Özet
Amaç: Non-obstrüktif azoospermili (NOA) infertil erkeklerde mikrodiseksiyon testiküler sperm ekstraksiyonu (mikro TESE) ile sperm bulma başarısını etkileyen faktörleri araştırmak.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2015 ile Şubat 2020 tarihleri arasında NOA nedeniyle mikro TESE operasyonu yapılan toplam 75 hastanın verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Tüm hastaların fizik muayene, hormon değerleri, testis hacimleri ve histopatolojik bulguları kaydedildi.

Bulgular: Yetmişbeş erkekten 41 (%54,7)'i mikro TESE pozitif iken 34 (%45,3)'ü mikro TESE negatifti. Mikro TESE pozitif olan hastaların medyan yaşı 32,5 (22-54) yıl, negatif olanların 32 (26-48) yıl olarak saptandı (p =0,515). TESE pozitif ve negatif hasta grupları infertilite süresi, sağ ve sol testis hacmi bakımından karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla; p =0,595, p =0,060 ve p =0,113). Mikro TESE pozitif hasta grubunda medyan folikül uyarıcı hormon (FSH) düzeyi 6,25 (0,30-47,30) IU/L iken mikro TESE negatif grupta 9,10 (0,80-66,40) IU/L idi ve istatistiksel olarak anlamlıydı (p =0,048). Hipospermatogenezli hastalarda maturasyon arresti, Sertoli cell only ve fibrozisi olanlara göre daha yüksek sperm elde etme oranının olduğu görüldü (sırasıyla; %93,1, %37,9, %27,3, %16,7).

Sonuç: FSH düzeyi ve testiküler histopatolojinin mikro TESE’de sperm bulma başarısını etkileyen önemli prediktif faktörler olduğu görülmektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    İnfertilite, herhangi bir korunma yöntemi kullanmaksızın en az bir yıl düzenli cinsel birliktelik olmasına rağmen gebelik sağlanamaması olarak tanımlanır. Bu olguların yaklaşık %50’sinde erkekler, %50’sinde kadınlar sorumludur 1. Azoospermi, en az iki kez santrifüj edilmiş ejakulatın mikroskobik değerlendirilmesinden sonra hiç sperm bulunmaması anlamına gelir ve genel popülasyonda erkeklerin %1’inde, infertilite şikayeti olanların ise %10-15’inde görülür 2. Azosperminin obstruktif ve nonobstruktif olmak üzere iki tipi vardır. Obstruktif tipte, testislerde sperm üretimi normaldir ancak genital traktta herhangi bir lokalizasyondaki obstruksiyona bağlı olarak ejakülat yeterli miktarda atılamamaktadır. Nonobstrüktif azoospermi (NOA) ise, testiküler patolojiler sonucu sperm üretiminde bozukluk olması ve buna bağlı olarak ejakulatta spermatozoanın yokluğu olarak tanımlanır 3. NOA vakalarında uygulanacak en iyi cerrahi sperm elde etme yöntemi ise testiküler sperm ekstraksiyonudur (TESE). Önceleri konvansiyonel biyopsiler şeklinde uygulanırken 1999 yılında Schlegel tarafından mikrodiseksiyon yöntemi (mikro TESE) tanımlanmıştır 4. NOA olgularında mikro TESE yöntemi ile spermatozoa elde etme oranı %60 civarındadır 5. Teknolojik ilerlemelere rağmen günümüzde NOA tanılı infertil erkeklerde mikro TESE öncesi testislerde spermatozoa varlığını net bir şekilde gösterecek herhangi bir klinik veya biyokimyasal predikte faktör bulunmamaktadır.

    Bu çalışmada, NOA tanılı infertil erkeklerde klinik, laboratuvar ve histopatolojik verilere bakılarak mikro TESE’ de sperm elde etme ihtimalini öngörecek çeşitli parametrelerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Ocak 2015'den Şubat 2020'e kadar, NOA nedeni ile üroloji kliniğine başvuran ve mikro TESE yapılan 75 hastanın verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Bilgilendirilmiş ve yazılı onamları alınmış hastalarla yapılan bu çalışma Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylandı (Karar no: 2020/16/07, Tarih: 26.08.2020). Tüm hastalardan anamnez alınıp, fizik muayene yapıldıktan sonra semen analizi ve hormon profili istendi. Hastaların yaşı, infertilite süresi, özgeçmişleri (inmemiş testis öyküsü, cerrahi operasyon öyküsü, aldığı tedaviler) sorgulandı. Fizik muayenede, testis boyutları, varikosel varlığı, sekonder seks karakterlerinin gelişimi, orşit bulguları, vas deferens palpe edilerek incelendi. Testis boyutları, skrotal ultrasonografi sonuçlarına göre hesaplandı. Tüm hastalardan flebotomi ile venöz kan örnekleri antikoagülan içermeyen tüplere alındı. Kanların pıhtılaşması beklendikten sonra 4000 rpm de santrifüj edildi ve serum elde edildi. Elde edilen serumlardan folikül uyarıcı hormon (FSH) ve total testosteron düzeyleri (Siemens Healthcare GmbH) çalışıldı.

    Mikro TESE Cerrahi Teknik
    Steril örtünme ve cerrahi temizlik sağlandıktan sonra genel veya rejional anestezi altında skrotum orta hatta 4 cm insizyon yapılarak dartos ve tunika vaginalis açılıp testise ulaşıldı. Testis doğurtulduktan sonra operasyon mikroskopu yardımı ile 6-8x büyütme altında, tunika albunigea antimezenterik bölgede avasküler bölgeler tanımlanarak transvers olarak açıldı. Daha sonra 15x veya 25x büyütme altında testis parankimi incelendi. Spermatogenez ihtimali daha muhtemel olan diğerlerine göre daha geniş, opak ve beyaz olarak görülen tübüller mikrocerrahi forsepsler kullanılarak çıkarıldı. Gerekirse yüzeyel ve derin testiküler bölgeler incelendi ve mikrocerrahi eşliğinde testis biyopsileri yapıldı. Genişlemiş tüpler görülmezse, üst, orta ve alt testiküler bölgelerden iki ila üç adet random mikro biyopsi yapıldı. Mikro TESE ile elde edilen doku parçaları perop incelendi. Faz mikroskopunda 200x büyütme ile incelendi. Bu incelemede, sperm bulunursa işleme son verildi. Eğer sperm bulunmazsa aynı insizyon boyunca diğer bölgelerden mikro disseksiyon ile doku alınıp sperm aramaya devam edildi. Bir testiste sperm bulunmadığında, diğer testise geçildi. Yeterli miktarda sperm elde edildikten sonra bipolar koter ile hemostaz sağlandı ve tunika albuginea 5/0 prolen ile kapatıldı. Tunika vaginalis ve dartos 4/0 monoflaman sütür ile skrotum cildi 4/0 monocryl ile kapatılırak işlem sonlandırıldı.

    İstatistiksel Analiz
    Çalışmadaki verilerin değerlendirilmesinde, SPSS for Windows 20 paket programı kullanıldı. Normal dağılıma uygunluk Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlendi. Çalışmada yer alan sürekli değişkenler medyan (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak gösterildi. Bağımsız iki grup arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik ölçümler arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığını belirlemek amacıyla Ki-kare testi kullanıldı. p <0,05 anlamlı kabul edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    NOA tanılı 75 erkekten 41 (%54,7)'i mikro TESE pozitif iken 34 (%45,3)'ü mikro TESE negatifti. Mikro TESE pozitif olan hastaların medyan yaşı 32,50 (22-54)yıl, negatif olanların 32 (26-48) yıl olarak saptandı (p =0,515). Medyan infertilite süresi mikro TESE pozitif hastalarda 63 (17-245) ay iken, negatif hastalarda 67 (17-297) aydı (p =0,595). Mikro TESE pozitif veya negatif olan hastalar sağ ve sol testis hacmi bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla; p =0,060 ve p =0,113). Mikro TESE pozitif hasta grubunda medyan FSH düzeyi 6,25 (0,30-47,30) IU/L iken mikro TESE negatif grupta 9,10 (0,80-66,40) IU/L değeri ile daha yüksek idi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p =0,048). Testosteron düzeyi bakımından ise iki grup arasında anlamlı farklılık görülmedi (p =0,428) (Tablo 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Hastalara ait demografik veriler.

    NOA hastalarına ait histopatolojik bulgular tablo 2'de ayrıntılı olarak verilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Histopatolojik bulgulara göre spermatozoa elde etme oranları.

    Yetmişbeş erkekten 29’unun testis biyopsisinde hipospermatogenez vardı ve bu hastalarında 27'sinde (%93,1) mikro-TESE pozitifti. Yirmidokuz maturasyon arresti hastasından 11 (%37,9)'i, 11 Sertoli cell only hastasından 3 (%27,3)'ü ve 6 fibrozis hastasından 1 (%16,7)'i mikro-TESE için pozitifti. Hipospermatogenezli hastalarda maturasyon arresti, Sertoli cell only ve fibrozisi olanlara göre daha yüksek sperm elde etme oranının olduğu görüldü.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Konvansiyonel yöntemle karşılaştırıldığında mikro TESE' de sperm elde etme oranlarının daha avantajlı olduğu bulunmuştur 6. Amer ve ark. 7 tarafından çalışmada NOA hastalarının bir testisine konvansiyonel TESE uygulanarak %30 oranında sperm elde edilirken diğer testisine mikroTESE uygulanmış ve %47 oranında sperm elde edilmiş. Yine bir başka çalışmada primer mikro TESE yapılan hastalar ile başarısız konvansiyonel TESE sonrası sekonder mikro TESE uygulanan hastalar karşılaştırılmış ve başarı oranları benzer bulunmuştur 8. Literatüre bakıldığında, mikro TESE ile sperm elde etme oranlarının %42,9 ile 63 arasında değiştiği görülmektedir 9. Bizim makalemizde de sperm elde etme oranımızın önceki literatürle uyumlu olarak %54,7oranında olduğu görülmektedir.

    Testis hacmi, sperm elde etmeyi tahmin etmek için geniş çapta araştırılan bir parametredir ancak yapılan araştırmalarda elde edilen genel sonuç, testis hacminin mikro TESE’de sperm elde edilmesi ile ilişkinin olmadığı yönündedir. Krausz ve ark. 10 yaptığı çalışmada testis hacminin normal olduğu olgularda %44, düşük hacimli testislerde %25 oranında sperm elde edildiği gösterilmiştir. Bryson CF ve ark. 11 yaptığı çalışmada, hastalar testis hacmine göre 3 gruba ayrılmış ve gruplardaki sperm bulma oranlarının testis hacmi <2 ml olanlarda %55, 2-5 ml olanlarda %56 ve >5 ml olanlarda %55 olduğu görülmüş. Sonuç olarak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir. Yine benzer bir çalışmada testis volümü < 5ml olan olgularda %20,8, 6-15 ml arasındakilerde %40 ve >16 ml olanlarda %58,2 sperm elde etme oranı bulunmuştur 12. Bizim çalışmamızda testiküler hacmin TESE pozitif ve negatif gruplar arasında fark olmadığı, yani sperm elde etmede prediktif bir parametre olarak kullanılamayacağı gösterilmiştir.

    FSH seviyesinin spermatozoa üretimiyle ilişkisinin olmadığı bilinmektedir 13. Bununla birlikte istatistiksel olarak anlamlı olmasa da FSH düzeyi ile TESE’de sperm bulma olasılığı arasında ilişki olabileceğini gösteren çeşitli çalışmalar bulunmaktadır 12. Yapılan bir çalışmada NOA tanılı olgular TESE öncesi FSH düzeylerine göre 4 ayrı gruba ayrılmış ve operasyon sonrasında gruplar arasında sperm elde etme oranları açısından anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir 14. Yine Ozan ve ark.’nın 15 tek ya da iki taraflı orşipeksi operasyon öyküsü olan 148 NOA tanılı hasta serisinde, FSH düzeyinin ve testis volümünün mikro TESE ile sperm elde etme ve gebelik başarısında prediktif faktörler olmadığı gösterilmiştir. Souza ve ark. 16 tarafından yapılan çalışmada ise FSH değerinin 17 IU/mL ve altında olması durumunda sperm elde etme olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Yakın zamanda Çayan ve ark.’nın 17 kriptorşidizm öyküsü olan ve mikro TESE işlemi yapılan 327 azospermik hasta ile yapılan çalışmalarında toplam testis hacminin ≥13,75 ml ve FSH düzeyinin ≤17,25 mIU/ml olması durumunda sperm elde etme başarısının artacağı rapor edilmiştir 17. Dolayısıyla düşük serum FSH düzeyi ile mikro TESE operasyonunda sperm bulma olasılığı arasında korelasyon saptanmış olsa da bu konu hala belirsizliğini korumaktadır 18. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz bulgulara göre FSH düzeyi düşük olan hastalarda mikro TESE’de sperm elde etme oranı daha yüksek saptanmıştır.

    Bir başka tartışmalı konu ise serum testosteron düzeyi ile NOA’de sperm bulma arasındaki ilişkidir. Bazı çalışmalarda normal spermatogenez için serum testosteron düzeyininde normal aralıkta olması gerektiği belirtilirken 19,20 buna karşı bazı çalışmalara göre ise serum testosteron düzeyinin mikro TESE’de sperm bulma başarısı üzerine etkisinin olmadığı yönünde sonuçlar mevcuttur 21,22. Bizim çalışmamızda serum total testosteron düzeyi ile mikro-TESE’de sperm elde etme arasında herhangi bir ilişki saptanmadı.

    Yapılan çalışmaların çoğunda testiküler histopatolojinin NOA’de matür sperm bulmada prediktif faktör olarak kullanılabileceği bildirilmiştir 23. Sousa ve ark. 24 yaptığı çalışmada mikro TESE ile sperm bulma oranları sırasıyla; hipospermatogenezde %97,7, maturasyon arrestinde %53,3 ve Sertoly cell only sendromunda %29,8 olarak saptanmıştır. Buna benzer bir başka çalışmada sperm bulma oranı hipospermatogenezde %94, maturasyon arrestinde %37 ve Sertoly cell only sendromu grubunda %24 olarak bildirilmiştir 25. Bizim çalışmamızda sperm bulma oranını testiküler histopatolojiye göre sınıflandırdığımızda; hipospermatogenezde %93,1, maturasyon arrestinde %37,9 ve Sertoly cell only sendromunda %27,3 olarak saptandığı ve elde ettiğimiz sonuçların da literatür ile uyumlu olduğu görülmektedir.

    Sonuç olarak; mikro TESE’de sperm bulma başarısını etkileyen faktörler değerlendirildiği zaman FSH düzeyi ve testiküler histopatolojinin ön plana çıktığı görülmektedir. Bu sonuçların yapılacak geniş serili ve prospektif randomize çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Katz DJ, Teloken P, Shoshany O. Male infertility - The other side of the equation. Aust Fam Physician 2017; 46: 641-6.

    2) Willott GM: Frequency of azoospermia. Forensic Sci Int 1982; 20: 9-13.

    3) Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI. Evaluation of the azoospermic patient. J Urol 1989; 142: 62-7.

    4) Schlegel PN. Testicular sperm extraction: micro-dissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14: 131-5.

    5) Schlegel PN. Nonobstructive azoospermia: a revolutionary surgical approach and results. Sem Reprod Med 2009; 27: 165-70.

    6) Dohle GR, Jungwirth A, Colpi G, Giwercman A, Diemer T, Hargreave TB. Guidelines on male infertility. EAU 2007.

    7) Amer M, Ateyah A, Hany R, Zohdy W. Prospective comperative study between microsurgical and conventional testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia: follow-up with serial ultrasound examination. Hum Reprod 2000; 15: 653-6.

    8) Tsujimura A, Miyagawa Y, Takao T et al. Salvage microdissection testicular sperm extraction after failed conventional testicular sperm extraction in patients with nonobstructive azoospermia. J Urol 2006; 175: 1446-9.

    9) Ortaç M, Çilesiz NC, Kadıoğlu A. Nonobstrüktif azoospermili erkeklerde mikrodiseksiyon testiküler sperm ekstraksiyonu başarısını etkileyen faktörler. Androl Bul 2020; 22: 12-5.

    10) Krausz C, Quintana-Murci L, McElreavey K. Prognostic value of Y deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis? Hum Reprod 2000; 15: 1431-4.

    11) Bryson CF, Ramasamy R, Sheehan M, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Severe testicular atrophy does not affect the success of microdissection testicular sperm extraction. J Urol 2014; 191: 175-8.

    12) Turunc T, Gul U, Haydardedeoglu B et al. Con-ventional testicular sperm extraction combined with the microdissection technique in nonobstructive azoospermic patients: a prospective comparative study. Fertil Steril 2010; 94: 2157-60.

    13) DeKretser DM, Burger HG, Hudson B. The relationship between germinal cells and serum FSH levels in males with infertility. J Clin Endocrinol Metab 1974; 38: 787-93.

    14) Ramasamy R, Lin K, Gosden LV, Rosenwaks Z, Palermo GD, Schlegel PN. High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction. Fertil Steril 2009; 92: 590-3.

    15) Ozan T, Karakeci A, Kaplancan T, Pirincci N, Firdolas F, Orhan I. Are predictive factors in sperm retrieval and pregnancy rates present in no-nobstructive azoospermia patients by microdissection testicular sperm extraction on testicle with a history of orchidopexy operation?. Andrologia 2019; 5: e13430.

    16) Souza CA, Cunha Filho JS, Santos D, Gratao A, Freitas FM, Passos EP. Predictive factors for motile sperm recovery using testicular biopsy in no-nobstructive azoospermic patients. Int Urol Neph-rol 2003; 35: 53-7.

    17) Çayan S, Orhan İ, Altay B et al. Fertility outcomes and predictors for successful sperm retrieval and pregnancy in 327 azoospermic men with a history of cryptorchidism who underwent microdissection testicular sperm extraction. Andrology 2021; 9: 253-9.

    18) Jezek D, Knuth UA, Schulze W. Successful testicular sperm extraction (TESE) in spite of high serum follicle stimulating hormone and azoospermia: correlation between testicular morphology, TESE results, semen analysis and serum hormone values in 103 infertile men. Hum Reprod 1998; 13: 1230-4.

    19) Hussein A, Ozgok Y, Ross L, Rao P, Niederberger C. Optimization of spermatogenesis- regulating hormones in patients with non-obstructive azoos-permia and its impact on sperm retrieval: a multicentre study. BJU Int 2013; 111: 110-4.

    20) Ravizzini P, Carizza C, Abdelmassih V, Abdel-massih S, Azevedo M, Abdelmassih R. Microdis-section testicular sperm extraction and IVF-ICSI outcome in nonobstructive azoospermia. Androlo-gia 2008; 40: 219-26.

    21) Reifsnyder JE, Ramasamy R, Husseini J, Schlegel PN. Role of optimizing testosterone before micro-dissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia. J Urol 2012; 188: 532-6.

    22) Modarresi T, Hosseinifar H, Daliri Hampa A et al. Predictive factors of successful microdissection testicular sperm extraction in patients with presumed sertoli cellonly syndrome. Int J Fertil Steril 2015; 9: 107-12.

    23) Ramasamy R, Schlegel PN. Microdissection testicular sperm extraction: effect of prior biopsy on success of sperm retrieval. J Urol 2007; 177: 1447-9.

    24) Sousa M, Cremades N, Silva J et al. Predictive value of testicular histology in secretory azoospermic subgroups and clinical outcome after microinjection of fresh and frozen-thawed sperm and spermatids. Hum Reprod 2002; 17: 1800-10.

    25) Abdel Raheem A, Garaffa G, Rushwan N et al. Testicular histopathology as a predictor of a positive sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermia. BJU Int 2013; 111: 492-9.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]