Akciğer kanserinde erken dönemde tanı konularak ameliyat edilen hasta grubu, en iyi şekilde tedavi edilen ve en uzun sağ kalımın sağlandığı hasta grubudur. TNM evrelemesi tedavinin planlanması ve prognozun belirlenmesinde gereklidir. Evreleme ile hastalar operabl ve inoperabl olan hastalar olarak ikiye ayrılır. İnoperabl hastaların hangilerinin radyoterapi ve/veya kemoterapi göreceği belirlenir. Yeni tanı almış olan akciğer kanseri hastaların %26’sında mediyastinal lenf nodu tutulumu görülürken, %49’unda ekstratorasik metastazlar saptanır ve bu hastaların tamamına yakını inoperabıldır
4.
KHDAK’nin evrelenmesi, T evresinin değerlendirilmesi, mediyastinal lenf nodu invazyonunun saptanmasında ve uzak metastazların değerlendirilmesinde PET-BT’nin başarısı büyüktür 5,6. Malign patolojiyi saptamadaki yüksek duyarlılığı nedeniyle 18F-FDG ile yapılan PET BT, KHDAK’nin evrelemesinde önerilmekte ve birçok klavuzda benimsenmektedir 7,8. PET-BT akciğer hastalıklarında %93-97 sensitivite, %70-87 spesifite oranıyla hastaları noninvaziv olarak değerlendirme imkânı sağlamaktadır 9. Lenf nodları normal boyutta olan erken dönem metastatik hastalıkta PET-BT kullanımı BT’den daha üstündür 10. PET’in sınırlı uzaysal yer belirleme özelliği dezavantajlarından biridir. Bu sınırlı yer belirleme özelliği, PET ile BT’nin kombine edilerek kulanılması ile minimale indirilmiştir. Santral yerleşimli akciğer tümörlerinde, tümör ile mediyastinal lenf nodu ayrımında zorluklar yaşanabilir 11. Malign hücrelerin F-18 FDG uptake oranı ve tümörün saptanabilirliği, tümörün boyutuna ve lezyondaki inflamasyon miktarına bağlı olarak değişir. Tümör basısına sekonder gelişen post obsrüksiyonel inflamasyon veya diğer inflamatuar süreçlerde PET-BT de yanlış pozitiflik saptanabilir 12. Ülkemizde ve özellikle bölgemizde granülamatöz hastalıkların yaygın olarak görülmesi nedeniyle hastaların PET-BT’lerinde yüksek oranda yanlış pozitiflik saptanmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda spesifite ve sensitivite düşük saptanmış ve PET-BT’nin yalancı pozitiflik oranı %31.1 olarak bulunmuştur. Bazal SUV-max değeri 2.5 kabul edildiğinde, 45 hastada SUV-max değeri 2.5’in üzerinde çıkmış ve bu hastaların 14’ünün patoloji sonucu benign gelmiştir.
Malign mezoteliyoma varlığında PET-BT de sıklıkla sirkumferansiyel, irregüler, hipermetabolik, lobule plevral kalınlaşma ve bazen plevral efüzyon izlenir.
PET-BT ile %88-96 duyarlılık, %88-92 özgüllük oranı ile malign mezotelyoma tanısının konulabileceği belirtilmiştir 13,14. Bazal SUV değeri 2 kabul edilen bir çalışmada, benign-malign ayırımında duyarlılık %91, özgüllük %100 bulunmuştur 15. Bu çalışmamızda malignite için bazal SUV değeri 2,5 kabul edilmiştir. SUV değeri prognostik bir gösterge olarak da kullanılmakta olup yüksek SUV değeri kötü prognoz göstergesi olarak kabul edilmektedir. SUV değeri 3.5’in üzerinde olan hastalarda prognozun kötüleştiği hatta 10’un üzerinde olanlarda ise sürvinin önemli derecede azaldığı belirtilmiştir 15. Bu çalışmamızda plevral kalınlaşması olan ve PET CT de bazal değerin üzerinde FDG tutulumu gösteren 5 hasta tanı ve tedavi amacı ile opere edilmiş olup bu hastaların iki tanesinde patoloji sonucu malign mezotelyoma gelmiştir. Bu hastaların SUV değerleri 22.04 ve 13.1 olarak raporlanmıştır. Diğer 3 hastanın SUV değerleri ise sırayla 4.5, 2.57 ve 5.50 olarak raporlanmıştır. Patoloji sonuçları ise sırayla apse, nonspesifik inflamasyon ve hiyalin dejenerasyonu gelmiştir. Bu hastalardan SUV değeri 13.1 olan hastanın yaşam süresi 2 ay, SUV-max değeri 22.04 olan hastanın ise 5 ay olmuştur.
PET-BT’nin yaygın olarak kullanıldığı diğer bir alan soliter pulmoner nodüllerdir. Soliter pulmoner nodüller (SPN) çoğunlukla ileri yaşlarda görülmekte olup bir akciğer kanserinin habercisi olabilir. Benign pulmoner nodüller bazen büyüme göstererek PET tutulumu gösterebilir ve bu durum onları görüntüleme yöntemleri ile akciğer malignitelerinden ayırtedilmesini zorlaştırırabilir 16. Genel popülasyonda radyolojik tarama sonucu tespit edilen SPN‘lerin %5’i karsinom iken, 50 yaş ve üzeri hastalarda tespit edilen SPN’lerin %50’den fazlası karsinomdur 17. Bu çalışmamızda 20 hastada SPN tespit edildi. Bu hastaların 16’sında (% 80) karsinom saptandı ve bu hastaların %92.8’i 50 yaş üzerindeydi. Hastada kanser öyküsünün olması SPN için malignite riskini arttırmaktadır. Yapılan bir çalışmada soliter pulmoner nodüllerin %4’ü metastatik orijinli bulunmuştur 18. Bu çalışmamızda benzer şekilde SPN’li hastaların %5.8’inin metastatik tümör olduğu görülmüştür
Akciğer kanseri sıklıkla soliter bir nodül veya fokal radyolojik bir opasite şeklinde bulgu verir. Pulmoner nodüller’in yaklaşık %75’i akciğer grafisi ile tesadüfen saptanır. Radyolojik çekim sonrası nodül tespit edildiğinde ilk yapılması gereken bu nodülün malignite olasılığının dışlanmasıdır. Nodülün kalsifikasyon içermesi, düzgün sınırlı olması ve iki yıllık takibi süresince değişiklik göstermemesi benign olabileceğini düşündürse, bazen benign ve malign lezyonların radyolojik olarak benzer özellikler gösterebilecekleri bilinmelidir. Pulmoner nodülleri malign veya benign olarak ayırmada PET-BT yaygın olarak kullanılmaktadır. Toraks malignitelerinin tanısında yaygın olarak kullanılan PET BT de belirli SUV max değerleri baz alınsa da, tek başına bu değerler tanısal girişimsel işlemler için yegane belirleyici faktörler değildir.
Bazen PET BT de lezyonların radyolojik görüntüleri SUV-max ile uyumsuz olabilmekte ve yalancı pozitiflik veya yalancı negatiflik görülebilmektedir. Bu durumda hastaların malignite yönünden değerlendirilmesinde PET BT çekimi ile birlikte hastanın anamnezi, fizik muayene bulguları, lezyonun büyüklüğü ve büyüme hızı, lezyonun radyolojik özellikleri gibi farklı parametreler göz önünde bulundurulmalıdır. Yapılan değerlendirmeler sonucu malignite riski düşük hastalar takibe alınırken, malignite riski yüksek hastalar da, lezyonlara yönelik olarak İİAB, endobronşial ultrasonografi, transbronşial biyopsi veya cerrahi girişimler uygulanabilmektedir.
Yapılan meta- analizlerde SUV-max bazal değeri 2.5 kabul edildiğinde FDG-PET’in soliter pulmoner nodülleri benign-malign ayrımında duyarlılığı %90-100, özgüllüğü %69-95 olarak hesaplanmıştır. Çalışmamızda SUV-max bazal değeri 2.5 kabul edildiğinde duyarlılık %86.6 bulunmuştur. SUV değeri düşük çıkan hastalar ameliyat edilmeyip takip edilmişlerdir. Bu hastalar çalışmaya alınmadıklarından dolayı özgüllük yüzdesi hesaplanmamıştır.
Cerfolio ve ark. 19 yaptıkları bir çalışmada SUV değerinin 0-2.5 arasında olması %25 ihtimalle malign, 2.5-4.0 arasında olması durumunda %80 ve 4.1 den yüksek olması durumunda ise %96 oranında malign olma ihtimali olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmamızda SUV değeri 4.8 üzerinde olan 35 hastanın 29’unda (% 82.8) malignite pozitif gelmiştir.
Bazı bölgelerde farklılık göstermekle birlikte yanlış pozitifliğe granülamatöz hastalıklar, makrofaj içeren infeksiyonlar ve inflamasyonlar neden olabilmektedir. Çalışmamızda histopatolojik sonuçlara baktığımızda yanlış pozitifliğe tüberküloz, apse, antrakoz, intertisyel fibrozis gibi nedenlerin yol açtığı görülmektedir. Tüberkülozun yüksek oranda görüldüğü bölgelerde sadece PET-BT’nin mediastinal evrelemede kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir 20. Literatürde malign SPN’lerin %70’i üst loblarda lokalize iken, benign SPN’lerin eşit dağıldığı vurgulanmıştır. Bu çalışmamızda 13 malign nodülden 9 tanesinin (%69.2) üst loblara yerleştiği görüldü ve bu sonuç literatürle uyumlu bulundu.
)
)
)
)
)
)
)
)