Osteoartiküler tutulum brusellozda oldukça yaygın olup sıklığı çeşitli yayınlarda %10-%85 arasında değişmektedir ³. Genellikle hastalar büyük eklemlerin tutulduğu bir monoartrit tablosu ile başvururlar.

Hastalığa tanı koymak için öncelikle klinik şüphe duyulması ve sonrasında laboratuvar ve tutulan sisteme göre görüntüleme yöntemleriyle desteklenmesi gerekmektedir. Hastalığın tanı yöntemleri arasında serolojik testler ve kan ve özellikle kemik iliği kültürlerinden etkenin üretilmesi gelir. Altın standart tanı yöntemi kültürdür. Ancak etkenin zor ve uzun sürede üretilebilmesi nedeniyle serolojik testler tanıda daha sık kullanılmaktadır ⁴.

Bu olguda bruselloza bağlı sistemik enfeksiyon bulguları gelişmeden sadece bel ve kalçada ağrı ve hareket kısıtlılığı ile başvuran, akut faz reaktanları negatif olan ve yaklaşık dört aydır çeşitli antiinflamatuvar tedaviler aldıktan sonra tarafımızca seroloji yöntemiyle brusella osteoartriti tanısı konulan 14 yaşındaki erkek hasta sunulmuştur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Koronal yağ baskılı sekansda sağ sakroiliak eklemde sakral yüzde (beyaz ok) ve asetabular çatıda (sarı ok) kemik iliği ödemine ait sinyal artışları ile kalça ekleminde effüzyon (mavi ok) izlenmektedir.

Tanımlanan görüntülerin spesifik bir tanı düşündürmediği ancak öyküsünde de travma olduğu için travmaya bağlı olabileceği şeklinde yorumlandı. Hayvancılıkla uğraştıkları için Brusella coombs aglütinasyon testi de gönderildi ve test:1/640 pozitif olarak geldi. Hastaya alternatif tedavilerden olan doksisiklin 6 hafta ve gentamisin 14 gün şeklinde antibiyoterapi başlandı. Tedavinin 5. gününde hastanın ağrısında ve fizik muayene bulgularında belirgin düzelme saptandı. Hastanın yürümesi düzeldi ve kalça eklemindeki hareket kısıtlılığı minimale indi. Hasta 14 gün gentamisin tedavisi sonrası doksisiklin tablet ile taburcu edildi. Altı hafta sonraki kontrolde hastanın hiç şikayeti yoktu ve sağ kalça eklem hareket açıklığı tamdı.

Bruselloz tanısında rutin laboratuvar testleri genellikle nonspesifiktir. Bazen hepatik enzimlerde minör sapmalar saptanabilir. Tanı için kültür pozitifliği altın standarttır, ancak bakterinin zor ve uzun sürede üremesinden dolayı her zaman kültürlerde etken üretilemez. Sinoviyal sıvı kültürlerinin yaklaşık olarak %50’sinde üreme saptanabilir ⁶. Tanıda aglütinasyon testleri pozitifliği önem taşır. Laboratuvarlarda en yaygın uygulanan testlerin başında, standart tüp aglütinasyon testi (Wright aglütinasyon testi) gelmektedir ⁸. Bu testte hasta serumu bir dizi tüpte, en az 1/640 oranında sulandırılıp, üzerlerine eşit miktarda standart Brusella antijeni (B.abortus S 99 ve B.abortus 1119 ) ilave edilir. İnkübasyonu takiben tüpteki sıvının tamamen berrak olması, tüpün dibinde yaygın bir kümeleşme şeklinde aglütinasyonun görülmesi, pozitif sonuç olarak değerlendirilir. 1/40 ve üstü sulandırmadaki aglütinasyon olayı tanı için gereklidir; 1/160 sulandırmadaki pozitiflik ise kesin olarak brusellozun göstergesidir ⁸. Ülkemizde genellikle yüksek titrede pozitiflik görülmektedir. Nitekim doğu anadolu bölgesinde yapılan en geniş serilerden biri olan Çaksen ve arkadaşlarının 103 hastayı incelediği çalışmada vakaların %83,5’unda titrasyon oranı 1/320 üzerinde bulunmuştur ⁹. Bazı serumlar Brusella antikorları içermelerine rağmen aglütinasyon meydana gelmez. Bu serumlar blokan antikorlar bakımından araştırılmalıdır. Blokan antikorlar daha çok subakut klinik olgularda oluşurlar ve Ig G yapısındadır ⁹. Bu antikorlar Coombs reaktifi (anti insan IgG) kullanılarak bağlanmaktadır. Coombs jel testi, özellikle düşük titrede antikor içeren veya negatif sonuç alınan subakut ve kronik olguların belirlenmesinde önem taşır ⁹. Bizim hastamızda da yaklaşık 6 aydır olan bir öykü mevcuttu. Rose bengal aglütinasyon ve Wright aglütinasyon yöntemlerinin şüpheli olup coombs jel testinde yüksek titrelerde pozitiflik saptanmasını biz hastanın yaklaşık 6 aydır devam eden öyküsüne ve subakut kliniğine bağladık.

Hastamızın kırsal kesimden gelmesi, ailesinde daha önce akut bruselloz geçiren bireylerin bulunması, hayvancılıkla uğraşmaları, akut faz reaktanlarının negatif olması, coombs testi yüksek titrede pozitifliği ve magnetik rezonansta özellikle sakroiliak bölgedeki spesifik tutulum ve mevcut kliniğin başka hiçbir hastalıkla bağdaşmaması nedeniyle hastamıza bruselloz tanısını koyduk. Klinik bulgular ve öykü demonstratif olduğu için kültür testine ihtiyaç duymadık. Kültür tanıda altın standart olarak değerlendirilse de özellikle bizim vakamızdaki gibi 8-52 haftalık süreçte gelmiş subakut hastalarda pozitiflik oranı literatürde kan kültürü pozitifliği %23,5-40 arasında değişmektedir ⁴. Kemik iliği kültürü, özellikle kronik olgularda kan kültüründen daha sensitiftir ve bakteriyi saptama zamanı daha kısadır. Ayrıca daha önce antibiyotik kullanılmış olması sensitiviteyi azaltmaz. Ancak kültür için kemik iliği almak invazif bir işlem olduğundan, bu yöntem anormal hematolojik bulguları olan, nedeni bilinmeyen ateşli ve brusella serolojisi negatif olan hastalar için kullanılmalıdır.

Brusellozun tedavisi, uzun süre kullanılması gereken antibiyotiklerin yan etkileri, direnç ve nüks gelişmesi nedeniyle oldukça zordur. Amerikan pediatri akademisi önerilerine göre osteoartiküler tutulumu, nörobrusellozu veya endokarditi olan hastalar için en az 6 hafta (hayatı tehdit ediyorsa 6 aya kadar) tedavi gerekmektedir. Önerilen tedavi şeması sekiz yaş altında oral TMP/SMX en az 6 hafta + rifampisin 6 hafta, ≥8 yaş oral doksisiklin (doksisiklin veya tetrasiklin) + rifampisin en az altı hafta veya alternatif tedavi seçeneği olarak doksisiklin 6 hafta + parenteral bir aminoglikozid (gentamisin veya streptomisin) ilk 14 gün şeklindedir. Biz hastamıza 14 gün gentamisin + 6 hafta doksisiklin tedavisi planladık. Hastamız tedavinin ilk haftasında belirgin şekilde iyileşme gösterdi. Tedavi sonrası takiplerinde tanısının gecikmiş olmasına rağmen herhangi bir sekeli kalmadı ¹⁰.

Özellikle ülkemiz gibi brusellozun endemik olduğu bölgelerde kalça eklemi gibi tek ve büyük eklem tutulumu olan hastalarda klinik olarak şüphe duyulmasa dahi brusellozun akla gelmesi gerektiği kanısındayız. Nitekim bruselloz çok çeşitli kliniklerle karşımıza çıkabilmekte, bazen hastamızda olduğu gibi subklinik bulgularla atlanabilmektedir. Bu durum bruselloz gibi kronikleşebilen bir mikroorganizma için hastalar açısından ciddi morbiditelere neden olabilmektedir. Biz çocuk romatoloji polikliniği olarak bruselloz gibi tedavisi olan bir hastalık için tanıyı atlamamak adına büyük eklem tutulumu olan her vakada klinik olarak düşündürmese dahi hastanın bruselloz açısından da değerlendirilmesini uygun görmekteyiz. Ancak bu şekilde hastalığa bağlı morbiditeleri önlemiş olacağımıza inanmaktayız.

1) Colmenero JD, Reguera JM, Martos F et al. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine (Baltimore) 1996; 75: 195-211.

2) Young J.E. Brucella species. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds.6th ed. Philadelphia, Pennsyl-vania: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 2669-74.

3) Mousa AR, Muhtaseb SA, Almudallal DS, Kho-deir SM, Marafie AA. Osteoarticular complications of brucellosis: a study of 169 cases. Rev Infect Dis 1987; 9: 531-43.

4) Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005; 352: 2325-36.

5) Khateeb MI, Araj GF, Majeed SA, Lulu AR. Bru-cellaarthritis: A study of 96 cases in Kuwait. Ann Rheum Dis 1990; 49: 994-8.

6) Bosilkovski M, Krteva L, Caparoska S, Dimzova M. Osteoarticular involvement in brucellosis: study of 196 cases in the Republic of Macedonia. Croat Med J 2004; 45: 727-33.

7) Geyik MF, Gür A, Nas K et al. Musculoskeletal involvement of brucellosis in different age groups: a study of 195 cases. Swiss Med Wkly 2002; 132: 98-105.

8) Aygen B, Sümerkan B, Kardaş Y ve ark. Bruselloz: 183 olgunun değerlendirilmesi. Klinik Mikrobiyoloji Dergisi 1995; 8: 13-6.

9) Bilgin M, Gün H. Bruselloz’un serolojik tanısında Elisa, standart tüp aglutinasyon ve Rose bengalplate testlerinin karşılaştırılması. İnfeksiyon Dergisi 1991;5: 171-3.

10) American Academy of Pediatrics. Summaries of Infectious Diseases. In: Peter G, Red Book:1997 Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 1997;157-9.