Ön kol kırıkları gibi direkt veya indirekt pek çok travmayla oluşabilen ve yaygın görülen kırıklardır
1. Yetişkinlerde bu kırıklar çoğunlukla cerrahi tedavi gerektirirler
2. Cerrahi tedavide kullanılan plaklı osteosentez iyi bir tedavi seçeneğidir
4. Kilitli ön kol çivileri plaklı osteosenteze alternatif bir seçenek olarak düşünülmektedir
6.
Chapman ve ark. 7 çalışmasında %25, Weckbach ve ark. 6 çalışmasında %44, Grace ve Eversman’ın 8 çalışmasında %25, Moerman ve ark. 9 çalışmasında %29, Hong ve ark. 10 çalışmasında %38.8, Schemitsch’in 11. çalışmasında %18, McKee ve ark. 12 çalışmasında %21 oranında ön kol cisim kırığına ek yaralanmalar rapor edilmiştir. Yaptığımız çalışmada benzer şekilde hastaların 12’sinde (%24) ek yaralanma vardı.
Saka ve ark. 13 çalışmasında hastaların takip sürelerinin ortalaması 12 (12-44) ay olarak bildirilmiştir. Moerman ve ark. 9 çalışmasında hastaların takip sürelerinin ortalaması 61,4 ay olarak bildirilmiştir. De Pedro ve ark. 14 çalışmasında hastaların takip sürelerinin ortalaması 6 ay olarak bildirilmiştir. Bansal ve ark. 15 çalışmasında hastaların takip sürelerinin ortalaması 28 ay olarak bildirilmiştir. Özkaya ve ark. 16 serisinde hastaların takip sürelerinin ortalaması 23 ay olarak bildirilmiştir. Nadeem A Lil ve ark. 17 çalışmalarında takip süresi ortalaması 1,8 (1-2,5 ) yıl olarak rapor edilmiştir. Çalışmamızda ortalama takip süresi ortalaması 56 hafta olarak bulunmuş olup, en az 48 en fazla ise 120 hafta olarak bulundu.
Hastaların 8’ine (%16) mini insizyon ile açık redüksiyon, 42’sine ise (%84) kapalı redüksiyon uygulandı. Saka ve ark. 13 çalışmasında 16 hastada kırığın açık olarak redükte edildiği bildirilmiştir. Bansal ve ark. 15 çalışmasında 12 hastadan 1’ine minimal açık redüksiyon uygulandığı bildirilmiştir. Nadeem A Lil ve ark. 17 çalışmasında 34 hastanın 3’ünde kırığın açık olarak redükte edildiği bildirilmiştir. İntramedüller çiviyle tedavide kırık çoğunlukla kapalı olarak redükte edilebilmektedir ancak bazen minimal açık redüksiyona ihtiyaç duyulabilmektedir. Kırığın açık olarak redükte edilmesi daha kolaydır, ancak kırık alanındaki hematomun boşalması fibröz kal dokusunu ve kaynamayı geciktirmektedir 16. Özkaya ve ark. 16 serisinde kırıkların kaynama sürelerinin ortalamasının 10 (9-12) hafta olduğu görülmüştür. Hong ve ark. 10 çalışmasında olguların hepsinde kaynama olduğu, kırıkların kaynama sürelerinin ortalamasının kapalı redüksiyon uygulananlarda 10 (7-12) hafta, açık redüksiyon uygulananlarda 15 (10-21) hafta olduğu rapor edilmiştir. Hastalarımızın tümünde kırık kaynaması ortalama 10 hafta (8-20) içinde gerçekleşti. Çalışmamızda kapalı redüksiyonun daha yüksek oranda yapılmış olmasının kaynama oranımızdaki başarıda etkili olduğunu düşünmekteyiz.
Kilitli radius ve ulna çivileri ile tespit yaptığımız 50 hastadan 11’inde (%22) kırık kaynaması gerçekleşince implant çıkarımı yapıldı. Bu hastalarda takip süresince refraktür gözlenmedi. Plağın ve vidaların uygulama bölgesinde kortekste atrofiye neden olmasından dolayı implant çıkarımından sonra refraktür riski yüksektir 9. Farklı çalışmalara bakıldığında implantın çıkarılması sonrasında refraktür oranlarının intramedüller tespitte %1-2, plaklı osteosentezde %11-20 olduğu bildirilmiştir 18,19,20. Kaynama geliştikten sonra implantı çıkarma ve çıkarma süresi henüz netleşmemiştir. Biz refraktür riskinden dolayı mekanik irritasyona sebep olmadıkça implantı çıkarmanın gerekli olmadığını düşünmekteyiz.
Anderson ve ark. 21 kırık kaynaması kriterleriyle değerlendirildiğinde 50 (%100) olguda ilk 6 ay içinde kırık kaynaması elde edilmiştir. Çalışmamızda yer alan tüm hastaların son kontrollerinde kırıklarının kaynadığı izlendi. Hastaların hiçbirinde kaynamama, kaynamada gecikme veya sinostoz görülmedi.
Moerman ve ark. 9 çalışmasında fonksiyonlar ve kırık kaynaması Anderson kriterleri ile yapılıp, %83,3 mükemmel ve kabul edilebilir sonuçlar olduğu ve yetmezlik oranının %5,6 olduğu bildirilmiştir. Anderson ve ark. 21 çalışmasında %58,7 mükemmel, %30,9 iyi, %7,2 kabul edilebilir ve %3,1 yetersizlik sonuçları bildirilmiştir.
Fonksiyonel sonuçlarımız Grace-Eversman değerlendirme kriterleriyle 8 değerlendirildiğinde; 41 hastada (%82) mükemmel, 8 hastada (%16) iyi ve 1 hastada (%2) kabul edilebilir sonuç elde edilmiştir. Saka ve ark. 13 yaptığı çalışmada olguların 38’inde mükemmel, 5’inde iyi sonuç rapor edilmiştir. Hong ve ark. 10 çalışmasında %72 mükemmel ve iyi, % 7 kabul edilebilir ve %11 kabul edilemez sonuçlar bildirilmiştir. Visna ve ark. 22 %88,6 mükemmel sonuç olduğunu rapor etmişlerdir. Lee ve ark. 5 çalışmasında fonksiyonel sonuçlar %81 mükemmel, %11 iyi ve %8 kabul edilebilir sonuç olarak bildirilmiştir. Saka ve ark. 23 18 hastayla yaptıkları çalışmada 15 mükemmel, 2 iyi ve 1 kötü sonuç olduğu rapor edilmiştir. Bizim çalışmamızdaki fonksiyonel değerlendirme sonuçlarımız literatür ile genel olarak benzerlik göstermektedir.
Gonyometreyle yapılan ölçümlerde sağlam ön kol supinasyon açıları ortalaması 80 derece, tedavi edilmiş ön kol supinasyon açıları ortalaması ise 77 derece, sağlam ön kol ile kıyaslandığında tedavi edilen ön kolda %96,25 hareket açıklığının sağlandığı görüldü. Saka ve ark. 13 çalışmasında ortalama supinasyon derecesi 82, Lee ve ark. 5 çalışmasında 87, Hong ve ark. 10 80 derece olarak bulunmuştur.
Sağlam ön kol pronasyon açıları ortalaması 90 derece, tedavi edilmiş ön kol pronasyon açıları ortalaması ise 87 derece olarak bulundu. Sağlam ön kol ile kıyaslandığında tedavi edilmiş ön kolda %96,6 oranında hareket açıklığının sağlandığı görüldü. Saka ve ark. 13 çalışmasında tedavi edilen ön kolun pronasyon derecelerinin ortalamasının 80 derece, Lee ve ark. 5 çalışmasında 85 derece olduğu bildirilmiştir. Farklı çalışmalar değerlendirildiğinde plaklı ostosentez yapılanlarda da intramedüller çiviyle tespitte de az da olsa rotasyonel kayıp gözlenmektedir.
Radiusta eğimi korumak; ön kolun normal anatomisini oluşturmak ve rotasyonel hareketleri ve kavrama gücünü tekrardan kazanmak açısından çok önemlidir 11. Daha önce eğim verilen çivilerle her olguda normal eğim korunamayabilir. Rastgele bir düzlemde 10 derecenin üstünde bir açılanma varlığı, fonksiyonlarda önemli derecede bir bozukluk yaratabilir 24. Çalışmamızda sağlam ön kolun radyografilerinin değerlendirilmesi ile MRE ortalaması 13,2 mm (121-15,3), MREL ortalaması %60,8 (57,1-68,1) olarak bulundu. Tedavi edilmiş ön kol değerlendirildiğinde MRE ortalaması 11,9 mm (10,1-14,7), MREL ortalaması ise %58,7 (50,9-65,3) olarak bulundu. Tedavi edilmiş ön kolda MRE ile MREL arasında pozitif yönde anlamlı ilişki saptandı (r =0.392, p =0,012). Tedavi edilen ön kol MREL ile tedavi edilmiş ön kol pronasyon açısı arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulundu (r =-0,326, p =0,040). Saka ve ark. 13 çalışmasında tedavi edilmiş ön kolda izole radius kırıklı olgularda MRE değerlerinin ortalamasının 13,7 sağlam ön kolda 15,59 olduğu rapor edilmiştir. Elde edilen bulgular istatistiki açıdan anlamlı olsa da fonksiyonel sonuçları çok etkilememiştir. Maksimum radial eğim ve maksimum radial eğim lokalizasyonunu inceleyen daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Hastaların sonuncu kontrollerinde uyguladığımız DASH-T anketinde DASH skoru ortalaması 5.8 olarak bulundu. DASH skoru ile dirsek fleksiyon, ön kol pronasyon, ön kol supinasyon, el bilek volar fleksiyon ve el bilek dorsofleksiyon değerleri arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulundu. Skorumuzun düşük bulunması olgularımızda rotasyon hareketlerinde ciddi bir kısıtlılık gelişmediğinin göstergesidir. DASH skorları ortalaması Lee ve ark. 5 yaptığı çalışmada 15, Weck-bach ve ark. 6 çalışmasında 14, Hong ve ark. 10 çalışmasında 19, Saka ve ark. 13 çalışmasında 6.5, Bansal ve ark. 15 serisinde 14, Nadeem A Lil ve ark.17 çalışmasında 15 olarak bulunmuştur. Özkaya ve ark. 16 yaptığı kilitli intramedüller çivi ve plakvida osteosentezi yöntemlerinin karşılaştırıldığı çalışmada iki yöntemde de benzer olarak; plakvida uygulanan grupta DASH skoru 15, intramedüller çivi uygulanan hastalarda ise 13 olarak saptanmıştır.
Ön kol kırıklarında erişkin yaş grubunda konservatif tedavi yönteminin başarı oranlarının düşük olduğu düşünülmekte ve cerrahi yöntem olarak sıklıkla plaklı osteosentez ve intramedüller tespit yöntemleri kullanılmaktadır. İntramedüller tespitin çoğunlukla kapalı yöntemle yapılması, kırık hematomunun boşaltılmaması ve periosta sıyırma yapılmaması nedeniyle operasyon sürelerinin ve kaynama sürelerinin kısa, enfeksiyonun ve yumuşak doku hasarının daha az ve kozmetik sonuçların daha iyi olduğu görülmüştür.
İntramedüller çivi uygulamasında fiksasyonun sağlam ve stabilitenin yüksek olması sebebiyle uzun süreli immobilizasyona gerek olmadığı, plaklı osteosentezle kaynama oranlarının benzerlik gösterdiği ve çoklu yaralanması olan olgularda kolay ve hızlı bir yöntem olduğu görülmüştür.
Cerrahinin her alanında olduğu gibi belirli öğrenim eğrisine gereksinim duyulduğu, uygulama noktalarında ekstansör pollicis longus tendonunda, ulnar ve radial sinirde yaralanma riski olduğu görülmüştür. Açılımın zor olması ve iyatrojenik sinir hasarı risklerinden dolayı özellikle radiusun proksimal 1/3’teki kırıkları için intramedüller çivi uygulamasının plaklı osteosenteze göre avantaj sağladığı düşünülmektedir.
)
)
)
)
)
)
)
)