Meme lezyonlarının tanısında ultrasonografi eşliğinde uygulanan girişimsel yöntemler çok uzun yıllardır yaygın kullanılmaktadır
1-4. US eşliğinde yapılan işlemler ucuz, radyasyon gerektirmeyen, hasta tarafından kolay tolere edilen, başarı oranları yüksek, komplikasyon oranları düşük yöntemlerdir. Deneyime bağlı olması, yetersiz veya nondiagnostik materyal oranının yüksekliği ve deneyimli sitolojik değerlendirme gerektirmesi İİAB yönteminin en önemli dezavantajlarıdır
5. US eşliğinde İİAB, işaretleme ve KİB yapılmaktadır. Farklı çalışmalarda elde edilen sonuçlar, kullanılan cihaz, çalışmaya dahil edilen hasta sayısı, histopatolojik ve radyolojik değerlendilmeyi yapan ünitelerin deneyimine göre değişmektedir. Bizim çalışmamızda aspirasyonu yapılan 70 lezyondan 7'sinde nondiagnostik materyal sonucu geldi. Üç lezyondan aspirasyon sırasında materyal gelmedi. Bu lezyonlar başarısız kabul edildi ve başarısızlık oranımız %14 olarak belirlendi. Fornage
6 245 lezyon incelemesi yaptığı çalışmasında bu değeri %20'nin üzerinde bulmuştur. Yapılan başka çalışmalarda bu oran %5-34 arasında bildirilmiştir
7-11. Çalışmamızda başarısızlık oranımız Leifland ve arkadaşlarının
11 bulmuş olduğu başarısızlık oranı olan %15'e yakındır. O'Neil ve arkadaşları
12 başarısızlık oranını en düşük olarak bildiren araştırmacılardır, onlar çalışmalarında nondiagnostik materyal oranını %5 bulmuşlardır. Ayrıca bu değerin sadece radyoloğa bağlı olmayıp kısmen patoloji kaynaklı olduğunu belirtmişler. Bedard'ın
13 çalışmasında ise iki farklı hasta grubunda başarısızlık oranları %29 ve 34 bulunmuştur ve başarı oranının preparat fiksasyonu ile bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Bizim preparat hazırlama tekniğimiz değerlendirmeyi yapan patologlar tarafından yeterli bulunmuştur.
KİB işlemi için 14, 16 ve 18 G kalınlıkta iğneler kullanılır 6. Biz, çalışmaya dahil ettiğimiz her üç biyopside 14 G iğne kullandık. Yeterli materyal elde etmek için işlemin birkaç defa tekrarlanması gerekir. Tekrarlamanın kaç defa yapılması tartışma konusudur. Fornage 6, iğnenin lezyon içerisinde olduğundan emin olunduğu zaman 4 biyopsiyi yeterli bulmaktadır. Liberman ve arkadaşları 14 ise 5 örnek alınmasını yeterli bulmaktadırlar. İşlemin çok tekrarlanması memeyi travmatize edecek ve komplikasyon riskini artıracaktır. Ayrıca iğnenin giriş trasesi boyunca malign hücre ekimi ihtimali vardır ve işlem tekrarlandıkça bu ihtimal daha da artacaktır. Özellikle küçük memelerde ve/veya çok küçük lezyonlarda çok tekrarlama gerekli değildir. Biz, yaptığımız biyopsilerde her lezyondan 4 örnek aldık. KİB İİAB'den teknik olarak daha zor, hasta için daha travmatik işlem olmasına rağmen, fazla doku elde edilmesi, doku tanısı konulabilmesi ve invaziv/noninvaziv kanser ayırımının yapılması açısından İİAB'den üstündür.
Meme lezyonlarının büyük çoğunluğu ele gelmeyen lezyonlardır. Bu lezyonlara cerrahi yaklaşım planlandığı zaman ilk basamak lezyonun işaretlenmesidir 15. Tel ile işaretleme yönteminin kullanımı 1980 yılından sonra belirgin olarak artmaya başlamıştır 16-18. İşaretleme yöntemi, daha az meme dokusunun çıkarılmasına ve sonuçta en az kozmetik ve morfolojik değişikliklerin oluşmasına olanak sağlar. Çalışmamızda işaretleme için ince telli kanca uçlu (hookwire) iğne kullanıldı. Literatürde işaretleme yönteminin başarısızlık oranının %1-10 arasında olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur 19,20. Aynı çalışmalarda işlemin tekrarlanma oranı %18-59 olarak bildirilmiştir, ancak tekrar sonucunda işaretleme başarılı olduğu ve farklı bir işlem gerektirmediği için işlem başarılı kabul edilmiştir. Çok küçük lezyonlara uygulanamaması, iğnenin yer değiştirmesi, kopması, meme dokusu içinde ilerlemesi, pnömotoraks yöntemin dezavantajlarındandır. Bizim vakalarımızda pnömotoraks görülmedi ve tekrar işaretleme için gönderilen hasta olmadı. Bir hastada lezyon içine yerleştirildikten sonra alınan kontrol grafilerde işaretleme telinin ilerlediği görüldü, ancak tel meme dokusu dışına çıkmadı ve bu şekilde önemli komplikasyona neden olmadı. Tel geri çekilerek lezyon içerisine yerleştirildi ve işlem başarılı kabul edildi. Çalışmaya dahil edilen 63 lezyonun hepsinin spesimen grafisinde tel görüntülendiği için başarı oranımızı %100 kabul ettik.
Çalışmamızda lezyonlarin malign/benign ayırımında ve ön tanımızın belirlenmesinde MG ve US birlikte kullanıldı. İstatistiksel olarak sensitivite değerimiz %86 bulundu. Leconte ve arkadaşları 21 MG ve US'yi birlikte kullanarak sensitiviteyi %88 bulmuşlar ve tanıda özellikle dens memede US'nin önemli rolünden bahsetmişlerdir. Muth 22 kendi çalışmasında sadece MG sensitivitesini %85-90 arasında bulmuş, ancak US, doppler US ve kontrast madde kullanımının bu değeri daha da artıracağını belirtmiştir. Sensitivite değerimizin düşük olması lezyonların değerlendirilmesinde aşırı hassas olmamızı göstermektedir.
Spesifisite değerimiz %94 bulundu. Taylor ve arkadaşları 23 MG ve US ile spesifisiteyi %66 bulmuşlar. Bu değer, sadece MG kullanıldığında aynı çalışmada %51 bulunmuştur. Çalışmamız sonucunda elde edilen spesifisite değeri Shetty ve arkadaşlarının 24 çalışmalarında %80 olarak bulunan spesifisite değerine yakındır. En yüksek değerleri; sensitivite %100, spesifisite %99, NPD %100, doğruluk oranı %99 ile Vizcaino ve arkadaşları 25 bulmuşlardır. Ancak bu çalışma sadece radyolojik olarak muhtemel benign lezyonlarla yapıldığı için bu kadar yüksek değerler elde edilmiş olabilir.
En yüksek PPD değeri akustik gölgesi olan kitlelerde bulundu (%63). Akustik gölge veren 24 kitlenin 15'inde patoloji maligndi. Bu nedenle, bu bulgu yüksek oranda malignite riski taşıyan bulgular grubuna dahil edildi. Akustik gölge tümöral kitle etrafında gelişen desmoplastik reaksiyonun ultrases demetini absorbe etmesine bağlı olarak ortaya çıkar 26-32. Stavros ve arkadaşları 33 çalışmalarında bu bulgunun malign lezyonlarda görülme oranının değişebileceğini ve tümör selülaritesi ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir.
Akustik güçlenme daha çok kistik ve benign lezyonlarda görülmüştür. Akustik güçlenmesi olan 57 lezyondan ancak 4'ü malign tanı almıştır (PPD %7). Buna rağmen, literatürde akustik güçlenme akustik gölge gibi her ikisi orta dereceli malignite riski taşıyan bulgular olarak kabul görmüştür 34,35. Biz elde ettiğimiz oranlara dayanarak akustik güçlenmeyi düşük malignite riski taşıyan bulgu olarak kabul ettik.
Hipoekojenitenin malign bir bulgu olduğunu bildiren birçok çalışma bulunmaktadır 34,36-40. Patolojik değerlendirmede 78 hipoekoik lezyondan 20'si malign tanı almıştır (PPD %26). Tüm hipoekoik lezyonların 25'i fibroadenom tanısı almıştır. Çalışmamızda hipoekojenite bulgusu malignite ile orta derecede ilişkili olarak bulunmuştur ve Stavros ve arkadaşlarının 33 çalışma sonucu ile uyumludur.
Düzensiz kontur bulgusu için değişik çalışmalarda açılı kenar veya kıvrıntılı kaba lobulasyonlu kontur terimleri de kullanılmaktadır ve birçok yayında kuvvetli malign özellik olarak kabul edilmiştir 36,37,39,40. Çalışmamıza dahil edilen 28 düzensiz konturlu lezyonun 14'ü malign tanı almıştır (PPD %50). Burada önemli olan, lobulasyonların kaba düzensiz ve fazla olmasıdır. Biz çalışmamızda beş lobulasyondan fazlasını malignite bulgusu olarak kabul ettik. Spiküle konturlu lezyonlar da bu gruba dahil edilmiştir.
Hiperekoik lezyonlar genelde benign lezyonlardır. Fibroz doku, fokal fibrotik değişiklik ve lipomlar US ile hiperekoik görülürler. Bu nedenle bu lezyonların histopatolojik incelemesi ender gerekir. Bizim çalışmada hiç hiperekoik lezyon bulunmamaktadır. Leucht ve arkadaşları 34 çalışmalarında az da olsa hiperekoik görünümde malign lezyon olduğunu belirtmişlerdir.
Düzgün konturlu 87 lezyondan 7'si malign tanı almıştır (PPD %8). Bu değerlere dayanarak bu bulgu benignite bulgusu veya malignite riski düşük olan bulgu olarak kabul edilir.
Aspirasyon ve işaretleme yapılan 55 solid lezyondan 20'si malign tanı aldı, PPD %36. Lezyonun solid olması tek başına malignite bulgusu olarak kabul edilemez. Ancak solid lezyonlarda kistik olanlara oranla malign olma riskinin daha fazla olduğu söylenebilir. Çalışmamıza dahil edilen 55 kistik lezyondan sadece biri malign tanı almıştır (PPD%2).
KİB örenekleme sayımızın az olması çalışmamızın limitasyonudur, ancak doku tanısı olan 100’ün üzerinde olgumuzun olmasının, İİAB ve işaretleme tecrübemizin literatüre katkı sağlayacağını düşünüyoruz. KİB kullanımı ve bu konudaki çalışmalar son yıllarda oldukça arttı 41. Görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler ile beraber son çalışmalar İİAB yerine takip önermektedir 42, doku tanısı gerektiren malignite şüphesi yüksek lezyonlarda ise KİB tercih edilmektedir. Günümüzde biz ünitemizde KİB yöntemini yaygın kullanmaktayız. Son yıllarda meme lezyonlarının cerrahi öncesi lokalizasyonu için radyoaktif tohum lokalizasyonu, radyoaktiv olmayan radar lokalizasyonu ve manyetik tohum lokalizasyonu gibi umut verici yeni teknikler geliştirilmiş olsa da tel kılavuzluğunda lokalizasyon şu anda ele gelmeyen meme lezyonları için en yaygın kullanılan lokalizasyon yöntemidir 43.