PAH multifokal olduğundan tüm alt ekstremite arteriyel sistemi bir bütün olarak görüntülenip değerlendirilmelidir. Stenozoklüzyonun derecesi, uzunluğu, lokalizasyonu gibi lezyon dağılımının, distal damarların ve kalsifikasyon yaygınlığı durumunun bilinmesi ile konservatif (egzersiz, sigara bırakma, ilaç tedavisi), endovasküler girişim veya cerrahi revaskülarizasyon gibi tedavi seçeneklerinden uygun olanı belirlenir
1,2. Konvansiyonel bilgisayarlı tomografi (BT)’den sonra spiral tek dedektör BT’nin vasküler görüntülemelerde kullanımı ile oluşan kısıtlılıklar multidedektör BT’nin kullanılması ile ortadan kalkmış, daha uzun arteriyel segment, daha yüksek çözünürlükle, daha ince kesitlerle, daha kısa sürede ve daha az kontrastla görüntülenebilmiştir
3. Multidedektör BT ile vasküler değerlendirmelerde üç boyutlu görüntülemeden faydalanılmış, MİP, SSD (yüzey gösterim tekniği), VR ve MPR gibi klinisyeninde görüntülere adaptasyonunu kolaylaştıran rekonstrüktif görüntüleme teknikleri kullanılarak BTA ve diğer volümetrik değerlendirmeler daha kolay ve doğru yapılabilmiştir
4,5. İki boyutlu MİP ve üç boyutlu VR teknikleri anjiyografi benzeri görüntüler oluşturarak klinisyenin görüntülere adaptasyonunu kolaylaştırır ancak bu iki tekniğin en büyük limitasyonu damarlarda kalsifik plak, aşırı kalsifikasyon veya endoluminal stent varlığıdır. MİP imajlarda kemik yapıların elle veya otomatik- yarı otomatik bilgisayar sistemlerinin yardımı ile kaldırılması zaman alır, kemik yapıya bitişik vasküler yapıdaki kalsifikasyonların uygun olmayan kaldırılması sahte oklüzyon ve lezyonların olduğundan daha fazla tutulum şeklinde değerlendirilmesine yol açar. Bu nedenle üç boyutlu teknik ile elde edilen görüntüler aksiyal imajlar, sagittal, koronal, oblik MPR, CPR gibi iki boyutlu görüntüler ile birlikte değerlendirilmelidir
1.
DSA ve BTA incelemelerde doğru değerlendirme yapılacak kaliteli görüntüleme için uygun hızda verilmiş, uygun miktar ve konsantrasyondaki kontrast madde arteriyel yapılarda yeterli doluşu sağlamış iken görüntüler elde edilmelidir. BTA incelemelerde masa hızı, kontrast madde verilme süresi ve verildikten sonra tetkikin başlatıldığı gecikme zamanı uygun olmalıdır 1,6. Gecikme zamanı test bolus tekniği veya bolus triggering tekniği ile belirlenebilir veya hastanın yaşı ve kardiyovasküler durumu gözönüne alınarak tahmini olarak da hesaplanabilir. Hastada kalp yetmezliği gibi kardiyak outputu etkileyen durumlarda, stenooklüzif hastalıkta veya damarlarda anevrizmatik dilatasyonlar varlığında kontrast madde dağılım hızı etkilenir 1. Görüntülerin erken alınması arteriyel yapılarda yetersiz kontrastlanmaya, geç alınması venöz kontaminasyona bağlı arteriyel yapıların değerlendirilememesine yol açar. Rubin ve ark. 7 venöz kontrastlanmanın transvers kesitlerin değerlendirilmesinde üç boyutlu imajlar kadar sorun oluşturmadığını ve oklüzif hastalığı olanlarda anevrizmalı olgulardan daha fazla oluştuğunu belirtmişlerdir.
Proksimal uzun segment oklüzyon varlığında santral aorttan verilen kontrast madde ile yapılan DSA incelemenin özellikle diz altı vasküler yapıların değerlendirilmesinde yetersiz kaldığı, kontrast maddenin periferik damardan sistemik damarlara bolus şeklinde verildiği BTA incelemede ise oklüzyon sonrası distal damarların özellikle diz altı arteriyel yapıların daha iyi görüntülendiği tespit edilmiştir 6,8-10. Edwards ve ark. 11 %7.3, Ota ve ark. 9 %2, Martin ve ark. 12 %9.3 oranında DSA incelemede değerlendirilemeyen vasküler yapıların BTA incelemede açık olduğunu görmüşlerdir 8,13. Yapılan çalışmalarda BTA tetkikinin yetersiz kalitede olma oranı %0- 4.3 olarak bildirilirken; DSA için bu oran %0- 7.4’tür 5,6,8,11,12. Bizim çalışmamızda 6 olguda DSA incelemede değerlendirilemeyen 18 arteriyel segmentin (%1.01) BTA incelemede açık olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda ‘-’ değerlendirilen segment sayısı, ‘+’ değerlendirilen segment sayısından fazla idi. ‘+’ değerlendirmelerin iki önemli sebebi vardır. Damarlarda aşırı kalsifikasyonun oluşturduğu parsiyel volüm arte-faktı ve parsiyel trombusün üç boyutlu BTA inceleme ile iki boyutlu DSA incelemeden daha iyi değerlendirilmesidir 6,8. ‘-’ değerlendirmelerin nedenleri aşırı duvar kalsifikasyonu ve BTA incelemede kesit kalınlığı fazla alındığında z-aks rezolüsyonunun düşük olmasıdır. Multidedektör BT teknolojisinin gelişimi ile kesit kalınlığı azaltılmış, z-aksındaki rezolüsyon büyük oranda iyileştirilmiştir, ancak çok az oranda da olsa tortüyozite gösteren damarlarda sorun oluşturabilir 12.
Çalışmamızda iki tetkik arası uyum %95.06’dır. Martin ve ark. 12 dört dedektör BT ile yaptıkları, görüntülerin değerlendirilmesinde aksiyal kesitlerle birlikte MİP ve VR tekniklerini kullandıkları çalışmalarında iki tetkik arası uyum %97.1’dir. Ota ve ark.’nın 9 dört dedektör BT ile yaptıkları çalışmada iki tetkik arası uyum % 95.3’tür. Bui ve ark.’nın 14 dört dedektör BT ile yaptıkları çalışmada iki tetkik arası uyum diz üzeri segmentlerde %86.1, diz altı segmentlerde %82.3’tür. Ofer ve ark. 5 dört dedektör BT ile yaptıkları çalışmada BTA görüntülerinin yorumlanmasında MİP imajları kullanmışlar ve tedavi edilebilen (normal ve %50 altı darlık) ve edilemeyen (%50 üzeri darlık ve okluzyon) lezyonları tespitte iki tetkik arası uyumu %91.95 olarak tespit etmişlerdir. 16 dedektör BT ile iki gözlemci ile yapılan çalışmalarda Albrecht ve ark. 6 iki tetkik arası uyumu %83.7, %77.4, Wilmann ve ark. 8 %96, %96.8 olarak bulmuşlardır.
Yapılan çalışmalarda arteriyel oklüzyonu tespit etmede BTA sensitivitesi %88.6, %96.4 spesifitesi %97.7, 98.4 tespit edilmiştir 9,12. Ota ve ark. 9 oklüzyonu tespit etmede BTA doğruluğunu %98.1 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda arteriyel oklüzyonu tespit etmede BTA sensitivitesi %96, spesifitesi %99.6, doğruluğu %99.1’dir.
Martin ve ark. 12 %75 üzeri darlığı tespit etmede BTA sensitivitesini %92.2, spesifitesini, %96.8 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda %75-99 darlığı tespit etmede BTA sensitivitesi %81, spesifitesi %99.1, %75 ve üzeri darlık ve oklüzyonu tespit etmede BTA sensitivitesi %96.4, spesifitesi %98.9, doğruluk oranı %98.5’dir.
Albrecht ve ark.’nın 6 iki ayrı gözlemci ile yaptıkları çalışmada lezyon bazlı değerlendirmelerde %50 ve üzeri darlık ve oklüzyonu tespit etmede BTA sensitivitesi %93.3, %90.1, spesifitesi %96.5, %95.6’dir. Will-mann ve ark.’nın 8 yaptıkları çalışmada %50 üzeri darlık ve oklüzyonu tespit etmede BTA sensitivitesi %96, spesifitesi %97’dir. Ofer ve ark.’nın 5 yaptıkları çalışmada %50 üzeri darlık ve oklüzyonu tespit etmede BTA sensitivitesi %90.9, spesifitesi %92.4’tür. Ota ve ark. 9 %50 üzeri darlık ve oklüzyonu tespit etmede BTA sensitivitesini %99.2, spesifitesini %99.1, doğruluğunu %99.1 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda %50 üzeri darlık ve oklüzyonu tespitte BTA sensitivitesi %94.6, spesifitesi %98.8 ve doğruluk oranı %98.1’dir.
Edwards ve ark. 11 dört dedektör BT ile yaptıkları çalışmada BTA incelemeleri iki gözlemci ile aksiyal kesitler ve VR tekniği birlikte kullanarak değerlendirmişler, BTA inceleme için %50 üzeri darlıkları tespitte %79.1, %72 sensitivite, %93.3, %92.6 spesifite, oklüzyonu tespitte %75.2, %70.5 sensitivite %81.8, %80.8 spesifite değerleri bulmuşlardır, normal arteriyel yapıyı değerlendirirken spesifite %90 üzerinde iken stenoz ve okluzyon olan arteriyel segmentlerde değildir. Tedavi edilebilir lezyonlarda postprosesing başarısızlığa bağlı sensitivite düşüktür ve VR tekniğin 3 mm kolimasyon kullanıldığında önemli darlıkları gözden kaçırabileceği 16 dedektör ve submilimetrik kolimasyon değerleri kullanıldığında BTA incelemenin DSA incelemenin yerini alabileceği vurgulanmıştır 11.
By-pass cerrahisinde damarlar değerlendirilirken kalsifikasyon varlığı ve yaygınlığı cerrahi sonucunu etkiler. Damar duvar kalsifikasyonu özellikle ileri yaşta, diabetes mellituslu hastalarda ve böbrek yetmezliği varlığında normal popülasyona göre daha fazla görülür. Ofer ve ark. 5 BTA görüntülerde kalsifikasyon ve stenti, kontrast ile dolu lümenden ayırabilmek için uygun pencere ayarı yaparak değerlendirmişlerdir. Biz de çalışmamızda BTA incelemelerde kalsifikasyonu değerlendirirken uygun pencere ayarları kullandık.
Çalışmamızda infrapopliteal segmentlerde darlığı sınıflandırmayıp oklüzyonun olup olmadığı yönünden değerlendirme yapılması çalışmamızın kısıtlılığıdır. Ayrıca kalsifikasyonların lezyonların değerlendirilmesi ve tedavi üzerindeki etkisini değerlendirmemek çalışmamızın diğer kısıtlılığıdır.
BTA inceleme minimal invaziv, yüksek doğrulukta ve birçok merkezde kolaylıkla uygulanabilmesi nedeni ile DSA incelemeye alternatif olarak kullanılabilir.
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)