Gereç ve Yöntem: Bu çalışma retrospektif olup 145 hastanın verileri kullanılarak yürütüldü. Bu hastaların karotis DUSG ve digital subtraksiyon anjiyografi (DSA) sonuçları çalışmaya dahil edildi. DSA’da darlık derecesi, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ve European Carotid Surgery Trial (ECST) kriterleri baz alınarak hesaplandı. Hastalar karotis arterde darlığı olan ve olmayanlar olmak üzere iki ana gruba ayrıldı. Daha sonra karotis arterdeki darlık derecelerine göre dört evre belirlendi. İki test arasındaki uyum ise Kappa testi ile değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmada sağ ve sol toplam 290 karotis arterin DSA ve DUSG verileri incelendi. Genel olarak DUSG’nin karotis arter darlığını saptamada duyarlılığının yüksek (%77.5); özgüllüğünün nispeten düşük olduğu (%70.4) bulundu. Darlık derecesi %50-%70 arasındaki darlıkları tespit etme açısından DUSG ve DSA arasında düşük bir uyum saptandı. Bununla birlikte %70’in üzerindeki darlıklarda ise DUSG’nin özgüllüğü artarken (%87.5-%97.7) duyarlılığında bir azalma (%66.7) izlendi. Kappa analizinde %70’in üzerindeki darlıkları saptamada iki test arasında orta-yüksek bir uyum saptandı.

Sonuç: DUSG %70’in üzerindeki karotis arter darlıklarında güvenilir bir yöntem olarak değerlendirilebilir.

DUSG ekstrakraniyal karotis arter sistemini non-invaziv olarak değerlendirebilen ve kolay ulaşılabilen bir incelemedir. DUSG damar duvar yapısı ve plak morfolojisi hakkında yararlı bilgiler sağlar. Önceki çalışmalara göre hastalar tarafından iyi tolere edilebilmesi ve maliyetinin ucuz olması nedeniyle DUSG karotis arter darlığı tespitinde ilk seçenek yöntem olarak önerilmektedir. Bununla birlikte DUSG’nin karotis arter darlığını saptamada duyarlılığı ve özgüllüğü çalışmadan çalışmaya değişkenlik göstermektedir. Bir meta-analiz çalışmada DUSG’nin karotis arter darlığı tanısı koyma duyarlılığının Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi’den (BTA) daha yüksek; özgüllüğünün ise BTA’dan daha düşük olduğu tespit edilmiştir^2,5. Bu çalışma, günlük pratikte karotis arter darlığının değerlendirilmesinde DUSG’nin rolünü ortaya koymak için yapıldı.

Bu çalışmaya DSA kararı alınmadan en fazla üç ay öncesinde karotis DUSG’si çekilmiş olan hastalar dahil edildi. Çoğu DUSG raporunda %50 ve altındaki darlıklar genellikle belirtilmediği için bu düzeyde tespit edilen darlıklar darlık yok olarak kabul edildi. Bu nedenle hem DUSG hem de DSA çalışmalarında elde edilen %50’nin üzerindeki darlıklar ön planda değerlendirildi. Hastaların DUSG ve DSA incelemeleri hastanemizde yapılmış olup hastaların görüntülerinin değerlendirilmesi ve yorumlanması tek bir araştırmacı tarafından bağımsız olarak gerçekleştirildi. DUSG incelemesinin distal ICA’yı ve eksternal karotis arteri değerlendirmesi güç olduğu için DSA incelemesinde bu bölgelerde darlık tespit edilse bile bu veriler değerlendirmeye alınmadı.

DSA’da darlık derecesi, North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)⁶ ve European Carotid Surgery Trial (ECST)⁷ kriterleri baz alınarak hesaplandı. Bu iki kritere göre elde edilen sonuçların ortalaması alınarak darlık derecesi belirlendi. Doppler USG’de ise darlık dereceleri USG görüntüleri kullanılarak hesaplandı. Hem DUSG hem de DSA sonuçlarına göre hastalar ayrı ayrı karotis arterde darlığı olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki ana gruba ayrıldı. Bununla birlikte aterosklerotik süreci değerlendirirken karotis arter darlığı ile inme risk faktörleri (hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, inme ve sigara) arasındaki ilişki sadece DSA’dan elde edilen sonuçlara göre yapıldı. Daha sonra DUSG ve DSA çalışmalarında tespit edilen darlık dereceleri dört evreye ayrıldı. Çalışmada darlık tespit edilmeyenler veya ≤%50 darlık tespit edilenler evre I, %50-70 darlık tespit edilenler evre II, %70-%99 darlık tespit edilenler evre III, %100 (oklüde) darlık tespit edilenler evre IV olarak değerlendirildi (7).

İstatistik Analiz
İstatistiksel analiz için IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 26.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanıldı. İlk olarak, karotis arter darlığını değerlendirirken DSA referans yöntem olarak kabul edildi. Daha sonra, DUSG ve DSA sonuçları karşılaştırılarak DUSG incelemesinin karotis arter darlığını saptamadaki duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değer (PPD / NPD), yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik durumları belirlendi. İki test arasındaki uyum ise Kappa testi ile değerlendirildi. Kappa testi sonucunda elde edilen katsayılar 0.81-1.00 ise mükemmel uyum, 0.61-0.80 ise yüksek uyum, 0.41-0.60 ise orta derecede uyum ve 0.21-0.40 ise düşük uyum olarak yorumlandı⁸. Bununla birlikte kategorik değişkenler Ki-Kare (X2) testi; sürekli değişkenler Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. Bu testlerde p <0.05 anlamlılık kriteri olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Grafik 1: Darlık derecelerinin karşılaştırılması.

DSA sonuçlarına göre darlık olan grubun yaş ortalaması (72.38 ± 9.25 yıl) darlık olmayan grubun yaş ortalamasından (68.35 ± 13.38 yıl) anlamlı olmamakla birlikte daha yüksek bulundu (Mann-Whitney U, p =0.076).

Darlık olan ve olmayan gruplar arasında kadın-erkek dağılımı birbirine yakın bulundu (p =0.523). Darlık olan grupta hipertansiyon (p =0.033) ve koroner arter hastalığı (p =0.020) görülme sıklığı daha fazla tespit edildi. Darlık olan ve olmayan gruplar arasında inme öyküsü (p =0.442), diyabet (p =0.405) ve sigara içme sıklığı (p =0.837) açısından ise anlamlı bir fark bulunmadı.

Çalışmamızda karotis arterde darlığı olanları tespit etmede DUSG’nin duyarlılığı %77.5, özgüllüğü %70.4, pozitif prediktif değeri (PPD) %61.9, negatif prediktif değeri (NPD) 83.4, yalancı negatifliği %22.5 ve yalancı pozitifliği %38.1 bulundu. Ayrıca DUSG testinin doğruluğu %73.1 olarak elde edildi. DUSG ile DSA testleri arasında genel olarak anlamlı (p <0.001) ve orta derecede bir uyum (k =0.457) bulundu. Darlık derecesine göre doppler ultrasonografinin güvenirlilik ve uyum sonuçları tablo 1’de özetlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Darlık Derecesine Göre Doppler Ultrasonografinin Güvenirlilik ve Uyum Sonuçları.

Semptomatik karotis arter darlığı, geçici iskemik atak veya inme geçiren hastalarda etkilenen taraf karotis arterde darlık ve/veya trombüs saptanması halinde kullanılan bir terminolojidir. Bazı çalışmalarda inme hastalarının %10-20’sinden^1,3,9,10; diğer çalışmalarda ise %25’inden bu tablonun sorumlu olduğu ifade edilmektedir^11,12. İnme geçirme riskinin orta derece darlıklarda yılda %1’in altında olduğu; ancak darlık derecesinin %80’i aşması halinde yıllık inme geçirme riskinin %5’lere çıktığı rapor edilmiştir¹³. Bununla birlikte asemptomatik olgularda karotis arter darlığının tespiti erken müdahaleye imkan sağlamakta ve böylelikle bu hasta grubunda inme geçirme riskinde önemli bir azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenle inme geçirme riski yüksek olan kişilerin uygun tarama yöntemleri ile incelenmesi önerilmektedir. Bu amaçla ilk seçenek tarama yöntemi olarak sıklıkla doppler USG tercih edilmektedir. İkinci seçenek tarama yöntemleri ise BTA ve manyetik rezonans anjiyografi (MRA) incelemeleridir. DSA ise karotis arterleri değerlendirmede altın standart yöntem olup invaziv oluşu, yüksek maliyeti ve yan etkilerinden ötürü tarama yöntemi olarak tercih edilmemektedir¹¹.

Karotis doppler USG noninvaziv bir yöntem olup sıklıkla karotis arter bifurkasyonundaki darlıkları göstermek için kullanılmaktadır. Bununla birlikte preokluziv darlıkları oklüzyon olarak değerlendirme gibi dezavantajları da bulunmaktadır¹. Buna ek olarak kalsifiye damarları değerlendirmesi güçtür ve darlık derecesini tespit etmede operatör bağımlıdır.

DUSG’nin meta-analiz çalışmalarda %50’nin üzerindeki ekstrakraniyal darlıkları tespit etmede duyarlılığı %98 ve özgüllüğü %88 olarak bildirilmiştir¹³. İtalya kaynaklı prospektif bir çalışmada ise 170 kişinin DUSG, BTA ve MRA verileri referans yöntem olan DSA ile karşılaştırılmış. Bu çalışmada, bizim çalışmamıza benzer şekilde, DUSG’nin duyarlılığı %67, özgüllüğü %87, PPV %80 ve NPV %80 saptanmıştır¹¹. Randomize kontrollü çalışmalarda özellikle ≥%90 darlıklarda DUSG’nin faydasının belirgin olarak arttığı da belirtilmiştir^3,14,15. Aburahma ve ark. %50-70 arasındaki karotis darlıklarında DUSG’nin duyarlılığının %93 ve özgüllüğünün %68 olduğunu raporlamışlardır^14,16. Yine başka bir prospektif çalışmada DUSG’nin duyarlılığı %100, özgüllüğü ise %95.3-99.1 saptanmış¹. Bütün bu çalışmalarda DUSG’nin duyarlılığı ve özgüllüğü metodolojik farklılıklardan dolayı çok fazla değişkenlik göstermektedir.

Çalışmamızda %50-70 arasındaki darlıklarda DUSG’nin duyarlılığı %68.4 ve özgüllüğü %79.7 bulundu. Bununla birlikte bu darlıklarda DUSG’nin pozitif prediktif değeri düşük (PPD= %28.9) ve yalancı pozitifliği yüksek (%71.1) tespit edildi. Bu nedenle DUSG’nin bu değer aralığında her tespit ettiği darlık derecelerinin yaklaşık üçte ikisinin doğru olmayabileceği akılda tutulmalıdır. Bu durumun, özellikle semptomatik hastalarda girişimsel işlem planlanmadan önce, BTA veya MRA ile doğrulanması daha net bir karar vermek için gerekli olabilir.

Çalışmamızda %70’in üzerindeki darlıklarda duyarlılık %66.7-72.9; özgüllük ise %87.5-97.7 tespit edildi. Bu darlıkları saptamada DUSG ile DSA arasında orta-yüksek derecede bir uyum izlendi (p <0.001). Ayrıca darlık derecesi arttıkça yalancı pozitiflik değerlerinin düştüğü gösterildi. Ancak yalancı negatiflik değerinin özellikle ICA oklüde olduğunda arttığı izlendi. Bu durum daha önceki yayınlarda da belirtildiği üzere DUSG’nin kritik darlık ve oklüzyon ayırımını yapmaktaki güçlüğünden kaynaklanmış olabilir¹.

Bu çalışmamızın en büyük eksikliği verilerin retrospektif olarak elde edilmesidir. Literatürde prospektif çalışmalarda DUSG’nin doğruluğunun yüksek; retrospektif çalışmalarda daha düşük çıkması da bu durumu desteklemektedir. Bizim çalışmamızda DUSG testinin doğruluğu %73.1 olarak bulundu. Ancak günlük pratikte sıklıkla karşılaşılan DUSG raporlarının güvenirliliği hakkında klinisyenlere genel bir bakış sağlaması açısından bu çalışmanın yararlı olacağı kanaatindeyiz.

Etik Onam: Etik Kurul izni Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan 02.11.2021 tarihinde 06 numaralı karar ile alınmıştır.

Çıkar Çatışması: Yazarların bu çalışma ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Bu çalışması için herhangi bir finansal destek alınmamıştır.

Yazar Katkıları: Konsept (HŞ), Tasarım (HŞ), Veri Toplama ve/veya İşleme (MMK, MZŞ), Analiz ve/veya Yorumlama (HŞ, MG).

1) Vega Moreno D, Córdoba Mosqueda M, Aguilar-Calderón J et al. Retrospective analysis of two diagnostic tests: Carotid Doppler ultrasound and diagnostic cerebral angiography for carotid disease in the Mexican population. Interdisciplinary Neurosurgery 2021; 25: 101138.

2) Saxena A, Ng E, Lim S. Imaging modalities to diagnose carotid artery stenosis: progress and prospect. BioMedical Engineering OnLine 2019; 18: 60.

3) Atman D, Üstüner E, Üstüner E ve ark. Klinik Olarak Anlamlı Karotis Arter Stenozlarının Değerlendirilmesinde Renkli Doppler Görüntüleme, Manyetik Rezonans Anjiyografi ve Dijital Subtraksiyon Anjiyografi Yöntemlerinin Karşılaştırılması. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2014; 67: 5-16.

4) D'Onofrio M, Mansueto G, Faccioli N et al. Dopp-ler ultrasound and contrast-enhanced magnetic resonance angiography in assessing carotid artery stenosis. Radiol Med 2006; 111: 93-103.

5) Wardlaw JM, Chappell FM, Best JJ et al. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1503-12.

6) Barnett HJM, Taylor DW, Haynes RB et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53.

7) Turan Ç, Uysal E. Karotid arter darlığında 3D-TOF MR ve kontrastlı MR Anjiografi ile DSA bulgularının karşılaştırılması. Ege Tıp Bilimleri Dergisi 2018; 1: 43-9.

8) Kilic S. Kappa Test. Journal of Mood Disorders 2015; 5: 142-4.

9) Brinjikji W, Huston J, 3rd, Rabinstein AA et al. Contemporary carotid imaging: from degree of stenosis to plaque vulnerability. J Neurosurg 2016; 124: 27-42.

10) Abbott AL, Paraskevas KI, Spence JD. Carotid stenosis. N Engl J Med 2013; 369: 2359-60.

11) Anzidei M, Napoli A, Zaccagna F et al. Diagnostic accuracy of colour Doppler ultrasonography, CT angiography and blood-pool-enhanced MR angi-ography in assessing carotid stenosis: a comparative study with DSA in 170 patients. Radiol Med 2012; 117: 54-71.

12) Savic ZN, Davidovic LB, Sagic DZ et al. Correlation of color Doppler with multidetector CT angiography findings in carotid artery stenosis. ScientificWorldJournal 2010; 10: 1818-25.

13) Mortimer R, Nachiappan S, Howlett DC. Carotid artery stenosis screening: where are we now? Br J Radiol 2018; 91: 20170380.

14) Byrnes KR, Ross CB. The current role of carotid duplex ultrasonography in the management of carotid atherosclerosis: foundations and advances. Int J Vasc Med 2012; 2012: 187872.

15) Grant EG, Duerinckx AJ, El Saden SM et al. Ability to use duplex US to quantify internal carotid arterial stenoses: fact or fiction? Radiology 2000; 214: 247-52.

16) AbuRahma AF, Srivastava M, Stone PA et al. Critical appraisal of the Carotid Duplex Consensus criteria in the diagnosis of carotid artery stenosis. J Vasc Surg 2011; 53: 53-9.