Konjenital kalp hastalıkları doğumsal anomalilerin sık
nedenlerinden olup erken dönemde rutin yenidoğan
muayenesi ile tanı koymak zor olabilmektedir. Kadın
doğum servislerinde erken taburculuk görüşünün yaygınlaşması
özellikle duktus bağımlı KKH olan hastaların
gözden kaçmasına neden olmaktadır.
Yenidoğan bebeklerin non-invaziv ve ucuz bir yöntem
olan pulse oksimetre ile taburculuk öncesi taranması
kritik KKH’ların erken tespiti için önerilmektedir 2,3. Oksijen saturasyonunun oda havasında %92 ve
altında seyretmesi asemptomatik bir bebekte KKH
açısından uyarıcı olmalıdır. Duyarlılığı artırmak ve
yanlış pozitifliği azaltmak için preduktal (sağ el) ve
postduktal (her iki alt ekstremite) satürasyon ölçümü
yapmak daha anlamlı sonuçlar vermektedir. İki ölçüm
arasında %3’ten fazla fark olması da tarama testi için
pozitif kabul edilmektedir 4.
Olgularımızda saptanan VSD ile pulmoner atrezi birlikteliği
izole görülebildiği gibi multipl kardiak anomalilere
de eşlik edebilen bir durumdur. VSD ile birlikte
sağ ventrikül çıkımı atreziktir. Sağ ve sol pulmoner
arterler birleşik ve ayrı olabileceği gibi tamamen de
bulunmayabilir. Bu durumda pulmoner kan akımı majör
aortopulmoner kollateraller tarafından sağlanır 5.
VSD’li pulmoner atrezi Fallot tetralojisinin bir varyantı
olarak da kabul edilmektedir 6. Fallot tetralojilerinin
%20’sini oluşturur ve toplam sıklığı 7/100 bin civarındadır.
Sağ ventrikül hipertrofisi, geniş çıkımlı VSD ve
infundibuler septumun öne deviyasyonu vardır. Fallot
tetralojisinden farkı, sağ ventrikül ile pulmoner arterler
arasında luminal devamlılık olmamasıdır. Bu nedenle,
pulmoner kan akımı, duktus, aortopulmoner kollateral
ya da sistemik-pulmoner şantlar gibi ekstrakardiyak
kaynaklar tarafından sağlanır 7. VSD ile pulmoner
atrezi varlığı trunkus arteriozusta da görülebilir. Fetal
ekokardiyografide kalpten sadece tek bir damar geniş
VSD üzerinden çıkar ve aort ile pulmoner artere ayrılır.
Kalpten pompalanan kanın büyük kısmı, basıncı daha
düşük olan akciğerlere gider. Bu nedenle erken dönemde
kalp yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon
ortaya çıkar. İzole VSD ile seyreden pulmoner atrezi
olgularında ise trunkus yerine sadece aorta izlenir ve
pulmoner arter izlenmez.
Ventriküler septal defektli pulmoner atrezi olgularında
cerrahi yaklaşımı ve genel prognozu belirlemede pulmoner
dolaşımın anatomisi çok önemlidir 8,9. Bu
anomalide tanısal kateter-anjiyografinin temel amacı
pulmoner dolaşımın belirlenmesidir. Pulmoner arterlerin
varlığının ve varsa konfluansının tam olarak değerlendirilmesi
en önemli noktadır. Kollaterallerin sayısı,
niteliği ve basınçlarının tayini de oldukça önemlidir.
Ventriküler septal defektin varlığı, koroner anatominin
ve ek anomalilerin belirlenmesi ikincil önemdedir.
VSD + PA + MAPCA'lı confluen pulmoner arterleri
olan vakalarda farklı cerrahi prosedürler vardır. Uygulanacak
cerrahi girişimin belirlenmesi için kalp kateterizasyonu
ve anjiografi yapılır. Ligasyon + Blalock-
Taussig shunt en basit cerrahi işlemdir. Bunlarda santral
pulmoner arterler perfüzyon için uygundur. Patch
plasti, santral pulmoner arter ile MAPCA arasında
restriktif kommünikasyon olduğunda uygulanır. Direkt
anastamoz, kommünikasyonun çok zayıf olduğu durumda
araya greft konmadan MAPCA'lar santral pulmoner
artere direkt olarak anastomoz edilir. İnterpozisyon,
pulmoner arter ile MAPCA birleşimi pulmoner
ven veya bronş arkasında ise ve direk anastomoz
mümkün değilse interpozisyon greftleri ile unifokalizasyon
yapılır 10.
Trunkus arteriozuslu hastalarda da düzeltici ameliyatların
ilk aylarda, pulmoner vasküler hastalığın kalıcı
olmadan yapılması gerekmektedir 11. Cerrahi düzeltme
geç dönemde yapılan hastalarda yüksek olan
pulmoner vasküler direnç düşmemekte ameliyat öncesi
düzeyde kalmakta veya zamanla artmaktadır. İstirahatteki
pulmoner vasküler dirençleri ameliyat öncesi değerde
kalan hastaların eforla pulmoner vasküler dirençlerinde
artış olmaktadır. Bu nedenlerle cerrahi tamirin
erken dönemde yapılması pulmoner hipertansif hastalığın
kontrolü açısından önemli bir faktördür 12. Prostaglandin
E1 infüzyonu gerektirmeyen kritik KKH olan
trunkus arteriozus üçüncü olgumuzda olduğu gibi sadece
satürasyon düşüklüğü olup başka hiçbir semptom
vermeden de görülebilmektedir. Olgumuz prematürite
sebebiyle yatışı yapıldığı için tanısı atlanmamıştır.
Takipsiz term bebeklerde de trunkus arteriozus görülebileceğinden
kritik konjenital kalp hastalığı taramasının
önemi anlaşılmaktadır.
Sonuç olarak kritik konjenital kalp hastalıklarının erken
tanısı yenidoğanın morbidite ve mortalitesinde
büyük öneme sahiptir. Fizik muayene her zaman bir
ipucu vermeyebilir. Pulse oksimetre kullanılarak konjenital
kalp hastalığı taraması yapmanın tanıya büyük
faydası vardır. Sadece saturasyon düşüklüğü saptanan
belirgin siyanozu olmayan bir bebekte duktus bağımlı
kalp hastalığı olabilir, yatırılarak takip edildiğinde
solunum sıkıntısı gözlenmez ise akciğer kaynaklı bir
ventilasyon-perfüzyon bozukluğu düşünülmez ise öncelikle
KKH akla gelmelidir. 2. düzey yenidoğan yoğun
bakım ünitelerinde veya çocuk kardiyolojisi hekimi
görüşü alınamadığında EKO ile gösterilmesi beklenilmeden
prostaglandin E1 infüzyonu başlanarak hastanın
çocuk kardiyoloji ünitesi olan bir merkeze sevki
hayat kurtarıcı olabilir.