Gereç ve Yöntem: Vaka-kontrol şeklinde planlanan bu çalışmada 18-65 yaşları arasında 50 obezite tanılı hasta ve hasta grubuyla yaş ve cinsiyet açısından benzer sosyodemografik özellikleri taşıyan 50 sağlıklı obez olmayan kontrol grubu alınmıştır. Tüm katılımcılara Sosyodemografik Veri Formu ile Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri, Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği ve Savunma Biçimleri Ölçeği uygulanmıştır.

Bulgular: Çocukluk çağı travmaları ölçeği toplam puanı kontrol grubuna göre vaka grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p <0,05). Savunma biçimleri ölçeği toplam skoru vaka grubunda, kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek bulundu (p <0,05). Bağlanma biçimleri açısından ise iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p >0,05).

Sonuç: Çocukluk çağı travmaları ve savunma biçimleri ile obezite arasında ilişki bulunmuştur. Obezite etiyolojisinde genetik ve biyolojik faktörlerin yanı sıra psikiyatrik faktörlerin de etkili olduğunu vurguladık. Bulguları genelleştirmek ve bu amaçla sağlık stratejileri geliştirmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çocukluk çağında ortaya çıkan ve çocuğun duygusal, fiziksel, zihinsel açıdan gelişimini etkileyen, beden veya ruh sağlığına zarar veren durumlarla karşı karşıya bırakılması durumu çocukluk çağı travması olarak tanımlanmaktadır ⁵. Yapılan çalışmalarda çocukluk çağı travmasına maruz kalmış erişkin bireylerde depresyon, fobi, panik bozukluğu, obsesif kompulsif bozuklukların normal popülasyondan daha yüksek olduğu saptanmıştır ⁶. Bunun yanında çocukluk çağında maruz kalınan istismar ve kötü ebeveyn desteği ergenlikte ve yetişkinlikte aşırı kilo/obezite gelişiminin belirlenmesinde önemli etkiler yarattığı görülmektedir ⁷.

Bağlanma, bakım veren kişi ile çocuk arasında oluşan ilişkide, çocuğun bakım veren kişiyle, özellikle stres durumlarında belirginleşen, sürekliliği ve tutarlılığı olan duygusal bir bağ olarak tanımlanmıştır ⁸. Bağlanma biçimi hayatın erken dönemlerinde oluşan ve süreklik gösterdiği düşünülen, kişinin etrafındaki insanlarla ilişki kurma örüntüsünü şekillendiren bir ilişkidir. Kişinin sahip olduğu bağlanma şekilleri duygusal ilişkilerini de şekillendirmektedir ⁹. Çalışmalar çocukluk ve yetişkinlikte güvensiz bağlanma şekillerinin yeme bozukluklarını etkileyen bir durum olduğunu göstermektedir ¹⁰.

Savunma mekanizmaları ise bireyin içten ve dıştan gelen huzursuzluk yaratabilecek tehlikelere karşı kendisini otomatik olarak korumasını sağlayan psikolojik bir fenomendir ¹¹. Savunma mekanizmaları kişinin yaşadığı suçluluk, kaygı, utanç gibi kişiye acı veren olumsuz duyguların hafifletilmesi için istem dışı olarak kullanılmaktadır. Ancak belirli oranda kullanımı sağlıklı olup gereğinden fazla devreye girdiklerinde zararlı hale gelirler çünkü çözülmesi gereken sorunların üstünü örtmektedir ¹².

Bu çalışmada obezite tanılı kişilerde çocukluk çağı travmalarını, bağlanma biçimleri ve savunma mekanizmalarının birlikte değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

Veri Toplama Araçları
Sosyodemografik Veri Formu: Vaka ve kontrol grubunun genel bilgilerini içermektedir. İlk başvuruda uygulanan bu formda yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, yaşadığı yer, meslek grubu, hastalığın başlangıç yaşı, hastalık süresi ve genişletilmiş özürlülük durumu yer almaktadır.

Yakın İlişkilerde Yaşantılar Envanteri: Fraley ve arkadaşları ¹⁴ tarafından bağlanmada temel iki boyut olan yakın ilişkilerde yaşanan kaygı ve başkalarından kaçınmayı ölçen likert tipi ölçektir. Ölçekte toplam 36 madde bulunmaktadır. Ölçekteki her bir madde, 7 dereceli (1=hiç katılmıyorum, 7= kesinlikle katılıyorum) bir ölçek üzerinden değerlendirilmektedir. İlgili boyutları ölçen maddeler ayrı ayrı toplanıp ortalamaları alınarak her bir katılımcı için kaygı ve kaçınma sürekli puanları hesaplanmıştır. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır ¹⁵. Çalışmamızın kaçınma alt boyutunun Cronbach alfa katsayısı 0,88 iken, kaygı alt boyunun Cronbach alfa katsayısı 0,84’dır.

Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği: Bernstein ¹⁶ tarafından 70 madde olarak geliştirilen bu ölçek, aynı araştırmacı tarafından daha sonra 28 maddeye indirilmiştir ¹⁷. Çocukluktaki şiddeti değerlendiren sorular içeren ölçeğin fiziksel, duygusal, cinsel istismar ve fiziksel, duygusal ihmal olmak üzere beş faktörü bulunmaktadır. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır ¹⁸. Çalışmamızın Cronbach alfa katsayısı 0,90’dır.

Savunma Biçimleri Ölçeği: 40 maddelik formu (SBT-40) bilinçdışı kullanılan savunma biçimlerinin bilinç düzeyindeki yansımalarını deneysel olarak değerlendiren, toplam 40 madde ve 20 savunmadan oluşan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Andrews ve arkadaşları ¹⁹ tarafından geliştirilen testte her bir madde 1 (Bana hiç uygun değil) ile 9 (Bana çok uygun) arasında değerlendirilmektedir. Ölçekteki 20 savunma mekanizması ilkel (İkinci alt boyutları: yansıtma, edilgen saldırganlık, dışa vurma, yalıtma, değersizleştirme, otistik fantezi, yadsıma, yer değiştirme, disosiasyon, bölme, mantıksallaştırma ve bedenselleştirme) , nevrotik (ikinci alt boyutları: yapma bozma, yapay özgecilik, idealleştirme, karşıt tepki geliştirme) ve matür (ikinci alt boyutları: yüceltme, mizah, baskılama ve beklenti) savunmalar olarak üç boyutta toplanmıştır. Her bir alt savunma ve üç savunma biçiminin hesaplanmasında toplam puan ya da aritmetik ortalama kullanılabilmektedir. Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır ²⁰. Çalışmamızın Cronbach alfa katsayısı olgun savunmalar için 0.74, nevrotik savunmalar için 0.76 ve immatür savunmalar için 0.84 olarak bulunmuştur.

İstatiksel Analiz
Örneklem büyüklüğü ve güç analizleri G Power programı kullanılarak hesaplanmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde “SPSS for Windows 22.0” bilgisayar paket programı kullanılmıştır. Görsel ve istatistiksel olarak normal dağılım kriterlerine uygunluk test edildikten sonra istatistiksel analizler için parametrik testler kullanılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirmek için ki-kare testi kullanılmıştır. İki gruba ait ortalamalar arasındaki farkı değerlendirmek için t-testi uygulanmıştır. Sonuçlar ortalama ve standart sapma ile ifade edilmiştir. Grup içi veriler arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi ile incelenmiştir ve p <0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hasta ve Kontrol Grubunun Sosyodemografik Verilerinin Karşılaştırılması.

Vaka grubunun yaş ortalaması 39,62±11,04 iken kontrol grubunun yaş ortalaması 33,26±8,5 olarak bulunmuştur (p >0,05).

Çocukluk çağı travmaları ölçeği toplam puanı vaka grubunda 31,98±6,93 kontrol grubunda 26,9±1,83 olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Benzer şekilde çocukluk çağı travmaları alt ölçekleri incelendiğinde fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar, fiziksel ihmal ve duygusal ihmalin her birinde vaka grubunun puanları daha yüksek olup farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği Skorları a.

Savunma biçimleri ölçeği toplam skoru hasta grubunda 202,4±37,88 kontrol grubunda 177,9±18,65 olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ölçeğin alt boyutları açısından da vaka ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmuştur (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Hasta ve Kontrol Grubunun SBÖ Skorları Karşılaştırılması a.

İlkel savunma biçimleri alt boyutunun dışa vurma, yalıtma, otistik fantezi, yer değiştirme, bölme ve bedenselleştirme ikinci alt boyutlarında vaka grubunun puan ortalamaları kontrol grubunun puan ortalamalarından anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p <0,05). Yansıtma, edilgen saldırganlık, değersizleştirme, yadsıma, disosiasyon ve mantıksallaştırma ikinci alt boyutlarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p >0,05).

Nevrotik savunma biçimleri alt boyutunun yapma bozma, yapay özgecilik ve karşıt tepki geliştirme ikinci alt boyutlarında vaka grubunun puan ortalamaları kontrol grubunun puan ortalamalarından anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p <0,05). İdealleştirme ikinci alt boyutunda ise gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (p >0,05).

Matür savunma alt boyutunun yüceltme ve baskılama ikinci alt boyutlarında vaka grubunun puan ortalamaları kontrol grubunun puan ortalamalarından anlamlı bir şekilde düşük bulunmuştur (p <0,05). Mizah ve beklenti ikinci alt boyutlarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p >0,05).

Bağlanma biçimleri ölçeğinin hem kaçınmacı bağlanma hem de kaygılı bağlanma alt boyutlarında gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır (p >0,05).

Ölçeklerin kendi arasında ve beden kütle indeksi ile olan korelasyonu araştırılmıştır. Beden kütle indeksi ile çocukluk çağı travmaları ölçeği ve savunma biçimleri ölçeği arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır. Kaçınmacı bağlanma ile kaygılı bağlanma ve savunma biçimleri ölçeği arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır. Çocukluk çağı travmaları ölçeği ile savunma biçimleri ölçeği arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır. Korelasyon bulguları tablo 4’te özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Ölçek puanları ve değişkenler arasında korelasyon analizi a.

Çocukluk çağı travmalarının günümüzde fiziksel ve ruhsal bozukluklar için risk etkeni olduğu bilinmektedir ²¹. Bu travmalarının, yetişkin dönemde bireyi yalnızca ruhsal olarak değil fiziksel olarak da olumsuz etkilediği bilinmektedir. Psikosomatik bir hastalık olan obezite hastalarında yapılan araştırmalarda da çocukluk çağı travmaları, kontrol grubuna göre yüksek olarak saptamıştır ^13,22. Walsh ve arkadaşları ²³ da 3045 bariatrik cerrahi planlanan hastada, kontrol grubuna göre çocukluk çağı istismarını daha yüksek oranda bildirmiştir. Genel olarak çocukluktaki kötü muamele özellikle cinsel istismar yeme bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur ²⁴. Bizim çalışmamız da literatürü destekler nitelikte olup çocukluk çağı travmaları ile obezite arasında anlamlı ilişki saptanmış olduğundan obezite tanılı bireylerde altta yatan travmatik olayların daha detaylı incelenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Yeme tutumu ve bağlanma biçimleri ile ilgili yapılan araştırmaların bazılarında, yeme tutumu ile bağlanma biçimleri arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Özellikle güvensiz bağlanma biçimleri arttıkça olumsuz yeme tutumlarının arttığı bildirilmiştir ²⁵. Fakat 2014’te üniversite öğrencilerinde yapılan bir çalışmada yeme tutumu ve bağlanma ilişkisi arasında böyle bir ilişki bulunmamıştır ²⁶. Biz de çalışmamızda hasta ve kontrol grubu arasında yeme tutumu ve bağlanma biçimleri arasında anlamlı fark olmadığını belirledik. Örneklem grubunun genişliği ve yaş grubunun çeşitliliği bu farklılığa neden olarak gösterilebilir.

Stres, kaygı ve korkulardan egoyu korumak amacıyla erken çocukluk yıllarına oluşmaya başlayan yansıtma, inkar gibi savunma biçimlerinin ortak adı olan immatür savunmalar ile yapma-bozma, idealleştirme savunma biçimlerinin ortak adı olan nevrotik savunmalar ciddi ruhsal psikopatolojilerde bir savunma mekanizması olarak kullanılır ²⁷. Bizim çalışmamızda savunma biçimleri ölçeği toplam skoru obezite tanılı kişilerde kontrol grubuna göre anlamlı bulunmuştur. Ayrıca hastaların, ilkel savunma biçimlerinden otistik fantezi, dışa vurma, yalıtma, yer değiştirme, bölme, bedenselleştirmeyi daha sık olarak kullandıkları görüldü. Nevrotik savunma biçimlerinden de yapma bozma, yapay özgecilik ve karşıt tepkiyi daha sık kullandıkları tespit edildi.

Savunma mekanizmalarının hayatın zorluklarıyla başa çıkabilmek ve ruhsal açıdan benliği koruyabilmek amaçlı olduğu, bireyin stres etmenlerine karşı otomatik olarak kullanıldığı ve kişinin yaşadığı olumsuz duyguların hafifletilmesine yardımcı olduğundan travmatik olay mağdurlarının sağlıklı bireylerin kullandıkları ilkel ve nevrotik savunma biçimlerini kullanmaları anlamlı olduğu düşünülmektedir ²⁸. İlkel ve nevrotik savunma mekanizmalarının kullanılması daha çok, çocukluk çağı travması ve disosiyatif yaşantıların şiddetiyle ilişkilendirilirken, matür savunma mekanizmalarının kullanılması psikolojik olarak iyilik hali ile ilişkilendirilmektedir ^29,30. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak hastaların matür savunma biçimlerini daha az kullandıkları tespit edildi. Literatürde obezite hastalarında, çocukluk çağında yaşanan istismarın ve diğer travmatik olaylar ile ilgili bilinç dışı ortaya çıkan savunma mekanizmalarının ilişkisini inceleyen bir çalışmaya rastlayamadık. Obez hastalardaki psikiyatrik belirtilerin dikkatlice sorgulanması, hastalığa eşlik edebilen ve tedavi uyumunu bozan ruhsal belirtilerin gözden kaçmasını engelleyecektir. Giderek yaygınlaşan ve ciddi sağlık sorunlarına sebep olan obezite ile mücadele ederken psikiyatrik desteğin sağlanması hastaların fiziksel ve psikolojik sağlıklarına daha hızlı ulaşmalarına yardımcı olabilir. Hatta psikolojik destek sonrası bariatrik cerrahi sonrası daha sağlıklı ve kalıcı kilo kaybı sağlanabilir.

Çalışmamızın birtakım kısıtlılıkları bulunmaktadır. Çocukluk çağı travmalarının etkileri ilerleyen yaşlarda azalabileceğinden örnekleminizin yaş dağılımının geniş olması, katılımcıların utanma veya damgalanma korkusundan dolayı verilen ölçekleri yanlı doldurmuş olabilmesi bu kısıtlılıklardan sayılabilir. Bu konuda katılımcıların kendilerini daha rahat ifade edebileceği testlerin kullanıldığı ve daha geniş örneklemin alındığı yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

1) World Health Organization, “Obesity: Preventing and Managing The Global Epidemic”, Report of a WHO Conculcation, WHO Technical Report Series 894. Geneva 2000.

2) Martin-Rodriguez E, Guillen-Grima F, Marti A, Brugos-Larumbe A. Comorbidity associated with obesity in a large population: The APNA study. Obes Res Clin Pract 2015; 9: 435-47.

3) Knight JA. Diseases and disorders associated with excess weight. Ann Clin Lab Ski 2011; 41: 107-21.

4) Brown WV, Fujioka K, Wilson PW, Woodworth KA. Obesity: why should you worry? Am Med 2009; 122 (4): 4-11.

5) Pinheiro PS. Violence Against Children in the Community. Geneva, United Nations 2006.

6) Clemmons JC, Walsh K, Dilillo D. Unique and combined contributions of multiple child abuse types and abuse severty to adult trauma symptomatology. Child Maltreatment 2007; 12: 172-81.

7) Foucart J, De Buck C, Verbanck P. Factoring study of psychopathological factors of morbid obesity in adolescents. Ensephale 2012; 38: 310-7.

8) Thompson RA. Attachment theory and research. In: Lewis M (Ed), Child and Adolescent Psychiatry. 3rd Ed, Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2004; 96: 164-72.

9) Sümer N, Güngör D. Yetişkin bağlanma stilleri ölçeklerinin Türk örneklemi üzerinde psikometrik değerlendirmesi ve kültürlerarası bir karşılaştırma. Türk Psikoloji Dergisi 1999; 14: 71-109.

10) Gürsoy Ç. Genç erişkinlerde bağlanma stilleri ve dürtüsellik düzeyleri ile yeme bağımlılığı arasındaki ilişkisinin incelenmesi (Doktora Tezi). Haliç Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü 2018.

11) Brody S, Carson CM. Brief report: Self-harm is associated with immature defense mechanisms but not substance use in a nonclinical Scottish adoles-cent sample. Journal of Adolescence 2012; 35: 765-67.

12) Snowden R. Freud Kilit Fikirler, İnan M (çev). İstanbul, Optimist Yayın ve Dağıtım, 2011.

13) Mutlu H, Bilgiç V, Erten S et al. Evaluation of the relationship between childhood traumas and adult-hood obesity development. Ecol Food Nutr 2016; 55: 390-401.

14) Fraley RC, Waller NG, Brennan KA. An item response theory analysis of self report measures of adult attachment. J Pers Soc Psychol 2000; 78: 350-65.

15) Selçuk E, Günaydın G, Sümer N, Uysal A. Yetişkin bağlanma boyutları için yeni bir ölçüm: Yakın ilişkilerde yaşantılar envanteri-II’nin Türk örnekleminde psikometrik açıdan değerlendirilmesi. Türk Psikoloji Yazıları 2005; 8: 1-11.

16) Bernstein DP, Fink L, Handelsman L et al. Initial reliability andvalidity of a new retrospective measure of child abuse and neglect. Am J Psychiatry 1994; 151: 1132-36.

17) Bernstein DP, Stein JA, Newcomb MD et al. Development andvalidation of a brief screening version of the childhood trauma questionnaire. Child Abuse Negl 2003; 27: 169-90.

18) Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride kullanılan klinik ölçekler. Ankara HYB Basım Yayın 2012; 655-661.

19) Andrews G, Singh M, Bond M. The defense style questionnaire. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 246-56.

20) Bodur F. Defense Style Questionnaire (Savunma Biçimleri Testi) Ego Savunma Mekanizmaları Testinin Türkçe Formu Dil Eşdeğerliliği, Güvenirlik ve Geçerlilik Çalışması, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul Üniversitesi. 1999.

21) Özcebe H. Halk sağlığı bakış açısıyla istismar bildirimi ve karşılaşılan güçlükler. Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Kongresinde sunulan bildiri, Ankara 2009.

22) McDonnell CJ, Garbers SV. Adverse childhood experiences and obesity: Systematic review of be-havioral interventions for women. Psychic Trauma 2018; 10: 387-95.

23) Walsh E, Rosenstein L, Dalrymple K et all. Importance abuse in childhood surgery and evaluation of PTSD for lifetime candidates. J Clin Psychol MedSettings 2017; 34: 341-54.

24) Norman RE, Byambaa M, De R et al. The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse and neglect: A systematic review andmeta-analysis. PloS Medicine 2012; 9: 1-31.

25) Demidenko N, Tasca AG, Kennedy N, Bissada H. The mediating role of self concept in the relationship between attachment ınsecurity and identity differentiation among women with an eating disorder. J Soc Clın Psychol 2010; 29: 1131-52.

26) Topkara G. Üniversite Öğrencilerinin Yeme tutumları ve yetişkin bağlanma stilleri arasındaki ilişkinin cinsiyete göre karşılaştırılması (Yüksek Lisans Tezi). Haliç Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü 2014.

27) Kaya A, Bozkurt B. Kadercilik eğilimi ile özyeterlik inancı ve savunma mekanizmaları arasındaki ilişkinin incelenmesi. Ege Eğitim Dergisi 2017; 18: 124-45.

28) Güneri Yöyen E. Çocukluk çağı ruhsal travmaları ile ego savunma mekanizmaları arasındaki ilişki. Third Sector Social Economic Review 2017; 53: 34-45.

29) Taskent V, Karadag F, Topcuoglu V et al. Psychological defense mechanisms, childhood traumas and dissociative experiences in patients with drug and alcohol dependency. Turk J Psychiatry 2011; 22: 58.

30) Lewis AJ, White J. Brief report: The defense mechanisms of homophobic adolescent males: a descriptive discriminant analysis. J Adolescence 2009; 32: 435-41.