Kalp tamponadı, perikard yaprakları arasında toplanan sıvının perikard içi basıncı yükseltmesi ile meydana gelen hemodinamik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. Normalde 15-50 ml olan bu sıvının çeşitli nedenlerle artması toplanan sıvının miktarına, toplanma süresine ve perikardın kompliansına bağlı olarak perikard içindeki basıncı yükseltir ve tamponad ortaya çıkar. Akut perikardit etiyolojisinde rol alan bütün faktörler tamponada yol açabilirse de sık rastlanılan nedenler; direkt veya indirekt kalp travması, iatrojenik (perikardiyosentez, kalp kateterizasyonu veya pace yerleştirilmesi), perikardın neoplastik, idiopatik, tüberküloz veya bakteryel tutulumu, üremi, post-perikardiyotomi ve post-myokardial infarktüs sendromu, mediasten radyoterapisi ile kollajen doku hastalıklarıdır. Bizim vakalarımız da en sık perikardiyal tamponad sebebi üremiydi. Onu sırasıyla mekanik kalp kapağı replasmanı nedeniyle oral antikoagülan tedavinin hatalı olarak yüksek dozda kullanımı, kardiyak nedenler ve iatrojenik sebepler (perikardiyosentez) izledi.
Perikardiyal hastalıklara ilk cerrahi girişim 150 yıl önce, hemorajik efüzyon tedavisinde kullanılan perikardiosentezdir. O günden beri değişik tedavi şekilleri hem efüzyonlu hem de konstrüktif proçeslerde denenmiştir.
Bunlar; perikardiosentez, perikardiyotomi, tüp drenaj ve perikardiektomi girişimleridir. Son yıllarda geleneksel yöntemlere video yardımlı torakoskopik cerrahi ile perikardiektomi ve efüzyon drenajı, balon perikardiyotomi, perikardio-peritoneal drenaj ve intra-perikardiyal skleroz gibi daha az invaziv teknikler eklenmiştir 3.
Perikardiyosentez, perikardiyal sıvının analizi ile teşhis için, akut kardiyak tamponadın giderilmesi ve perikardiektomi gerektiren dekompanse hastanın preoperatif tedavisinde ek metod olarak kullanılmaktadır 4. Perikardiyosentezin kardiyak tamponadda, sıvının boşaltılması ve semptomları ortadan kaldırmadaki başarısı % 68 ile % 100 arasında rapor edilmiştir 5. Ayrıca bu yöntemin sıvı rekürrensi ve buna bağlı kardiyak tamponadın tekrar oluşması riski % 50’den fazladır. Markievics ve arkadaşları çalışmalarında rekürren tamponad insidansını % 83 bulmuşlardır 6. Laham ve ark. perikardiyosentez yaptıkları malign etiyolojili 29 hastanın 18’inde (% 62) bir hafta içinde tekrar girişim gerektiren tamponad tespit etmişlerdir 7. Ek olarak, perikardiyosentezin % 15 oranında ölüm, kardiyak arrest, subdiafragmatik abse, koroner veya ventriküler yaralanma gibi ciddi komplikasyonları vardır 3.
Uzun yıllar boyunca, perikardiyal pencere veya perikardiektomi operasyonları için torakotomi başlıca yaklaşım kabül edilmesine rağmen, 1970 yılında Fontanelle ve arkadaşları ilk kez subksifoid yaklaşımı rapor etmişler ve mükemmel sonuçlar aldıklarını bildirmişlerdir 8. Subksifoid yaklaşım direkt perikarddan doku biyopsisi almaya, perikardiyal dokunun parsiyal rezeksiyonuna ve perikardiyal sıvının drenajına imkan verir. Bu prosedür hızlı yapılabilir, düşük morbiditeye sahiptir ve lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir 9,10,11. Bizim vakalarımızda da 42 hastanın 4’ünde (% 9.5) genel anesteziye geçilme ihtiyacı duyuldu. Subksifoid perikardiyotomi bugüne kadar değişik çalışmalarla hem transtorasik (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) hem de balon perikardiyotomi gibi daha az invaziv girişimlerle karşılaştırılmıştır. Naunheim ve ark. değişik etiyolojili 131 perikardiyal efüzyonlu hastayı retrospektif incelemişler, transtorasik yaklaşım ve subksifoid yaklaşım arasında operatif mortalite ve 5 yıllık sürvi yönünden fark bulmamışlar, ancak torakotomi grubunda morbidite ve komplikasyonları daha yüksek (% 11’e karşılık % 35), hastanede kalış süresini daha uzun (11.4’e 14.4 gün) bulmuşlardır 12. Biz de çalışmamızda komplikasyon oranını benzer oranda (% 14.2) bulduk. Torakotomi ile yapılan perikardiyotominin pnömoni, plevral efüzyon, uzun süre ventilatör desteği, re-entübasyon ihtiyacı gibi respiratuar komplikasyonları, subksifoid yaklaşıma göre daha fazladır 12. Moores ve ark. kardiyak tamponadlı 155 perikardiyal efüzyon hastasında subksifoid yaklaşımdan faydalanmışlar ve rekürren tamponadı % 97.4 oranında önlediği sonucuna varmışlardır 9. Bizim de 42 vakalık serimizde rekürren perikardiyal efüzyon nedeni ile yeniden subksifoid perikardiyotomi girişimi gerektiren hasta sayısı 4’idi (% 9.5). Subksifoid perikardiyotominin uzun dönemdeki başarısının sadece perikardiyotomiye değil aynı zamanda epikardın perikarda olan füzyonunu ortadan kaldırmasına bağlı olduğu düşünülmektedir 13.
Balon perikardiyotomi, ilk kez 1991 yılında Palacios ve ark. tarafından 14, tarif edilen perkütan yerleştirilen bir balon kateter yardımı ile non-cerrahi yolla perikardiyal pencere açma yöntemidir 15. Daha az invaziv olması sebebiyle gittikçe artan oranda kullanılmaya başlanmış ve subksifoid yaklaşımlı cerrahi prosedür ile etkinliği ve rekürrensi önlemedeki başarısı karşılaştırılmıştır. Keith ve ark. 94 subksifoid perikardiyotomi ile perkütan kateter drenajı uyguladıkları 23 hastayı karşılaştırmışlar, perkütan girişimde, mortaliteyi (% 0’a karşılık % 4), komplikasyonları (% 1.1’e karşılık % 17) ve efüzyon rekürrensini (% 1.1’e karşılık % 30.4) daha yüksek bulmuşlar ve perkütan kateter girişimi hemodinamik olarak instabil hastalara önermişlerdir 16. Galli ve ark. perkütan balon yöntemini uyguladıkları, malignite etiyolojisi olan 10 yüksek riskli hastada, intolerans, erken-geç komplikasyon ve takip eden on ayda efüzyon rekürrensi gözlemlememişlerdir. Bu yaklaşımın, durumları kritik hastalarda daha invaziv yöntemlere tercih edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır 17. Ziskind ve ark. ise balon perikardiyotomi yönteminde başarı oranını % 92 bulmuşlardır 18. İaffaldano ve ark. ise bu yöntemi geliştirerek double-balon tekniğini uygulamaya sokmuşlardır 19.
Perikardiyal ve plevral akciğer hastalığının birlikte olduğu perikardiyal efüzyonlu hastalarda subksifoid yaklaşım diagnostik değildir. Böyle hastalarda hem perikard hemde plevral kaviteye iyi görüş alanı sağlayan, geniş bir alandan biyopsi alınabilmesine imkan sağlayan ve daha az invaziv yöntem olan videotorakoskopik yaklaşımdan (VATS) faydalanılabilinir 2,20. Melfi ve ark. ilerlemiş maligniteli ve rekürren perikardiyal efüzyonu olan hastalarda VATS tekniği yardımıyla port-sistemi kullanmışlar ve bu hastaların evlerinde tedavi olmalarına imkan sağlamışlardır 21. Geissbühler ve arkadaşları ise, özellikle perkütan kateter drenaj manevralarından sonra gelişen ve plevral hastalık ile perikardiyal efüzyonun birlikte olduğu vakalarda VATS tek-niğinin güvenli ve etkili olduğuna dikkat çekmişlerdir 22.
Son yıllarda subksifoid perikardiyotomiye alternatif bir diğer düşük invaziv yöntem olarak, perikardio-peritoneal şant tekniği tarif edilmiştir. Wang ve arkadaşları semptomatik malign perikardiyal efüzyonlu 4 hastaya uyguladıkları Denver plöro-peritoneal şantını, 14 hastadaki subksifoid ve 19 hastadaki anterior torakotomi yaklaşımı ile karşılaştırmışlardır. Torakotomi grubunda % 53 morbidite ve % 42 mortalite, subksifoid grupta ise % 21 morbidite ile % 7 mortalite bulmalarına karşın, şant kullandıkları 4 hastada herhangi bir komplikasyonla karşılaşmamışlar, hastanede kalış süresinde anlamlı fark gözlemlemişlerdir (şant: 2.8±0.5, subksifoid: 11.2±4.6, torakotomi: 14.9±6.1 gün). Yöntemin basitliğine dikkat çekerek malign perikardiyal efüzyonlu hastaların tedavisinde etkili bir palyatif prosedür olarak sunmuşlardır 23.
Perikardiyal hastalıkların tedavisinde cerrahi yaklaşım tamamen uniform değildir. Subksifoid veya anterolateral torakotomi ile bir çok seride mükemmel sonuçlar alınmıştır. Ancak benzer sonuçlar daha yeni ve daha az invaziv yaklaşımlarla da elde edilmektedir.
Doğru hasta seçimi ve perikardit etiyolojisinin ayrıntılı bilinmesi, tedavi hedeflerinin ortaya konulması ve en uygun tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından önemlidir. Subksifoid yaklaşımı hızlı ve kolay uygulanabilmesi, genel anestezi gerektirmemesi, yeterli drenaj ve biyopsi imkanı sağlaması, kabül edilebilir morbidite ve mortalite oranlarıyla birlikte olması, uzun dönem sonuçlarının da iyi olması nedeniyle perikardiyal efüzyon ve kardiyak tamponad tedavisinde ilk tercih edilmesi gereken yöntem olarak düşünmekteyiz.
)
)
)
)
)