Periorbital bölge onarımında kullanılacak dokular iyi vaskülarize, ince, katlanabilir, duyusu bulunan, deri, kas, tarsoligamentöz ve muköz membran içermelidirler. Bu özellikleri taşıyan dokular genelde komşu yapılardır
1. Göz kapakları deri ve kas içeren ön lamella ile konjunktiva, tarsal plak ve kapak retraktörlerini bulunduran arka lamelladan oluşmaktadır. Kapak rekonsrüksiyonlarında bu lamellalardan en az bir tanesinin vaskülarize dokular ile onarılması gerekmektedir
12.
Periorbital bölgeye müdahale sırasında ve sonrasında göz küresi yaralanma ile kurumadan korunmalıdır. Bu amaçla yapay gözyaşı ve antibiyotikli merhem kullanılır. Biz kendi hastalarımızda göz küresini korumak için antibiyotikli merhem kullandık ve hiçbir sorun ile karşılaşmadık. Bu konuda silastik kornea lensleri veya geçici tarsorafiden de kullanılabilir12.
Periorbital yumuşak doku yaralanmalarında en sık kullanılan yöntem primer dikiş ile onarımdır13,14. Bizde travma sonucu yaralanması olan 17 hastamızın 12’sini primer dikiş yöntemi ile onardık. Dokuların uygun yerlerine getirilmesine özen göstererek başarılı tamir yapabildik. Doku kaybı olan durumlarda ise en sık lokal flebler ve deri greftleri kullanılmaktadır14. Bizim vakalarımızda renk uyumu daha iyi olduğundan ilk tercih olarak lokal flebleri kullandık. İkinci sıklıkla tam kalınlıkta deri greftleri ile onarım gerçekleştirildi. Deri greftlerinin koyu renkli olan hastalarda daha fazla renk uyumsuzluğu ve çökük skar bırakma gibi dezavantajları vardır5. Kendi hastalarımızda da aynı sorunlar ile karşılaştık. Glabellar fleblerin bu bölge için fazla kalın olmaktadır14,15.
Zon I bölgesinin onarımında amaç kayıp tarsokonjunktival yapılar ve deri gibi, gözün korumasını sağlayacak yapıların oluşturulması, minimal donör saha hasarı bırakarak, mümkünse tek aşamalı işlem ile iyi bir görünüm oluşturmaktır16,17. Üst göz kapağı gözü koruması bakımından alt kapaktan çok fazla öneme sahiptir. Kısmı kalınlıkta % 50 den küçük defektler için en iyi onarım şekli kası da içeren lokal ilerletme flepleridir. Daha büyük defektler ise diğer üst kapaktan veya kulak arkasından tam kalınlıkta deri grefti ile tamir edilirler1,16,17. Alınan tam kalınlıkta % 25 den küçük kayıplar primer dikişle onarılırlar. Bu onarımda en sık karşılaşılan problem göz kapağı serbest kenarında çentik oluşmasıdır. Bunu engellemek için lezyon beş gen şeklinde çıkartılmalı ve tarsa vertikal mattres dikişle maksimum eversiyon yaptırılmalıdır. Konulan bu bölgede yaralanması olan tüm hastalarımızda her iki yöntemi birlikte kullandık ve bu çentik problemi ile karşılaşmadık. Göz kapağını aşağıya doğru çeken Frost dikiş traksiyonuda kapakta çentik oluşumunu engellemeye yardımcı olmaktadır12,14. Kendi vakalarımızda bu dikiş ile askı yöntemini kullanmadık. Göz kapağı derisi gevşek olan yaşlı hastalarda % 40’a kadar olan defektler primer dikiş ile kapatılabilirler 12. %25–50 arsındaki tam kalınlıktaki defektler ise lateral kantolizis ve kantotomi yardımıyla primer olarak onarılırlar11,12. Bu ameliyatlar kantal tendonun üst kısmına müdahale edilip, alt parça sağlam olarak bırakılmalıdır. % 50 den daha büyük tam kalınlıkta defektler için Tenzel rotasyon flebi, Cutler-Beard flebi, kondromukozal greft ve lokal flep ile tamir edilirler1,11. Kondromukozal greftler için verici alanlar burun, sert damak, kulak konka ve heliksindir. Burun lateral duvarından kondromukozal flep ve deri grefti ile onarım diğer bir tedavi seçeneğidir17. Tam kalınlıktaki üst göz kapağı defektlerin de düzgün bir konjunktival yüzey oluşturulmaya özen gösterilmelidir. Sekonder iyileştirme göz kapaklarında çok küçük kısmı kalınlıkta defektlerle sınırlıdır10,12. Kendi vakalarımızda sekonder iyileştirme yöntemini hiçbir vakamızda tercih etmedik.
Zon II bölgesinin onarımında % 50 ye kadar olan kısmı kalınlıktaki defektler kantatomi veya kantolizis ile birlikte lokal doku ilerletilmesi ve primer dikişle onarılabilinir. Bu bölgede lateral kantal tendonun yalnız alt kısmına müdahale yapılmalı, üst lateral kantal tendon sağlam bırakılmalıdır. Doku büyük defektler için tam kalınlıkta deri greftler ile onarım yapılır. Başka bir tamir şeklide üst göz kapağından medial veya lateral tabanlı kas deri flebi ile onarımdır. Tam kalınlıktaki defektlerden % 50 den az olanlar dokuların ilerletilmesi ile primer tamir edilirler. Derileri gevşek olan 4 hastamızda %40’a kadar varan tam kalınlıkta defekleri ilerletme flebleri ile onardık. Sliding tarsokonjunktival flep ve greft ile de bu defektler tamir edile bilinirler1,12. Üst göz kapağından deri, kas, tars ve konjunktivayı içeren ada flebi ile onarım bu defektler için kullanılır18. % 50 den fazla olan defektlerde de sliding tarsokonjunktival flep, kondromukozal greft ile bipediküllü tripier flep kullanılmaktadır. Geniş alt kapağı defektlerinin onarımında, lokal flepler arasında en uygununun Fricke flep olduğu bazı yazarlarca bildirilmiştir19,20. Yumuşak doku defekti alt kapağın dış kısmında olduğunda, üst kapaktan alınan kas-deri flebi (Tripier flep) kullanılması onarım için iyi bir seçimdir 21. % 75 den fazla olan alt göz kapağı kayıplarında Mustarde’ın tarif etmiş olduğu kompozit greft ve yanak ilerletme flebi ile onarım çok faydalıdır 22. Bir vakamızda alt göz kapağı onarımı için burundan alınan kondromukozal greft ve yanak ilerletme flebi ile onarım yöntemini kullandık. Defekt yanağı da içeriyorsa servikofasiyal ilerletme flebi daha uygundur 23. Kompozit greft ve süperior tabanlı nazolabial flep ile onarında uygun vakalarda tercih edilebilir.
Zone III bölgesi onarımı; bu bölge medial kantal tendon ve lakrimal kanalı içermesi bakımından önemlidir. Kantal tendon yaralanmalarında karşı göze bakılarak uygun tamir yapılmalıdır. Kemiği açıkta bırakmayan 2,5 cm den küçük defektler de sekonder iyileştirme veya tam kalınlıkta deri greftleri ile onarım kullanıla bilinir8. Koyu renkli cildi olan kişilerde deri greftlerinin renk uyumu iyi değildir. Kendi olgularımızda uzun süre pansuman gerektirdiğinden sekonder iyileştirme yöntemini kullanmadık. Ilk tercih olarak tam kalınlıkta deri grefti ile onarım yöntemi seçtik. Greft verici sahası olarak da genelde kulak arkasını kullandık. Deri grefti kullandığımız hastalarda renk uyumu problemi görüldü. Kemik yapılar açıkta kaldığın da glabella flebi ile onarım çok uygun bir yöntemdir. Bu flep yerine transfer edilmeden önce kanlanması ve kalınlığı dikkate alınarak inceltilmelidir12. Biz inceltme yapmadığımız 2 vakada iç karın bölgesinde fleb kalın olarak duruyordu. Hastalara da flebi inceltme için önerilen ikinci ameliyat kabul etmedi. İç kontul bölgesinde bu flep ile onarım yapılacaksa flebin inceltilerek kullanılması tercih edilmeli. Burun derisi gevşek olan yaşlı hastalarda daha az girişim gerektiren burun sırtından rotasyon flepleri tercih edile bilinir3. Üst göz kapağından medial tabanlı kas deri flepleri renk ve kalınlık bakımından çok uygundur1,15. Bu onarım ile kendi deneyimimiz bulunmamaktadır Komplikasyon olarak medial kantusun yukarıda veya aşağıda kalması, epikantus ve lakrimal kanal yaralanması görülebilir. Iç kontrol ameliyatı yaparken tüm vakalarımızda ameliyattan önce lakrimal kanal entübasyonu yapılarak kanal yaralanmalardan korundu. Epikantus deformiteleri V-Y ilerletme flebi veya Z-plastikler ile onarılırlar5,24. Bu deformiteye sahip hastamız olmadı.
Zon IV bölgesinin onarımında lateral kantal tendon yaralanmaları mutlaka kalıcı dikiş ile orbita lateral duvarına asılmalıdır. Yaşlı hastalarda görülebilen tendon gevşekliği pilikasyon yöntemiyle giderilmelidir12. Bu bölge doku kayıpları deri greftleri ve yanak ilerletme flebi ile kolaylıkla onarılır1. Rotasyon flepleri de uygun tamir yöntemlerindendir. İki hastamızda limberg flepleri ile onarım yaptık ve başarılı sonuç aldık.
ZonV bölgesinin onarımında en önemli dokular kaşlardır. Kaşlar onarımda cerraha kılavuzluk ettiğinden hiçbir zaman kesilmemelidirler. Çoğu vakalarda primer dikiş veya doku ilerletme yöntemleri ile arzu edilen sonuç elde edilmektedir14. Travmatik hastalarımızın çoğunda bu bölge yaralanmıştı. Bu bölge yaralanmalarında primer tamir ile çok iyi sonuçlar elde ettik. İlerletme flebleri için yapılan insizyonlar kaş foliküllerine paralel olmalıdır. Kaş rekonstrüksiyonunda kadınlar da deri daha ince olduğundan geri greftleri, erkeklerde ise saçlı deriden ada flepleri ile onarım daha uygun olmaktadır. Kaşların yönü dikkate alındığın da kadınlar için oksipital bölgeden tam kalınlıkta deri grefti, erkekler de lateral parietal sahadan ada flebi ile onarım istenilen sonuçları vermektedir25.
Periorbital bölgeyi en sık tutan tümör BHK’dur. Bu tümörler en sık olarak da zon I bölgesinde yerleşirler1,26. Kendi vakalarımızda da BHK’lar en çok zon I bölgesindeydiler. Travmatik yaralanmalar ve benign lezyonların ise çogu zon V bölgesindeydi. Toplam olarak en çek etkilenen bölge zon V idi (Tablo 2).
İnfraorbital alandaki defektlerin horizontal olarak kapatılması alt göz kapağının aşağı doğru çekilmesini azaltacaktır. Malar bölgenin S-plasti ile onarımı oluşacak skarın kontraksiyon ve inversiyonunu azaltmaktadır. Orta büyüklükteki defektlerde tam kalınlıkta deri greftleri kullanılır. Geniş defektler de yanak ve serviko fasiyal ilerletme fleblerinden yararlanılır14. Büyük defektler için serbest doku aktarımı gerekebilir. Biz serbest doku aktarımı gerektirecek kadar büyük defektle karşılaşmadık.
Ameliyat sonrası takipte göz açık veya kapalı bırakıla bilinir. Kapalı pansumanda antibiyotikli merhem ile göz nemlendirilmelidir. Göz kapaklarına steri-strips uygulayıp açık bırakılabilinir. Göz damlası veya merhemi kullanılmalı. Deri greftleri olan durumlarda üzerine lokal baskılı pansuman uygulanır. Alt göz kapağına deri grefti ile onarım yapıldığında 10–14 gün Frost dikiş ile kaşa asılması ektropionun önlenmesine yardım eder. Biz kendi olgularımızda plaster ile asma yöntemi kullandık. Hastalara bu konuda eğitim verilerek uyarılarak bu plasterler gevşeyince yenilenmesi sağlandı. Bu uygulamayı her hastada 10 gün devam ettirtik ve hiçbir vakada ektropion problemi ile karşılaşmadık. Periorbital bölgedeki cilt dikişleri genelde 3-5 günde alınır12. Biz tüm hastalarımızın periorbital bölgedeki dikişlerini 5. günde aldık.
Cilt tümörlerini çıkartırken BHK’da sağlam cilt kenardan 4 mm, epidermoid karsinomda ise 6 mm alarak çıkartılması gerekmektedir 27. Bizde tüm vakalarımızda bu şekilde eksizyon yaptık. Cilt Tümörlerin tam çıkartılamaması nüks nedenlerinden biridir. BHK’lar inkomplet eksizyon yapılasalar bile nüks oranları düşüktür27. Kendi vakalarımızdan 2 tanesinde cerrahi yan sınırda mikroskopik olarak tümör devam ediyordu. Bu hastaların rekonstrüksiyon işlemi tamamlandığından nüks oluşmadan Mohs’un mikroskopik cerrahisi planlanmadı. Merkezimizde frozen inceleme imkanı olmadığından ve BHK’larda inkomplet eksizyonda bile nüks oranı az olduğundan izleme yöntemi seçildi. Periorbital bölge, tümörlerin nüks oranının en fazla olduğu bölgelerdendir28. Buranın rekonstrüksiyonu çok zor olduğundan buradaki sağlam dokuların mümkün olduğu kadar korunmaları da gerekir. Bu nedenlerden dolayı zon III bölgesinin tümörlerini Mohs’un mikroskopik cerrahisi ile tedavi etmek belki de en iyi yöntemdir. Böylece sağlam dokuların gereksiz eksizyonundan kaçınılmış olunur28.
Periorbital bölge insan yüzünde hem estetik hemde fonksiyonel açıdan önemli bir bölgedir. Bu bölgenin yumuşak doku yaralanmaları için birçok onarım yöntemi tarif edilmiştir. Ameliyat öncesi değerlendirme iyi yapılmadan ve uygun onarım yöntemi seçilmeden yapılacak girişimler de iyi sonuçlar alınamamaktadır. Bu bölgenin anatomisinin genellikle iyi bilinmesi, lezyonun iyi değerlendirmesi ve uygun onarım yöntemiyle istenilen fonksiyonel ve estetik sonuçlara ulaşılabilir.
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)