Gereç ve Yöntem: 2009-2019 yılları arasında tanı alan EE hastalarının predispozan faktörleri, klinik, ekokardiyografik, mikrobiyolojik ve prognostik bilgileri incelendi. EE ile ilişkili prognostik faktörler, tek değişkenli ve çok değişkenli regresyon analizi ile belirlendi.

Bulgular: Toplam 80 hastaya (50 erkek, 30 kadın) EE tanısı kondu. Hastaların yedisinde tekrarlayan EE epizodları vardı. Altta yatan en yaygın durumlar romatizmal kapak hastalığı (20 (%25,00) ve protez kalp kapağı (13 (%16,25)) idi. Altmış yedi (%83,75) hastada sol taraflı vejetasyon, 10 (%12,50) hastada sağ taraflı vejetasyon ve 3 hastada kapak tutulumu olmaksızın kalp cihazı enfeksiyonu vardı. 61 (%76,25) hastada doğal kapak endokarditi saptandı. En yaygın mikrobiyolojik ajan staphylococcus türleri olarak saptanırken bunu streptococcus ve enterococcus türleri izledi. Yirmi bir (%28,25) hasta indeks hastane yatışı sırasında öldü. Komplike klinik seyir, hastane içi mortalitenin en önemli öngördürücüsü olarak saptandı.

Sonuç: EE'nin predispozan faktörleri ve altta yatan koşulları hakkındaki bilgiler gelişmektedir. Hastane içi takibinde komplikasyon gelişen hastalar, hastane içi mortalite için en yüksek riske sahiptir.

Demografik ve Klinik Veriler
Hastaların yaşları, cinsiyetleri, önceki endokardit öyküleri, kardiyovasküler hastalıkları, risk faktörleri, predispozan durumları (santral venöz kateter veya kardiyak cihaz varlığı), endokardit lokalizasyonu, tedavi türü (medikal veya cerrahi), mikrobiyolojik ve ekokardiyografik bulgular, kalp ve diğer organlar ile ilişkili komplikasyonlar ile ilgili veriler hastane kayıt sisteminden elde edildi. Doğumsal kalp hastalığı olan hastalar dosyalardan taranarak kaydedildi. Diabetes mellitus (DM) tanısı için Amerikan Diyabet Cemiyeti kriterleri ^13, hipertansiyon (HT) için, sistolik kan basıncının ≥ 140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥ 90 mmHg olması kriter olarak alındı ¹⁴.

Kronik böbrek yetmezliği (KBY) tanısı, düzenli hemodiyalize veya periton diyalizine girdiği bilinen hastalar ile ulusal böbrek vakfı kılavuzunun önerileri doğrultusunda belirlendi ¹⁵. Koroner arter hastalığı olarak en az bir epikardiyal koroner arterde %50 ve üzerinde darlık olması kabul edildi. Kalp yetmezliği tanısı olan veya hastaneye yatışında kalp yetmezliği bulguları olan hastalar kaydedildi. Klinik sonlanım noktası olarak hastane içi mortalite belirlendi.

Ekokardiyografik İnceleme
Transtorasik ve/veya transözefageal ekokardiyografi ile vejetasyon varlığı ve büyüklüğü, apse formasyonu ile yeni gelişen ciddi kapak yetersizliği kaydedildi. Vejetasyon, kapak veya endokardiyal yüzeylere yapışık, düzensiz şekilli ve hareketli kitle şeklinde tarif edildi. Abse valvüler enfeksiyon varlığında kapak annulusü veya perivalvüler dokuda izlenen ekolüsen alan olarak tanımlandı.

Mikrobiyolojik ve Biyokimyasal Değerlendirme
Hastalardan en az 1 saat ara ile, iki set olacak şekilde alınmış olan, üç ayrı kan kültürünün aerob ve anaerob ortamlarda 21 güne kadar inokülasyonu sağlanarak, izole edilen mikroorganizmalar kaydedildi. Hemogram, kreatinin, C-reaktif protein (CRP), sedimentasyon ve prokalsitonin düzeyleri periferik kandan çalışılan numunelerden elde edildi.

İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler, homojen dağılım durumuna bağlı olarak ortalama ± standart sapma veya medyan ve çeyreklik aralıklar olarak belirtildi. Kategorik değişkenler frekans ve yüzde olarak ifade edildi. Hayatta kalan ve ölen hastaların karşılaştırılmasında kategorik değişkenlerin analizi için ki-kare veya Fisher testi, sürekli değişkenlerin karşılaştırılması için ise dağılım özelliklerine göre bağımsız örneklemler T-testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. Değişkenlerin sağ kalım üzerine etkileri tek tek incelendi ve bunun için log-rank testi yapıldı. Çok değişkenli analiz için Cox regresyon analizi kullanıldı ve log-rank analizleri ile sağkalımı etkilemesi muhtemel değişkenler çok değişkenli modele dahil edildi. Log-rank testi ile yapılan tek değişkenli analizde p <0,1 olan değişkenler çok değişkenli analize dahil edildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p <0,05 değeri kabul edildi. İstatistiksel analizler IBM SPSS for Windows Version 23.0 (IBM, Chicago, Illinois, USA) paket programı kullanılarak yapıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: EE hastalarının özellikleri.

Risk Faktörleri Ve Yatkınlık Oluşturan Durumlar
Romatizmal kapak hastalığı (20 (%25,00)) EE gelişimi için en sık karşılaşılan predispozan durum olarak bulundu. Romatizmal kapak hastalığını, protez kalp kapağı (13 (%16,25), doğumsal kalp hastalığı (9 (%11.25)), kardiyak cihaz veya santral venöz kateter varlığı, DM, HT, kronik kalp ve böbrek yetmezliğinin izlediği saptandı (Tablo 1). Ayrıca tablo 2’de EE tanısı alan hastaların laboratuvar bulguları özetlenmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: EE'li hastaların laboratuvar bulguları.

Lezyon Lokalizasyonu
Hastaların 67’si (%83,75) sol taraflı vejetasyona sahipken, 10 (%12,50) hastada sağ taraflı vejetasyon saptandı. Üç hastada kapak tutulumu olmaksızın kalp cihazı enfeksiyonu vardı. 61 (%76,25) hastada doğal kapak endokarditi, 13 (%16,25) hastada protez kapak endokarditi ve 6 (%7,50) hastada kalp pili veya kateter ilişkili endokardit saptandı. Hastaların 73'ünde (%91,25) vejetasyon sadece tek kapaktayken, 4 hastada birden fazla yerde (%5,00) vejetasyon vardı. Hastaların 58’inde (%72,5) vejetasyon 10 mm'den büyüktü (Tablo 1).

Mikrobiyolojik Bulgular
Hastaların 52'sinde (%65,00) patojen mikroorganizma gösterilebildi. En sık saptanan mikrobiyolojik ajan Stafilokok'du. Bunu streptokok ve enterokok türleri izlerken, 3 hastada fungal endokardit tespit edildi (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: EE için etken mikroorganizmalar.

Klinik Seyir, Tedavi Ve Komplikasyonlar
Tüm hastalara, AKD kılavuzu önerisine istinaden 6 haftalık antibiyotik tedavisi uygulandı ²¹. Hastane içi takipte 23 hastada (%28,75) en az bir komplikasyon gelişti. Bunlardan en sık olanı 12 (%15,00) hastada görülen embolik olay iken, 10 (%10,00) hastada ise kalp yetmezliği görüldü (Tablo 1). Hastaların 44'üne (%55,00) tıbbi ve cerrahi tedavi önerildi. Bu hastaların 9'u (%11.25) kontrendikasyon olması, yüksek cerrahi risk veya hasta tercihi nedeniyle ameliyat edilemedi. Hastaların 21'inde (%28,25) hastane içi mortalite meydana geldi. Komplikasyon gelişimi ve DM varlığı hastane içi mortalitenin bağımsız öngördürücüleri olarak saptandı (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Çok değişkenli regresyon analizinde ölümü ön gördüren parametreler.

Literatürde ülkemizde EE epidemiyolojisi ile ilgili güncel veriler yetersizdir. Sınırlı sayıda hastayla ve az sayıda yapılmış çalışmalar, hastalığın genel özellikleri ve klinik seyrinin yeterli şekilde değerlendirilmesini güçleştirmektedir ^{1,2,5,7,8,11,12,16-23}. Bu nedenle, ülkemizde EE ile ilgili bilgi sağlayan tüm veriler son derece değerlidir. Biz de bu çalışmada, gelecekte ülkemizde EE yönetimi konusunda faydalı olabileceğini düşündüğümüz etiyolojik, mikrobiyolojik ve klinik verileri sunduk.

EE'nin epidemiyolojik özellikleri dünya çapında önemli değişiklikler göstermektedir. EE gelişmiş ülkelerde 6. dekat ve sonrasındaki hastalarda görülmektedir. Öte yandan, gelişmekte olan ülkelerde ise romatizmal veya doğumsal kalp hastalıklarının daha sık olması nedeniyle daha erken yaşlarda görülebilmektedir ^5,6,9,16,24. Ayrıca dejeneratif kapak hastalığı prevalansındaki artış, KBY, immünsüpresyona neden olan hastalıklar, invaziv prosedürlerin ve implante edilen tıbbi cihazların (protez kapak, kalp pili, ICD ve merkezi tıbbi cihazlar vb.) kullanım sıklığının artması da artan EE insidansı ile ilişkilidir ^6,10,25.

Çalışmamızda tekrarlayan endokardit prevalansı %8,75, protez kapak endokarditi oranı %16,25 olarak saptandı. Çalışma popülasyonunun yaş ortalaması 56,8 yıl olup ülkemizde yapılan diğer çalışmalara göre daha yüksekti. ^8,11,12,18. KBY ve romatizmal kalp hastalığı, EE gelişimi için altta yatan en sık durumlardı. Bu çalışma önceki çalışmalara göre günümüze daha yakın bir zaman aralığını kapsamaktadır. Bizim sonuçlarımız ülkemizdeki endokardit epidemiyolojisinin gelişmiş ülkelerle benzerlik gösterecek şekilde değiştiğini göstermektedir ^2,10.

Ülkemizde yapılan diğer çalışmalardan farklı olarak hastaların %95,00’i transtorasik ekokardiyografi ile, %70,00’i ise transözefageal ekokardiyografi ile değerlendirilmiştir. Bu durum Türkiye'de EE hastalarının tanı, tedavi ve takibinde TÖE kullanımının arttığını göstermekle beraber merkezimize özgü bir bulgu da olabilir. Bizim hastalarımızın %72,50'sinde vejetasyon 1 cm'nin üzerindeydi. Ülkemizde gerçekleştirilen daha önceki çalışmalarla karşılaştırıldığında, hastalarımızın vejetasyon boyutlarının daha büyük olduğu dikkat çekmektedir. Bu çalışmada saptanan %7.50’lik cihaz veya kateter enfeksiyonu sıklığı, ülkemiz için yeni bir epidemiyolojik veri sağlamaktadır ^23,26.

Çalışmamızda EE saptanan hastalarda, pozitif kan kültürü oranı (%65,00) literatür ile benzerken, negatif kan kültürü oranı (%35,00) literatürden daha yüksek saptandı ^2,8,11,12. Bu durum, ülkemizde antibiyotik kullanım oranının gerekenden yüksek olması ve hastanemize sevk edilen hastalara daha önceden antibiyotik tedavisi başlanmış olması ile açıklanabilir ¹⁹. Çalışmamızda, EE için en yaygın mikrobiyolojik ajanın stafilokok türleri olduğu görüldü. Stafilokokları, streptokok ve enterokok türleri izlerken, enterokokal endokardit insidansının tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artış eğiliminde olduğu saptandı ^27,28.

EE, tanı yöntemleri ve anti-mikrobiyal tedavideki belirgin ilerlemeye rağmen, hala yüksek morbidite ve mortalite oranıyla ilişkilidir ^21,29-31. Bizim hasta popülasyonumuzda %26,25 oranında hastane içi mortalite gerçekleşmiş olup, bu sıklık ülkemizden bildirilen önceki çalışmalara göre daha düşüktür ^{2,8,11,12,21,22,29,30}. Öte yandan, EE seyrinde mortalite izlenme riski yanısıra, komplikasyon gelişme riski de oldukça yüksektir ^3,17,32,33. Bu çalışmada 23 hastada (%28,75) hastalığın seyri boyunca en az bir komplikasyon görüldü. Önceki çalışmalara benzer şekilde en sık komplikasyon 10 (%12,50) hastada görülen konjestif kalp yetmezliğiydi. Hastaların %11,25'inde iskemik inme ve %3,75'inde dalak embolisi görüldü. Hastaların yaklaşık yarısı (%57,50) sadece antibiyotik tedavisi aldı. Bu hastalardan cerrahi endikasyonu olan ancak ameliyat edilemeyen (yüksek ameliyat riski veya hasta tercihi nedeniyle) hasta oranı %12,50 olup, bu hasta grubunda mortalite daha yüksekti. Buradan hareketle, cerrahi endikasyona sahip olmasına rağmen, ameliyat edilemeyen hastaların ölüm oranının yüksek olacağı sonucuna varılabilir ^34,35. Bu çalışmada ameliyat edilen (%42,50) veya yalnızca antibiyotik tedavisi alan hastalar arasında ölüm gelişim oranları açısından fark saptanmadı. Bu durum EE'nin mortalitesinin cerrahi tedaviye rağmen halen yüksek olduğunu göstermektedir. Çalışma popülasyonumuzda mortalitenin bağımsız öngördürücüleri, hastane içi komplikasyon gelişimi ve DM olarak saptanmıştır. Bu hastalarda ortaya çıkan komplikasyonların hayati organlarda izlenmesi nedeniyle mortalite artışına neden olması şaşırtıcı değildir. Öte yandan DM’nin metabolik, immünolojik ve vasküler sistem üzerine olan olumsuz etkileri mortalite artışı ile ilişkili olabilir.

Çalışmanın kısıtlılıkları
Çalışmamızın temel kısıtlılığı, geriye dönük kayıtlara dayanması, dolayısıyla sadece hastane kayıt sisteminden sağlanan verileri içermesidir. Dolasıyla tüm farmakolojik ve mikrobiyolojik verileri inceleyememiş olabiliriz. Bununla birlikte, üçüncü basamak-referans bir merkez olarak, ülkemizde EE yönetimi ile ilgili önemli miktarda veriyi topladığımızı düşünmekteyiz. Ancak ülkemizde EE etiyolojisini, risk faktörlerini, hastalık seyrini, tedavi türleri arasındaki farklılıkları anlamak için ulusal büyük çaplı, çok merkezli ileriye yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.

1) Cay S, Gürel OM, Korkmaz S. Clinical and epidemiological characteristics of infective endocarditis. Turk Kardiyol Dern Ars 2009; 37:182-6.

2) Şimşek-Yavuz S, Akar AR, Aydoğdu S et al. Consensus report on diagnosis, treatment and prevention of ınfective endocarditis by Turkish Society of Cardiovascular Surgery (TSCVS), Turkish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (KLIMIK), Turkish Society of Cardiology (TSC), Turkish Society of Nuclear Medicine (TSNM), Turkish Society of Radiology (TSR), Turkish Dental Association (TDA) and Federation of Turkish Pathology Societies (TURKPATH) Cardiovascular System Study Group. Turk Kardiyol Dern Ars 2020; 48:187-226.

3) Angsutararux T, Angkasekwinai N. Cumulative incidence and mortality of infective endocarditis in Siriraj hospital-Thailand: A 10-year retrospective study. BMC Infect Dis 2019; 19:1-9.

4) Hill EE, Herijgers P, Claus P, Vanderschueren S, Herregods M-C, Peetermans WE. Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J 2006; 28:196-203.

5) Örün UA, Ceylan Ö, Bilici M et al. Acute rheumatic fever in the Central Anatolia Region of Turkey: a 30-year experience in a single center. Eur J Pediatr 2011; 171:361-8.

6) Hoen B, Alla F, Selton-Suty C. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. ACC Curr J Rev 2002; 11:18-9.

7) Aydin M, Yildiz A, Kaya Z et al. Clinical Characteristics and Outcome of Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections in Turkey. Clin Appl Thromb 2015; 22:459-64.

8) Tuǧcu A, Yildirimtürk Ö, Baytaroǧlu C et al. Clinical spectrum, presentation, and risk factors for mortality in infective endocarditis: a review of 68 cases at a tertiary care center in Turkey. Turk Kardiyol Dern Ars 2009; 37:9-18.

9) Math RS, Sharma G, Kothari SS, K et al. Prospective study of infective endocarditis from a developing country. Am Heart J 2011; 162: 6338.

10) Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36: 3075-128.

11) Elbey MA, Akdağ S, Kalkan ME et al. A multicenter study on experience of 13 tertiary hospitals in Turkey in patients with infective endocarditis. Anadolu Kardiyol Derg 2013; 13:523-7.

12) Agca FV, Demircan N, Peker T et al. Infective endocarditis: a tertiary referral centre experience from Turkey. Int J Clin Exp Med 2015; 8:13962-8.

13) Association AD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33: 62-9.

14) Chobanian A V, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289 :2560-72.

15) National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J kidney Dis 2002; 39:1-266

16) Sucu M, Davutoğlu V, Ozer O, Aksoy M. Epidemiological, clinical and microbiological profile of infective endocarditis in a tertiary hospital in the South-East Anatolia Region. Turk Kardiyol Dern Ars 2010; 38:107-11.

17) Ozveren O. Infective endocarditis and complications; a single center experience. Turk Kardiyol Dern Arsivi-Archives Turkish Soc Cardiol 2014; 42: 629-34.

18) Heper G, Yorukoglu Y. Clinical, Bacteriologic and Echocardiographic Evaluation of Infective Endocarditis in Ankara, Turkey. Angiology 2002; 53: 191-7.

19) Erbay A, Bodur H, Akıncı E, Çolpan A. Evaluation of antibiotic use in intensive care units of a tertiary care hospital in Turkey. J Hosp Infect 2005; 59: 53-61.

20) Erbay AR, Erbay A, Canga A et al. Risk factors for in-hospital mortality in infective endocarditis: five years’ experience at a tertiary care hospital in Turkey. J Heart Valve Dis 2010; 19: 216-24.

21) Yavuz SŞ. Infective endocarditis in elderly patients. Turk Kardiyol Dern Ars 2017; 45: 56-63.

22) Çay S, Gürel ÖM, Korkmaz Ş. Enfektif endokarditli olgularin klinik ve epidemiyolojik özellikleri. Turk Kardiyol Dern Ars 2009; 37: 182-6.

23) Osmonov D, Ozcan KS, Erdinler I et al. Cardiac device-related endocarditis: 31-Years’ experience. J Cardiol 2013; 61: 175-80.

24) Kocabaş U, Kaya E, Çakan FÖ. Epidemiological, clinical characteristics and predisposing factors of ınfective endocarditis: A review of 194 cases. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 81.

25) Nunes MCP, Gelape CL, Ferrari TCA. Profile of infective endocarditis at a tertiary care center in Brazil during a seven-year period: prognostic factors and in-hospital outcome. Int J Infect Dis 2010; 14: 394-8.

26) Mohananey D, Mohadjer A, Pettersson G et al. Association of vegetation size with embolic risk in patients with infective endocarditis a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178: 502-10.

27) Fernández Guerrero ML, Goyenechea A, Verdejo C, Roblas RF, de Górgolas M. Enterococcal endocarditis on native and prosthetic valves. Medicine 2007; 86: 363-77.

28) Evans Patterson J, Sweeney AH, Simms M et al. An analysis of 110 serious enterococcal ınfections epidemiology, antibiotic susceptibility, and outcome. Medicine 1995; 74: 191-200.

29) Şimşek-Yavuz S, Şensoy A, Kaşıkçıoğlu H et al. Infective endocarditis in Turkey: aetiology, clinical features, and analysis of risk factors for mortality in 325 cases. Int J Infect Dis 2015; 30: 106-14.

30) Leblebicioglu H, Yilmaz H, Tasova Y et al. Characteristics and analysis of risk factors for mortality in ınfective endocarditis. Eur J Epidemiol 2006; 21: 25-31.

31) Cahill TJ, Baddour LM, Habib G et al. Challenges in ınfective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 325-44.

32) Kelchtermans J, Grossar L, Eyskens B et al. Clinical Characteristics of ınfective endocarditis in children. Pediatr Infect Dis J 2019; 38: 453-8.

33) Olmos C, Vilacosta I, Habib G et al. Risk score for cardiac surgery in active left-sided infective endocarditis. Heart 2017; 103: 1435-42.

34) Liang F, Song B, Liu R, Yang L, Tang H, Li Y. Optimal timing for early surgery in infective endocarditis: A meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016; 22: 336-45.

35) Jia L, Wang Z, Fu Q, Bu H, Wei M. Could Early surgery get beneficial in adult patients with active native ınfective endocarditis? A Meta-Analysis. Biomed Res Int 2017; 2017: 1-7.