İnsanların hayatı boyunca mutlaka her gün su kullanması gerekmektedir. Su genellikle zararsız olarak kabul edilir ancak bazı hastalar için su büyük bir rahatsızlık kaynağıdır. Su ile temas sonucu gelişen AÜ, hastanın aktivitesini ve sosyal yaşama katılımını azaltan bir durumdur. Ek olarak, tetikleyici faktör olan sudan korunma hastalar için hemen hemen imkânsızdır.
Akuajenik ürtikerde, semptomlar genellikle ergenlik çağında başlar ancak çocukluk çağında ortaya çıkan olgular da bildirilmiştir. Her iki cinsiyetide etkiler, kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülür. 7,8,10-13. Ek olarak, AÜ lezyonları ile birlikte sistemik semptomlar nadiren gelişir. Bazı vakalarda hırıltı, disfaji ve solunum sıkıntısı gibi semptomlar bildirilmiştir. Ayrıca su içme sonrası uvula ödemi ve yutma güçlüğü gelişen vakalar da rapor edilmiştir 5,14. Bizim hastamızda semptomlar prepubertal dönemde başlamıştı ve cinsiyeti erkek idi. Cilt bulgularına hırıltı, öksürük, dispne, bulantı, kusma, karın ağrısı, baş ağrısı veya baş dönmesi gibi sistemik semptomlar eşlik etmedi. Su içme sonrasında ağız boşluğunda kaşıntılı eritemli lezyonlar, solunum sıkıntısı, vücudunda döküntü ve eritem, yaygın kaşıntı tarif etmedi. Bazı AÜ hastalarında ter, tükürük ve gözyaşı gibi vücut sıvıları ile kaşıntılı ürtikeryal lezyonlar gelişebildiği rapor edilmiştir 10,12,13. Hastamızda da gözyaşının ve terlediği zaman, terin temas ettiği vücut alanlarında eritem, kaşıntı ve küçük ürtikeryal döküntüler görülüyormuş.
Akuajenik ürtikerin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak, AÜ gelişimi için çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür. Suyun, sebum veya yağ bezleri ile etkileşime girerek bazı epidermal bileşenlerin (antijenler) dermise taşınması için aracılık yaptığı düşünülmektedir. Dermise taşınan epidermal bileşenlerin mast hücrelerini aktive ederek histamin salınımına bağlı ürtikeryal lezyonlara yol açtığı öne sürülmüştür 1,15. Bu hipotezi destekleyen bir çalışmada, akuajenik ürtikerli bir hastada su provokasyon testinden sonra akış sitometri testi ile in vitro bazofil aktivasyonu tespit edilmiştir 12. Ancak, Luong ve Nguyen 5 bazı hastalarda su provokasyon testinin histamin seviyesinde beklenen artışı tetiklenmediğini saptamıştır. Akuajenik ürtiker patogenezi için histamin dışında önerilen diğer kimyasal arabulucular asetilkolin ve metakolindir. Sibbald ve ark 16. akuajenik ürtiker hastaları su ile temas etmeden önce lokal skopolamin (bir asetilkolin antagonisti) uygulamasının ürtiker ve eritem oluşumunu baskıladığını gözlemişlerdir. Bu veriler ışığında yazarlar histamin salımından bağımsız olabilecek bir mekanizma önermiştir. Başka bir çalışmada bu etki rapor edilmemiştir, atropin (pretreatment) ile profilaksi yapılması, müteakiben oluşan ürtiker lezyonlarını baskılamadığı gözlenmiştir 15. Ek olarak, kolinerjik ürtikerde sıklıkla pozitif saptanan metakolin enjeksiyon testi, AÜ'lü hastalarda negatif saptanmaktadır 10. Ayrıca, Tkach JR 17 saç köklerinin etrafındaki osmotik basınçtaki ani bir değişimin suyun pasif difüzyonunun artmasına yol açabileceğini ve bu durumun ürtikerin indirekt provokasyonu ile sonuçlandığını öne sürdü. Daha sonra, epilasyondan sonra stratum korneumun kalınlığının azalmasına bağlı gelişen AÜ vakaları tanımlamıştır ve Tkach’ın hipotezini desteklemişlerdir 5,18,19.
Akuajenik ürtiker vakalarının tuzlu suya karşı verdikleri reaksiyonlar değişkenlik göstermektedir. Bazı AÜ vakaları musluk suyuna ve terlemeye tepki gösterirken, ürtiker gelişmeden okyanusta yüzebilmektedir. Buna karşın, tuzlu suya bağlı gelişen akuajenik ürtiker vakaları rapor edilmiş ve tuzlu suyun varsayılan bir epidermal antijenin çözünürlüğünü ve penetrasyonunu artırdığı varsayılmıştır. 18-22. Hastamızda ise tuzlu su ile yapılan provokasyon testi, distile suya benzer şekilde pozitif olarak gözlendi.
Akuajenik ürtiker tanısı için diğer fiziksel ürtiker türlerinin ekarte edilmesi önerilir. Özellikle hem AÜ hem de kolinerjik ürtikerdeki küçük ürtikeryal lezyonlar benzerdir. Bu nedenle AÜ tanısı için su provokasyon testi ile birlikte diğer fiziksel ürtiker testlerinin de yapılması önerilmektedir 2,3,11. Bizim hastamızda diğer fiziksel ürtiker tiplerini ekarte etmek için dermografizm, basınç testi, egzersiz testi ve buz küpü testi yapıldı ve tüm testler negatif saptandı. Akuajenik ürtikerin genetiğini tanımlamak için diğer hastalıklar ile ilişkisinin araştırılması önerilmektedir. Akuajenik ürtiker ile birlikte nadiren alerjik hastalıklar dâhil diğer hastalıkların birlikteliği gözlenmiştir. Literatürde mevsimsel alerjik rinit, bronşiyal astım, migren, laktoz intoleransı, insan immun yetmezlik virüsü enfeksiyonu, Bernard-Soulier sendromu ve okkült papiller tiroid karsinom gibi hastalıklar ile birliktelik rapor edilmiştir. Ayrıca, sistemik hastalıklar ile birlikte görülen AÜ lezyonları klasik döküntülerden farklı olarak ödemli, büyük plaklardan oluşur ve daha dramatik bir tablo görünmektedir 4,6,7,10,14. Hastamızda ise, akuajenik ürtiker ile birlikte polen alerjisine bağlı alerjik rinit saptadık. Literatürde aynı hastada çeşitli fizik-sel ürtiker formları bir arada bulunduğu bildirilmiştir 10. Bazı olgu sunumlarında AÜ ile birlikte dermografizm, kolinerjik ürtiker, nadiren de soğuk ürtiker birlikteliği rapor edilmiştir 10,23. Olguya AÜ’ye diğer fiziksel ürtiker alt tipleri eşlik etmedi.
Akuajenik ürtiker fizyopatolojisi tam olarak açıklığa kavuşturulamadığı için kanıta dayalı tedavide fikir birliği yoktur. Genel olarak, AÜ birinci basamak tedavisinde ikinci kuşak H1 antihistaminikler kullanılır 2,15. Bu antihistaminiklere ek olarak ya da alternatif olarak; birinci kuşak H1 antihistaminikler (hidroksizin), H2-reseptör antagonistleri (simetidin), bariyer oluşturucu kremler (su içinde yağ emülsiyonu ve vazelin içeren kremler), asetilkolin antagonistleri (skopolamin), anabolik steroid (stanozolol), selektif serotonin geri alım inhibitörleri (fluoxetine), fototerapi (psoralen ile ultraviyole radyasyon A ve ultraviyole radyasyon B) ve omalizumab kullanılabilir. Yağ emülsiyonları ve vazelin içeren kremler gibi topikal tedavilerin su teması öncesi kullanılmasının bazı hastalarda ürtikeriyal semptomları azaltmada veya tamamen ortadan kaldırmada etkili olduğu gösterilmiştir. Fototerapi tedavisinin mekanizması; epidermise su nüfuzunda azalma, mast hücre aktivasyonunun azaltılması ve epidermisin reaktif kalınlaşmasını içerir. Ek olarak, hastalar su ile yapılan aktivitelerden kaçınarak gün içinde suya maruz kalma süreleri en aza indirilmeli ve banyo süresi sınırlandırılmalıdır 3,5,9,10,15,16. Akuajenik ürtiker tedavisinde kullanılan antihistaminikler etki açısından hastadan hastaya değişiklik göstermektedir. Antihistaminik tedavisi ile bazı vakalarda semptomlar tamamen kontrol edilebilirken, bazı vakalarda ise semptomlar yeterince kontrol edilememektedir 2,3. Bizim hastamıza oral antihistaminik tedavisi başlandı. Ek olarak, hastaya su ile temas öncesi topikal bariyer kremi olarak sıvı vazelinin cildine uygulaması önerildi. Bir aylık antihistaminik tedavi ile su ile temas sonrası hastanın şikâyetleri önemli ölçüde azaldı.
Sonuç olarak antihistaminik tedavisine cevap veren AÜ’lü okul çağındaki erkek bir hastayı sunduk. Akuajenik ürtikerin klinik tabloları ve tanı prosedürleri belirlenmiş olmasına rağmen, patogenezini tanımlamak için kesinlikle daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır ve bu çalışmalardan elde edilecek verilerin AÜ için etkin tedaviler geliştirmemize yardımcı olacağı kanısındayız.
)
)