Bulgularımız ışığında; vajinal pesser bu tedaviyi tolere edebilen hastalarda servikal serklaja basit, invazif olmayan bir alternatif olarak düşünülebilir. Diğer yandan, hidroksiprogesteron kaproat ve dekspantenol krem ile konservatif tedavi, etkili bir tedavi seçeneği olabilir Çalışmamız uterin prolapsusu olan gebelerin yönetiminin bireysel olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Çalışmamızın konservatif yönetimin etkinliğini vurgulaması nedeniyle literatüre önemli bir katkı sağladığına inanıyoruz.

Pesserler uzun yıllardır erken doğum ve uterin prolapsusun önlenmesi için kullanılmaktadır. Servikal serklaj işlemi de erken doğum eyleminin önlenmesi için kullanılan bir diğer tekniktir. Ancak servikal serklaj, anestezi gerektiren ve çeşitli komplikasyonlarla yol açabilen invaziv bir tekniktir. Vajinal peserler ise basit, invazif olmayan başka bir tedavi yöntemidir ³.

Biz burada total uterin prolapsus gözlenen ve konservatif tedaviyle başarılı bir şekilde yönetilen 3 gebelik olgusunu sunduk.

Vaka 1:
Otuzdört yaşında, ikinci gebeliğini yaşayan, vücut kitle indeksi (VKİ) 21 kg / m2 olan ve ilk gebeliğinde uterin prolapsus görülen hastamız, ilk doğumundan bir buçuk yıl sonra sakrokolpopeksi ameliyatı için kliniğimize başvurdu. Hasta özgeçmiş sorgulamasında 3 aylık bir adet gecikmesi bildirdi. Bunun üzerine yapılan ultrasonografik değerlendirmede; intra uterin 11 haftalık canlı fetüs saptandı. Hastanın vajinal muayenesinde total uterin prolapsus (popq E4) izlendi. Hastaya süspansiyon ve serklaj işlemleri önerildi. Ancak ilk gebeliğinde olduğu gibi bu gebeliğinde de bu önerileri kabul etmedi. Bir diğer alternatif olarak vajinal pesser uygulandı. Ancak, peser uygulamasından 3 gün sonra pelvik ağrı ve üriner retansiyon nedeniyle pesser çıkarıldı. Hastamıza haftalık olarak 500 mg hidroksiprogesteron kaproat (HPC) ampul (PROLUTON ® DEPOT 500 mg/2 mL IM Bayer Türk Kimya San. Ltd. Şti. Fatih SultanMehmet Mah. Balkan Cad. No.53 34770 Ümraniye/İstanbul) ve günlük olarak deskpantenol (DX) krem (BEPANTHEN® PLUS 50 mg/5 mg krem 50 mg/1g dekspantenol. Bayer Türk Kimya San. Ltd. Şti. Fatih Sultan Mehmet Mah. Balkan Cad. No.53 34770 Umraniye/ Istanbul) uygulamaları yapıldı. Bu süre zarfında ağır işlerden kaçınması önerildi ve 24. gebelik haftasında (Resim 1) 24 mg betametazon ampul (3 mg betametazon asetat, 3.947 mg betametazon disodyum fosfat (CELESTONE CHRONODOSE 3 mg 3mg/1ml Enjeksiyon Süspansiyonu. Merck Sharp Dohme İlaç Şirketi Levent - İstanbul)) uygulandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Birinci olguya ait, 24. Gebelik haftasında uterin prolapsus görünümü.

Yapılan izlemler neticesinde 27. haftadan sonra prolapsusun gerilediği görüldü. 34. haftadan sonra progesteron tedavisi kesildi. Gebemiz 36. gebelik haftasında erken membran rüptürü ve ağrı şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Muayenesinde servikal açıklığı 3-4 cm silinmesi % 40-50 olarak izlendi. Servikal açıklık normal seyrinde ilerlerken oksitosin uygulanmasına ragmen 8 cm'den sonra servikal açıklık ilerlemedi. Bunun üzerine sezaryen kararı alınarak, doğum sezaryen ile gerçekleştirildi. Apgarı 7/9 olan 2800 gram ağırlığında sağlıklı bir erkek bebek doğurtuldu.

Vaka 2:
Otuzsekiz yaşında, daha önce 2 doğum yapmış ve VKİ 30 kg/m2 olan hastamız, 10. gebelik haftasında uterin prolapsus şikâyeti nedeniyle kliniğimize başvurdu. Yapılan muayenesinde total uterin prolapsus (popqE4) izlenen hastamıza süspansiyon operasyonu önerildi fakat hastamız bu yöntemi reddetti. Hastaya alternatif tedavi olarak pesser uygulaması yapıldı, ancak idrar retansiyonu ve pelvik ağrı nedeniyle 7 gün sonra pesser çıkarıldı. Hastamıza haftalık HPC ampul ve günlük dekspantenol krem uygulanarak izlemleri yapıldı. Bu süre zarfında hastaya ağır işlerden kaçınması önerildi. 25. haftada 24 mg betametazon ampul uygulandı. 26. haftadaki muayenesinde prolapsusun gerilediği görüldü. 32. gebelik haftasından sonra hastanın isteği üzerine progesteron tedavisi kesildi. 37. gebelik haftasında hasta ağrı şikâyetiyle kliniğimize başvurdu. Geçirilmiş eski sezaryen nedeniyle gebelik sezaryen ile sonlandırıldı ve Apgar skoru 7/9 olan 3300 gram ağırlığında sağlıklı bir erkek bebek doğurtuldu.

Vaka 3:
Otuzbeş yaşında, 3. gebeliğini yaşayan ve VKİ 33 kg/m2 olan 11 haftalık gebe hastamız vajende ele gelen kitle şikayetiyle tarafımıza başvurdu. Hastanın jinekolojik muayenesinde total uterin prolapsus (popqE4) saptandı. Hasta kendisine önerilen uterus süspansiyonu, servikal serklaj operasyonları ve pesser uygulamalarını reddetti. Hasta, HPC ampul ve günlük dekspantenol krem uygulaması ile haftalık olarak takip edildi, hastaya bu süreçte ağır işlerden kaçınması önerildi. 25. Haftada yapılan muayenede proplapsusun gerilediğini gözlemledik. Hastamız 31. haftadan sonra progesteron uygulamasına devam etmeyi reddetti ve tedavi kesildi. 38. haftada ağrı şikâyetleri nedeniyle kliniğimize başvurdu ve normal vajinal yolla 3200 gram ağırlığında 7/8 Apgar skorlu sağlıklı bir kız bebek doğurtuldu.

Uterin prolapsus herhangi bir komplikasyon olmaksızın ikinci trimester sonlarında kendiliğinden düzelebilir ⁶. Bizim vakalarımızda da ikinci trimesterda sırasıyla 27, 26 ve 25. haftalarda prolapsusun gerilediğini gördük.

Literatürde tanımlanan mevcut tedavi seçenekleri; konservatif tedavi, vajinal pesser uygulaması, laparoskopik uterin süspansiyon ve sezaryen sonrası abdominal sakrokolpopeksidir ^4,7. 1949 yılında Klawans ^7, uterin prolapsusu olan bir hastada Smith- Hodge pesserinin sürekli kullanımını tavsiye etmiştir. Vajinal pesserler kolay erişilebilir ve uygulanabilir olmalarının yanında; vajinal akıntı, koku, mukozal erozyon, vajinada abrazyonlar ve idrar retansiyonu yaygın komplikasyonları arasındadır ⁸. Bizim pesser uyguladığımız birinci ve ikinci olgumuz idrar retansiyonu ve pelvik ağrı nedeniyle tedaviyi sadece 2 ve 7 gün tolere edebildi.

Daha önce çalışmalarda da etkinliği bildirilen konservatif tedavi jinekolojik hijyeni ve hafif Trendelenburg pozisyonunda yatak istirahatini içermektedir ^4,9. Konservatif tedavi başarısız olduğunda veya uzun süreli yatak istirahati mümkün olmadığı durumlarda deneyimli hekimlerce yapılacak laparoskopik uterin süspansiyonu başka bir tedavi seçeneğidir ¹⁰. Bizim hastalarımız sakrohisteropeksi ve serklaj gibi operatif seçenekleri reddettikleri için süreçleri konservatif tedavi ile yönettik.

Uterin prolapsusa bağlı olarak servikste kuruluk ve ülserasyon gelişebilir. Bu durum pesser uygulamasıyla önlenebilir. Çalışmamızda pesserin başarısız olduğu durumlarda dexpantenol kremin servikal ödemi azalttığını gözledik.

Gebelikte uterin prolapsusu olan kadınlar, sefalopelvik uyumsuzlukları veya fetal endikasyonlar yoksa vajinal doğum yapabilir; ancak uterin prolapsusun distosiye neden olabileceği akılda tutulmalıdır ¹¹. Ayrıca prolapsus nedeniyle oluşan skar ve ödeme bağlı olarak, doğum esnasında servikal laserasyonlar oluşabilir. Topikal magnezyum solüsyonları servikal distosiyi önlemek için kullanılabilir ⁶. Bizim birinci olgumuzda distosi görüldü ve doğum sezaryen ile sonlandırıldı. Biz bu olgumuzda magnezyum solüsyonu kullanmadık.

Uterin prolapsus gebelik öncesi ve sonrasında da çeşitli komplikasyonlara neden olabilir. Antepartum komplikasyonları arasında erken doğum, idrar yolu enfeksiyonu, akut idrar retansiyonu ve hatta anne ölümü bulunur. Başlıca intrapartum komplikasyonlar servikal laserasyon, uterin rüptür, fetal ölüm ve maternal morbidite ile uterus alt segmentte yetersiz servikal dilatasyondur. Puerperal enfeksiyona bağlı postpartum kanama ve uterin hassasiyet postpartum pelvik organ prolapsusunun yaygın sonuçlarıdır ¹¹. Bizim hastalarımızın hiçbirinde doğum sonu kanama, servikal laserasyon, puerperal enfeksiyon veya fetal veya maternal morbidite gelişmedi.

Sonuç olarak uterin prolapsus gebelikte nadir görülen bir durum olup, bulgularımız ışığında tedavinin bireysel olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Hidroksiprogesteron kaproat ve dekspantenol krem ile konservatif tedavi, etkili bir tedavi seçeneği olabilir. Ayrıca vajinal pesserin, bu tedaviyi tolere edebilen hastalarda servikal serklaja basit, invazif olmayan bir alternatif olduğunu düşünüyoruz.

1) Cingillioglu B, Kulhan M, Yildirim Y. Extensive uterine prolapse during active labor: a case report. Int Urogynecol J 2010: 21; 1433-4.

2) Brown HL. Cervical prolapse complicating pregnancy. J Natl Med Assoc1997: 89: 346-8.

3) Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2013: 31; CD007873.

4) Guariglia L, Carducci B, Botta A, Ferrazzani S, Caruso A. Uterine prolapse in pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2005: 60; 192-4.

5) De Vita D, Giordano S. Two successful natural pregnancies in a patient with severe uterine prolapse: A case report. J Med Case Rep 2011: 14; 459.

6) Gupta R, Tickoo G. Persistent uterine prolapse during pregnancy and labour. J Obstet Gynaecol India 2012: 62; 568-70.

7) Klawans AH, Kanter AE. Prolapse of the uterus and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1949: 57; 939-46.

8) Meriwether KV, Rogers RG, Craig E, Peterson SD, Gutman RE, Iglesia CB. The effect of hydroxyquinoline- based gel on pessary-associated bacterial vaginosis: a multicenter randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2015: 213; 729.e1-9.

9) Kart C, Aran T, Guven S. Stage IV C prolapse in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2011: 112; 142-3.

10) Yildiz MS, Ekmekci E. A laparoscopic procedure for the treatment of uterine prolapse during pregnancy: A case series. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019: 242; 33-5.

11) Tsikouras P, Dafopoulos A, Vrachnis N et al. Uterine prolapse in pregnancy: risk factors, complications and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2014: 27; 297-302.