Çocukluk çağında sık görülen İYE, yenidoğan döneminde farklı klinik bulgular ile karşımıza çıkmaktadır
3. Yenidoğanın dar semptom spektrumunda kilo alımının duraksamasından, kusmaya ve sarılıktan, ateş yüksekliğine kadar birçok nonspesifik belirtiler ile kendini gösterebilir
4. Literatüre bakıldığında altta yatan nedeni bilinmeyen patolojik sarılığı asemptomatik olan yenidoğanlarda İYE sıklığı %12.5, sekiz haftadan küçük ateşsiz ve uzamış sarılık bulgusu olan bebeklerde ise %7.5 olarak bulunmuştur
7,8. Şahin ve ark.’nın
9 yaptığı çalışmada, semptom ve bulguların başlıca uzamış sarılık (%38.7), ateş (%28.5), emmede azalma (%28.5), kusma (%13.1), huzursuzluk (%10.2), dehidratasyon (%10.2), letarji (%6.6), kilo alımında duraksama (%4.4), idrar yaparken ağlama (%2.9), konvülziyon (%1.5), ishal (%1.5) ve batın distansiyonu (%0.7) olduğu görülmüştür. Çalışmamızda en sık belirti her iki grupta sarılık, ikinci en sık belirti ise emmede azalma olmuştur. Yenidoğan döneminde ateş nadiren görülür. Erol ve ark.’nın
10 yaptığı çalışmada ateş %11.6 oranında bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise ateşin geç preterm bebeklerde %28.1, term bebeklerde ise %10.7 oranında olduğu saptandı. Yenidoğanda klinik belirti ve bulgular asemptomatik olabileceğinden dolayı özellikle uzamış sarılık ile başvuran olguların etiyolojik değerlendirmesinde ayırıcı tanıda İYE de düşünülmelidir.
İdrar yolu enfeksiyonu tanısında tam kan sayımının yeri, sonuçların değişken olması nedeni ile sınırlıdır. Term yenidoğanlarda %4-7 oranında İYE’ye bakteriyemi eşlik ederken bu oran preterm bebeklerde %13 düzeyindedir 11,12. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde İYE, geç neonatal sepsis için önemli bir etiyolojik nedeni oluşturmaktadır 13. İdrar yolu enfeksiyonuna bağlı geç neonatal sepsis gelişen bebeklerin yaklaşık %1-3’ünde bakteriyel menenjit eşlik edebilir; bu nedenle toksik görünümde olan ve menenjit için yüksek riske sahip olan bebeklerde lomber ponksiyon yapılması önerilmektedir 14. Bizim çalışmamızdaki hiçbir hastanın kan kültüründe üreme saptanmadı ve ayrıca toksik görünümlü septik hasta olmadığı için lomber ponksiyon yapılmadı.
Tam idrar tetkikinde lökosit esteraz testinin pozitif olması idrar yollarında enflamasyonu düşündürür (sensitivitesi %83, spesifitesi %78) 15. Lökosit esteraz, lökositlerde bulunan bir enzimdir; parçalanmış lökositler mikroskopta görülmese bile bu test pozitif olabilir, ancak spesifik değildir 16. Nitrit testi, idrarda nitrit redüktaz üreten bakterilerin varlığına işaret eder ve pozitifliği, Gram negatif bakteri varlığını destekler (spesifitesi %98, sensitivitesi %50) 15,16. İki yaşından küçük çocuklarda İYE’yi test etmek için idrar nitrit çubuklarının kullanıldığı çalışmaların metaanalizde, nitrit testinin %23 oranında duyarlılığa sahip olduğu gösterilmiştir 16,17. Çalışmamızda nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği her iki grupta da istatiksel olarak anlamlı değildi ve literatür ile benzer sonuçlara sahipti. İdrar örneğinde hemositometre ile lökosit sayımı tanıda değerli olabilir. İdrar yolu enfeksiyonu tanısı koymak için, Amerikan Pediatri Akademisi kılavuzları bir suprapubik aspirasyon örneğinde hem piyüri saptanması hem de en az 50.000 cfu/ml koloni izole edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ancak bazı çalışmalar ≤10.000 cfu/ml koloni oluşturan mikroorganizmanın da İYE’ye işaret edebileceğini göstermiştir. Kateterizasyon veya suprapubik yol ile alınan idrar örneğinde izole edilen bir mikroorganizmanın ≥10.000 cfu/ml koloni sayısında olması, literatürde yenidoğanda İYE tanısı için daha sık kullanılan bir tanımdır 1,13,18-20. Ancak Clarke ve ark. 21, 1000 cfu/ml kadar düşük koloni sayılarının bile semptomatik bir hastada gerçek enfeksiyonu temsil edebileceğini öne sürmüştür. Türk Neonatoloji Derneği 6 ise İYE tanısı için ideal olarak suprapubik aspirasyon veya mesane kateterizasyonuyla alınmış idrar örneğinde sırasıyla >1000 cfu/ml ve >10.000 cfu/ml koloni mikroorganizmanın üretilmesi gerektiğini bildirmiştir. Ayrıca piyüri ve idrar kültürünün prediktif değerini belirlemek için bebeklerde yapılmış olan çalışmaların yenidoğana uyarlanmasının tartışmalı olduğunu vurgulamıştır. Her ne kadar 60 günlükten küçük bebeklerde yapılan çalışmalarda piyüri ve bakteriüri olmadan tek bir idrar bulgusunun tanı değerinin düşük olduğu bildirilmişse de, yenidoğanda kültürle kanıtlanmış İYE’de piyürinin yararlı bir belirteç olmadığı ileri sürülmüştür 2,22. Buna göre, İYE tanısı konulan yenidoğanların %10-20’sinde piyüri olmayabilir 23. Benzer şekilde, çalışmamızda da piyürinin İYE’ye eşlik etme sıklığı istatiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Yenidoğanda idrar torbası ile örnek toplama yöntemi basit ve noninvaziv bir uygulama olmasına karşın yüksek kontaminasyon ve yanlış pozitif sonuç (%88-99) verme riskleri vardır 24. Suprapubik mesane aspirasyonu ve mesane kateterizasyonu ile idrar örneği alınması en düşük kontaminasyon oranına sahiptir 25. Herreros Fernández ve ark. 26, yenidoğanlarda temiz orta akım idrarı toplamak için mesane stimülasyonu ve lomber paravertebral masaj manevralarına dayalı yeni bir teknik geliştirmiştir. Mesane stimülasyonu veya masajı ile elde edilen orta akım idrarının kültürü ve kateter ile alınan idrarın kültür sonuçlarını kıyaslayan bir çalışmada ise, İYE şüphesi olan yenidoğanlarda kontaminasyon riski göz önüne alınarak masajın orta akım idrarı elde etmek için alternatif olabileceği ve kateterizasyon için daha seçici davranılabileceği bildirilmiştir 27. Bizim çalışmamızda kültür için idrar örnekleri mesane kateterizasyonu yolu ile alınmıştır.
Yenidoğanda İYE’nin ampirik tedavisinde erken neonatal sepsiste olduğu gibi ampisilin-gentamisin kombinasyonu önerilmektedir. Çalışmamızda idrar kültür sonucu bilinmeyen hastalara ampisilin-gentamisin tedavisi verilmiş (%29.5), idrar kültür sonucuna göre tedavi başlanan hastalarda ise etkenin duyarlılığına göre antibiyotik seçimi yapılmıştır. İdrar yolu enfeksiyonuna yol açan etken mikroorganizmaların kaynağına bakıldığında term bebek grubunda toplum kökenli mikroorganizmalar ön planda olmasına karşın geç preterm bebek grubunda fırsatçı patojen olarak nitelendirdiğimiz hastane kaynaklı etkenlerin ön planda olduğu görülmüştür. Gebelik yaşı ve doğum ağırlığı azaldıkça enfeksiyon riski artmaktadır. Bu sonuç, geç preterm bebeklerin term bebeklere göre bağışıklıklarının daha zayıf olmasına ve daha uzun hastane yatış sürelerine bağlandı. Genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) E. coli ve Klebsiella türlerinde bulunan bir direnç mekanizmasıdır. GSBL üreten bakterilere bağlı İYE geçiren çocukların daha uzun süre hastanede kaldıkları, daha fazla geniş spektrumlu antibiyotik kullanıldığı ve maliyet oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir 28-30. Çalışmamızda term ve geç preterm bebekler arasında hastanede yatış süreleri yönünden farklılık olmasa da, GSBL (+) E. coli ve Klebsiella türlerine bağlı İYE tanılı hastaların hastanede yatış sürelerinin daha uzun (≥14 gün) olduğu ve daha fazla meronem tedavisi aldıkları belirlendi. Ayrıca, çalışmamızda Klebsiella türleri ve diğer Gram negatif mikroorganizmaların ampisiline karşı dirençlerinin yüksek olduğu saptandı. Bu nedenle antibiyotik direnci ile çok yönlü mücadele edilmesi ve mevcut antibiyotiklerin en akılcı bir şekilde kullanılması için yenilikçi stratejilere ihtiyaç olduğu sonucuna varıldı.
Çalışmamızda idrar kültürlerinden en sık izole edilen etken E. coli olmasına karşın göçmen kampından gelen 35 gebelik haftasında ve 1890 gr ağırlığındaki bir bebekte Burkholderia cepacia izole edildi. B. cepacia, yenidoğanda daha çok kan ve solunum yollarında saptanmış olmasına karşın literatürde nadiren İYE’ye yol açan patojen mikroorganizmalar arasında olduğu da bildirilmiştir 31-33. İdrar kültüründe kandida türlerinin ürediği dört olgunun üçünde yaygın diaper dermatit ve annelerinde vajinal kandidiyazis öyküsü saptanmıştır. Vajinal kandidiyazis dışında gebelikte İYE’si olan annelerin geç preterm bebeklerinde İYE sıklığının daha yüksek olduğu görülmüştür. Maternal İYE’nin fetal ölüm, intrauterin büyüme geriliği ve preterm doğum ile ilişkili olduğu bilinmektedir 34. Bilgin ve ark. 35 maternal İYE varlığının, yenidoğan döneminde artan İYE sıklığına katkıda bulunabileceğini bildirmiştir. Çalışma sonuçlarımız, gebelikte İYE’si olan annelerin bebeklerinde erken doğum dışında İYE sıklığının artmasına yol açtığını da düşündürmüştür.
Çalışmamıza alınan hastaların üriner ultrasonografisinde saptanan anormal bulgular ile idrar kültüründe üreyen mikroorganizmalar arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Ancak posterior üretral valv ve bilateral hidronefroz saptanan altı hastanın dördünde GSBL (+) Klebsiella pnömonia, grade1-2 hidronefrozu olan 10 hastanın dokuzunda E. coli (2 hastada GSBL (+)), Klebsiella ve diğer Gram negatif bakterilerin üremesi saptandı. İdrar yolu enfeksiyonunun erken tanı ve tedavisi yanında enfeksiyon gelişimine yatkınlık oluşturan anomalilerin saptanması renal hasar riskini azaltacaktır 19.
Sonuç olarak, yenidoğan döneminde klinik bulgular ve laboratuvar sonuçları İYE için tek başına belirleyici değildir. Gebelikte İYE öyküsü olan anne bebekleri, üriner sistem anomalisi olan bebekler ve geç preterm bebekler risk grubunu oluşturmaktadır; bu bebeklerin tekrarlayan İYE ve renal skar gelişimi yönünden düzenli aralıklarla takip edilmesi gerekir. Etken patojen mikroorganizmalar ve bunların antibiyotik duyarlılıkları topluma ve yoğun bakıma özgü değişiklikler göstermektedir. Bu konuda yapılacak yeni çalışmalar İYE yönetimi ve komplikasyonların öngörülmesi açısından önemli olacaktır.