Gereç ve Yöntem: Çalışmaya canlıdan canlıya renal transplantasyon yapılan ve intraoperatif komplikasyonu olmayan 72 yetişkin alıcı (54 erkek, 18 kadın) dahil edildi. Transplantasyon sonrası ilk üç gün içinde elde edilen ortalama Rİ değerleri ile alıcıların cinsiyeti, yaşı, vücut kitle indeksi (VKİ), eşlik eden hastalıkları, postoperatif ilk üç aydaki komplikasyonları, üçüncü ayın sonundaki serum kreatinin değerleri, diyaliz süresi, transplante böbreğin sıcak ve soğuk iskemi süresi, insan lökosit antijeni (HLA) mismatch değerleri, sağkalım ve greft kaybı durumu ve vericilerin yaşı arasındaki ilişki değerlendirildi.

Bulgular: Alıcıların ortalama yaşı 33 (15-68) yıl, ortalama VKİ 21.95 (16.7-42) kg/m2 idi. Yirmi (%27.7) hastada postoperatif komplikasyon gelişti. Rİ, kardiyovasküler komplikasyon gelişenlerde komplikasyon gelişmeyenlere göre daha yüksek olup bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p =0.022). Rİ ile alıcı yaşı arasında istatistiksel olarak pozitif korelasyon saptandı (r =0.278). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde, Rİ>0.65 olması komplikasyon gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak saptandı (OR= 7.111, % 95 GA=1.965-25.727, p =0.003).

Sonuç: Renal transplantasyon sonrası ilk üç gün içinde Rİ>0.65 olması, ilk 12 hafta içinde görülen komplikasyonlar için bağımsız risk faktörüdür.

DUS, postoperatif dönemde RT hastalarını değerlendirmede kolay ulaşılabilmesi, ucuz, hızlı ve tekrar edilebilir olması, radyasyon içermemesi, non-invaziv ve noniyonizan olması nedeni ile anahtar role sahiptir ^1,3. Gri skala ultrasonografi (US), renkli DUS ve spektral DUS görüntülemelerinin birleşimi ile cerrahi komplikasyonlar kolaylıkla saptanmaktadır. Transplantasyon sonrası erken dönemde greft disfonksiyonuna neden olabilecek akut tubuler nekroz, akut rejeksiyon ve ilaç intoksikasyonu gibi medikal komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Gri skala US ve renkli DUS bu medikal komplikasyonların tanısında ve ayrımında yardımcı olamamaktadır. Bununla birlikte yapılan çalışmalarda spektral DUS’ta kullandığımız intrarenal Rİ’nin medikal komplikasyonlarda arttığı gösterilmiştir ⁴. İntrarenal Rİ böbrek fonksiyonunun erken ve anlamlı hassas bir göstergesidir ³. İntrarenal Rİ transplantasyon sonrası böbrek fonksiyonunu klinik olarak izlemek için birçok transplantasyon merkezinde kullanılmaktadır ^2,3,5.

RT sonrası akut greft disfonksiyonları özellikle ilk 12 haftada ortaya çıkar. Bu bakımdan bu süreç kritiktir ². Bu dönemde karşılaşılan komplikasyonlar uzun dönem greft foksiyonunu olumsuz olarak etkilemektedir ^6,7. Bu nedenle erken dönemde gelişebilecek komplikasyonları ön görebilecek yeni non-invaziv prediktörlere ihtiyaç vardır. Çalışmamızda postoperatif ilk üç günde ölçülen Rİ’nin, komplikasyonları öngörmedeki sınır değerini saptamak ve yüksek riskli hastaları belirleyerek takipte greft sağkalımına olumlu katkıda bulunabilecek yararlı ve uygulanabilir başka prediktörler tespit etmeyi amaçladık.

Hastanemizde Şubat 2019-Mart 2021 tarihleri arasında canlı donörden RT yapılan 72 yetişkin hasta ve donörlerinin demografik, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif ilk üç ay verileri retrospektif olarak incelendi. İlk üç gün içerisinde DUS yapılmayan ve erken dönem (ilk üç ay) takipleri hastanemizde yapılmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamıza dahil edilen hastaların hiçbirinde intraoperatif komplikasyon gelişmedi. İlk üç gün içinde renal DUS ile saptanan Rİ değerleri kaydedildi. Birden fazla yapılan incelemelerin ortalama Rİ değerleri kaydedildi. Ölçümler Philips US cihazının 3.5-7.5 MHz konveks transdüseri kullanılarak, renal DUS uygulamasında 10 ve 17 yıllık deneyimi olan iki radyolog tarafından yapıldı. Rİ ölçümü pik sistolik hız - end diastolik hız/ pik sistolik hız formülü kullanılarak otomatik olarak cihaz tarafından ölçüldü. Ölçümler böbrek üst, orta ve alt kesimlerinde interlober arterlerden yapıldı. Transplantasyon sonrası hastaların günlük klinik ve laboratuvar bulguları takip edildi ve hastaların ortalama hospitalizasyon süresi yedi gün idi. Taburcu olduktan sonra hastalar ilk ay haftada bir, daha sonrasında ise ayda bir nefroloji transplantasyon polikliniğine kontrole çağrıldı. Klinik ve laboratuvar bulguları ile takip edilen hastalara gereklilik durumuna göre DUS tekrarlandı. Greft disfonksiyonu olan ve rejeksiyon düşünülen alıcılara US eşliğinde biyopsi yapıldı.

Çalışmamızda transplantasyon sonrası ilk üç gün içinde elde edilen ortalama Rİ değerleri ile alıcıların cinsiyeti, yaşı, vücut kitle indeksi (VKİ), eşlik eden hastalıkları, postoperatif ilk üç aydaki komplikasyonları, üçüncü ayın sonundaki serum kreatinin değerleri, diyaliz süresi, transplante böbreğin sıcak ve soğuk iskemi süresi, insan lökosit antijeni (HLA) mismatch değerleri, sağ kalım ve greft kaybı durumu ve vericilerin yaşı arasındaki ilişki değerlendirildi. Komplikasyonlar renal ve kardivasküler komplikasyonlar olarak 2 grupta sınıflandırıldı. Humoral/hücresel rejeksiyon, akut tübüler nekroz, kalsinörin inhibitör toksisitesi ve hidronefroz renal komplikasyonlar; renal ve iliak arter/ven stenozu veya trombozu, hematom, kanama ve miyokard infarktüsü ise kardiyovasküler komplikasyonlar olarak gruplandırıp komplikasyon izlenmeyen grup ile karşılaştırıldı.

İstatistiksel Analiz
Araştırma verilerinin istatistiksel analizi için Statistical Package for Social Sciences (SPSS), sürüm 22.0 (SPSS Inc. Chicago, ABD) bilgisayar paket programı kullanıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile test edildi. Tanımlayıcı istatistikler bölümünde kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak sunuldu. Parametrik olmayan veriler medyan (aralık) olarak rapor edilir. Anormal dağılım parametrelerinin ortalamaları Kruskal Wallis Testi kullanılarak karşılaştırıldı. Çalışma grupları arasında ikli karşılaştırmada Mann-Whitney U testi kullanıldı.

Bağımsız ön görücüler ile rezitif indeks arasındaki ilişki Spearman korelasyon yöntemi ile değerlendirildi. Rİ’nin toplam komplikasyon varlığını tahmin etme yeteneği ROC (Receiver Operating Characteristic) eğrisi analizi ile değerlendirildi ve analizin AUC (Area Under Curve) değerleri sunuldu. Kesim değeri Youden indeksine göre hesaplandı. Çok değişkenli lojistik regresyon analizi, klinik değişkenler (cinsiyet, yaş, verici yaşı, VKİ ve Rİ>0.65) ile toplam komplikasyonlar arasındaki ilişkiyi test etti. Regresyon analizi sonuçları Odds Ratio (OR) ve %95 güven aralığı (GA) ile sunuldu. p <0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların demografik, klinik ve laboratuvar sonuçları.

Hastaların ortanca yaşı 33 (15-68) yıl ve ortanca VKİ 21.95 (16,7-42) kg/m2 idi. Yirmi (%27.7) hastada postoperatif erken komplikasyon gelişti.

Hastaların Rİ değerlerinin komplikasyon durumuna göre karşılaştırılması tablo 2'de sunulmuştur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Komplikasyonlara göre rezistif indeksin karşılaştırılması.

Hastaların Rİ değerleri renal komplikasyon görülen hasta grubunda komplikasyon görülmeyen gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p =0.022).

Greft disfonksiyonu gelişen hastalara yönelik yapılan greft biyopsisi sonucunda 7 (%9.7) hastada humoral rejeksiyon, 3 (%4.2) hastada hücresel rejeksiyon, 2 (%2.8) hastada kalsinörin inhibitör toksisitesi ve 2 (%2.8) hastada akut tubuler nekroz raporlandı.

Rİ ile alıcı yaşı, VKİ, serum kreatin düzeyi, diyaliz süresi, soğuk iskemi süresi, sıcak iskemi süresi ve verici yaşı arasındaki ilişki incelendi ve tablo 3'te sunuldu. Verici yaşı ile VKİ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Serum kreatin düzeyi, diyaliz süresi, soğuk iskemi süresi, sıcak iskemi süresi ve Rİ ile alıcı yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon bulundu (r =0.278) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Rezitif indeks ile alıcı yaşı, verici yaşı, VKİ, serum kreatin düzeyi, diyaliz süresi, soğuk ve sıcak iskemi süresi arasındaki ilişki.

Rİ'nin komplikasyon varlığını tahmin etme yeteneği ROC eğrisi analizi ile değerlendirildi ve analizin AUC değeri şekil 1'de sunuldu.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Rezistif indeksin renal transplantasyon sonrası alıcıdaki renal ve kardiyovasküler komplikasyonları öngörebilirliğinin değerlendirildiği ROC eğrisi.

Rİ'nin komplikasyon varlığını istatistiksel olarak öngördüğü belirlendi. Youden indeksine göre Rİ'nin renal ve kardiyovasküler komplikasyonlar için kesim değeri 0.65 (duyarlılık %70, özgüllük %72) olarak bulundu.

Klinik değişkenler (cinsiyet, alıcı yaşı, verici yaşı, VKİ, Rİ>0.65) ile renal ve kardiyovasküler komplikasyon arasındaki ilişkiyi test eden çok değişkenli lojistik regresyon analizi tablo 4’te gösterildi. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde Rİ>0.65 olması komplikasyonları öngören bağımsız bir faktör olarak bulundu (OR=7.111, %95 GA=1.965-25.727, p =0.003) (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Cinsiyet, alıcı yaşı, verici yaşı, VKİ, verici tipi ve Rİ (> 0.65) çok değişkenli lojistik regresyon analizi.

RT sonrası greft fonksiyonu hakkında bilgi verecek, kısa ve uzun dönemde sağkalımla ilgili öngörü sağlayabilecek prediktörlere ihtiyaç vardır. Alıcı ve verici yaşı, HLA mismatch, soğuk iskemi süresi, diyaliz süresi gibi parametreler prediktör olarak araştırılmış ancak bunların hiçbirinin tek başına veya kombinasyon halinde, transplante edilen böbreğin sağkalımının Rİ'deki artıştan daha güvenilir bir prediktör olduğu gösterilmemiştir ⁸. Buna karşın Rİ ile histopatolojik bulgular arasındaki korelasyonu değerlendiren ve Rİ’nin greft fonksiyonunu belirleyici bir indeks olduğunu kanıtlayan çok sayıda çalışma yapılmıştır ^9,10.

Tek başına artmış Rİ’nin postoperatif erken dönemde tanısal değeri nonspesifiktir. Rİ’yi artıran nedenler arasında rejeksiyon, piyelonefrit, akut tübüler nekroz, üreter obstrüksiyonu, perinefrik koleksiyon basısı, vasküler stenoz/kompresyon gibi ekstrarenal ve vasküler kompliyans, abdominal basıncın artması, kardiyak ritm alıcı yaşı ve hipotansiyon gibi çok sayıda faktör sayılabilir ^1,7. Son çalışmalarda nakil sonrası izlenen yüksek Rİ’nin böbrek disfonksiyonu ve olumsuz kardiyovasküler olaylar ile ilişkili olabileceği bildirilmiş olup greft sonuçları için prognostik bir faktör olduğu kabul edilmiştir ^3,11. Son çalışmalarda nakil sonrası izlenen yüksek Rİ’nin böbrek disfonksiyonu ve olumsuz kardiyovasküler olaylar ile ilişkili olabileceği bildirilmiş olup greft sonuçları için prognostik bir faktör olarak kabul edilmiştir ^4,11.

RT sonrası ilk 12 haftada izlenen komplikasyonlarda erken dönemde ölçülen Rİ’nin prediktif rolü ile ilgili bilgiler literatürde çok azdır. Kahraman ve arkadaşları ¹² erken dönemde ölçülen Rİ için Rİ>0.7 olmasının, greft fonksiyonunda önemli bir düşüş olması ve erken ve geç komplikasyonların gelişmesi için bir prediktör olduğunu göstermişlerdir. Radmehr ve arkadaşlarının ¹³ transplantasyon sonrası birinci, üçüncü ve beşinci gündeki Rİ değerleri ile komplikasyonları karşılaştırdıkları bir çalışmada, üçüncü günde Rİ için 0.63 kesim değerinin kullanılmasıyla komplikasyonların %87 sensitivite ve %61 spesifite ile öngörülebildiğini bildirmişlerdir. Bagheri ve arkadaşları ⁶ üçüncü günde bakılan Rİ için 0.66 kesim değerini kullanmışlar ve bu değerin akut tübüler nekrozu %91.6 sensitivite ve %50 spesifite ile gösterebildiğini ortaya koymuşlardır. Biz de bu çalışmamızda diğer çalışmalara benzer olarak ilk üç gündeki ortalama Rİ>0.65 olmasının %70 sensitivite ve %72 spesifite ile transplantasyon sonrası ilk üç aydaki komplikasyonları öngörebildiğini istatistiksel olarak gösterdik.

Greft fonksiyonunu belirleyen çeşitli parametreler arasında alıcının yaşı en çok öneme sahip parametredir ¹⁴. Alıcının yaşı ile Rİ arasında güçlü bir korelasyon olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur ^5,15. Genç alıcılar ile karşılaştırıldığında yaşlı alıcılarda, nakil tipine (kadavradan ve canlıdan) bakılmaksızın yüksek Rİ izlenmiştir ^16,17. Rİ'yi etkileyen ana faktörün alıcının vasküler uyumunun olduğu ve bunun da ateroskleroz nedeni ile yaşa bağlı olarak etkilendiği sonucuna varılmıştır ^5,15,17. Çalışmamızda benzer şekilde Rİ ile alıcının yaşı arasında istatistiksel olarak pozitif bir ilişki olduğu saptandı.

Çalışmamız bazı limitasyonlara sahiptir. Bunlardan birincisi DUS’un operatöre ve hastaya bağlı bilinen eksiklikleridir. Hastaya bağlı olanlardan birincisi batın içi gaz ve obezite varlığı DUS incelemesinin kalitesini etkileyebilmesidir. İkincisi özellikle antihipertansif ilaçlar gibi greft fonksiyonu ve intrarenal vasküler indeksler üzerine etkisi olduğu düşünülen ilaçların etkilerini göz ardı etmemizdir. Üçüncü limitasyon ise RT sayısıdır. Daha fazla hasta ile yapılan Rİ ölçümlerinin birkaç farklı operatör tarafından değerlendirildiği prospektif ve çok merkezli çalışmalarla, kısa ve uzun dönem böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesinde erken dönem Rİ’nin bir prediktör olarak önemi daha güçlü olarak ortaya konabilir.

1) Akbar SA, Jafri SZH, Amendola MA, Madrazo BL, Salem R, Bis KG. Complications of renal transplantation. Radiographics 2005; 25:1335-56.

2) Shakeri Bavil A, Mirfakhraei A, Tayebi Khosroshahi H, Chokhachizadeh Moghadam R, Fouladi DF. The inability of an early post-transplantation intrarenal resistive index to predict renal allograft function at 12 weeks after engraftment in young adults. Acta Radiol 2016; 57:1402-8.

3) Dai Sik Jeong WH, Shin MH, Choi NK. Resistive index as a predictor of early failure of kidney transplantation. Korean J Transplant 2019; 33:55-9.

4) Wang HK, Chiou SY, Lai YC et al. Early postoperative spectral Doppler parameters of renal transplants: the effect of donor and recipient factors. Transplant Proc 2012; 44: 226-9.

5) Cano H, Castañeda DA, Patiño N et al. Resistance index measured by Doppler ultrasound as a predictor of graft function after kidney transplantation. Transplant Proc 2014; 46: 2972-4.

6) Bagheri SM, Tajalli F, Shahrokh H, Nasiri Partovi M, Azadian N. Sonographic indices in patients with Severe acute tubular necrosis during Early Post-Kidney transplantation period. Int J Organ Transplant Med 2019; 10: 74-83.

7) Tirtayasa PM, Duarsa GWK, Situmorang GR et al. Association between early resistive ındex measurement and early graft function and long-term graft survival after kidney transplantation: an evidence-based clinical review. Acta Med Indones 2019; 13: 20.

8) Radermacher J, Mengel M, Ellis S et al. The renal arterial resistance index and renal allograft survival. N Engl J Med 2003; 349: 115-24.

9) Kirkpantur A, Yilmaz R, Baydar DE et al. Utility of the Doppler ultrasound parameter, resistive index, in renal transplant histopathology. Transplant Proc 2008; 40: 104-6.

10) Garcia-Covarrubias L, Martinez A, Morales-Buenrostro LE et al. Parameters of Doppler ultrasound at five days posttransplantation as predictors of histology and renal function at one year. Transplant Proc 2010; 42: 262-5.

11) Mwipatayi BP, Suthananthan AE, Daniel R et al. Relationship Between 'Immediate' resistive index measurement after renal transplantation and renal allograft outcomes. Transplant Proc 2016; 48: 3279-84.

12) Kahraman S, Genctoy G, Cil B et al. Prediction of renal allograft function with early Doppler ultrasonography. Transplant Proc 2004; 36: 1348-51.

13) Radmehr A, Jandaghi AB, Hashemi Taheri A, Shakiba M. Serial resistive index and pulsatility index for diagnosing renal complications in the early posttransplant phase: improving diagnostic efficacy by considering maximum values. Exp Clin Transplant 2008; 6: 161-7.

14) Rook M, Hofker HS, van Son WJ, Homan van der Heide JJ, Ploeg RJ, Navis GJ. Predictive capacity of predonation GFR and renal reserve capacity for donor renal function after living kidney donation. Am J Transplant 2006; 6: 1653-9.

15) Krumme B, Grotz W, Kirste G, Schollmeyer P, Rump LC. Determinants of intrarenal Doppler indices in stable renal allografts. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 813-6.

16) Król R, Chudek J, Kolonko A et al. Intraoperative resistance index measured with transsonic flowmeter on kidney graft artery can predict early and long-term graft function. Transplant Proc 2011; 43: 2926-9.

17) Heine GH, Girndt M, Sester U, Köhler H. No rise in renal Doppler resistance indices at peak serum levels of cyclosporin A in stable kidney transplant patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1639-43.