Anestezi ve cerrahiye endokrin yanıtın değerlendirilmesinde en fazla seçilen parametre kortizoldür. Anesteziden ziyade cerrahinin yeri ve büyüklüğünün kortizol cevabını büyük ölçüde değiştirdiği, özellikle üst batın ve toraks cerrahisinde hipofizer cevap göstergesi olarak bilinen kortizolün daha fazla arttığı bildirilmektedir
15,16. Epidural ve spinal anestezi cerrahi strese yanıtı, anestezi düzeyi ve cerrahi girişimin yerine göre azaltır. T4-S5 arası bir epidural blok alt karın bölgesindeki girişimlerde glikoz ve kortizol düzeyindeki artışı önlerken, T6–S5 bloğu bunu önleyememektedir. Üst karın girişimlerinde ise C6 düzeyine kadar çıkan bloklar bile stres yanıtı tam olarak engelleyememektedir. Bu durum vagal ve muhtemelen frenik afferent yolun bloke olmaması, sempatik ve somatik blokajın yetersizliği ve diyafragma ile peritondaki serbest sinir uçlarının uyarılmasına bağlı olabilir
6,17.
Giesecke ve ark. nın yaptıkları bir çalışmada kolesistektomi operasyonu yapılan 12 hastanın 6’sına izofluran, diğer 6 hastaya da izofluran ile birlikte paravertabral blok uygulanıp stres yanıtı karşılaştırılmıştır. Elde edilen veriler ilave paravertabral blok uygulanan grupta kortizol değerinin daha düşük olduğunu göstermiştir 18. Yüksek spinal bloğun strese endokrin yanıtı, afferent nöronal ve efferent splenik impulsları keserek engellediği bir çok çalışmacı tarafından gösterilmiştir 19,20. Kehlet’in yaptığı bir çalışmada alt abdominal cerrahiye endokrin yanıtın ekstradural blokla önlendiğini, üst abdominal cerrahide ise adrenokortikal yanıtın etkilenmediğini yada hafif azaldığını göstermiştir 21.
Bizim çalışmamızda gruplar arası değerlendirmede epidural anestezi uygulanan grupta cerrahinin ikinci saatinde alınan serum örneklerinde kortizol değerleri diğer gruba göre daha düşük olduğu tespit edildi. Buna neden olarak alt batın cerrahisi olgularında genel anestezi ile birlikte L2-3 aralığından uygulanan epidural anestezide, dermatom seviyesinin T4’e kadar çıkmasının etkili olduğunu düşünmekteyiz.
TNF-α primer bir inflamatuvar mediyatördür. TNF-α hipotansiyon, ateş, taşikardi, oligüri gibi pek çok fizyolojik değişikliklerden sorumludur. TNF ve IL-1 pek çok fonksiyonu paylaşırlar. Bunlar antijenik aktiviteye sahiptirler ve bu aktiviteler monositlerden ve endoteliyal hücrelerden prostoglandin, IL-6, IL-8 ve doku faktörü-III’ün salınmasına sebep olur. IL-6 monositler ve makrofajlar tarafından üretilen bir pro-inflamatuvar sitokindir. IL-6’nın hepatositler ve B lenfositleri üzerinde önemli etkileri vardır ve yara iyleşmesinde de rol oynamaktadır. IL-4 Th2 lenfositleri tarafından üretilen bir anti-inflamatuvar sitokindir. IL-4 makrofaj aktivitelerini önler ve IFN-γ’nın da makrofaj aktivasyonuna etkilerini inhibe eder. Ayrıca Th1 sitokinlerin, nitrik oksidin ve prostglandinlerin oluşumunu engeller 22.
Helmy ve ark. anestezi ve cerrahinin plazma sitokin üretimine etkilerini araştırmışlar ve bu çalışmada hücresel immünütenin büyük cerrahi müdahele geçiren hastalarda 3-10 gün kadar deprese olduğu görülmüştür. Sitokinler travma ve infeksiyonla başlatılan akut inflamatuvar ve immun cevapta merkezi bir rol oynarlar. Pro-inflamatuvar sitokinler (IL-1, IL- 6 ve TNF-α) ve anti-inflamatuvar sitokinler (IL-4 ve IL-10) yaranın sınırlandırılmasında, infeksiyonun yayılmasında ve doku tamirinde sistemik ve lokal etkilere sahiptir 22. Hogevold ve ark. 2000 yılında yaptıkları çalışmada, total kalça cerrahisinde genel anestezi ile bölgesel (spinal/epidural) anesteziyi karşılaştırmışlardır. Her iki grupta 6 olgunun bulunduğu çalışma da biyokimyasal olarak kortizol, IL-1β, IL- 6 ve TNF-α’yı değerlendirmeye almışlardır. Genel anestezi ve bölgesel anestezi uygulanan hastalar arasında plazma TNF-α ve IL-6 seviyesi yavaşça artış göstermiştir. Bölgesel anestezi grubu ile genel anestezi grubu birbirine kıyaslanmış IL-6 pik değerleriyle kortizol pik değerleri arasında ters bir korelasyon olduğu görülmüştür 23.
Shimada. ve ark.nın anestezi ve cerrahinin plazma sitokin seviyeleri üzerine etkilerini inceledikleri çalışmalarında, 7 domuz üzerinde anestezi ve abdominal ameliyat süresince plazma sitokin seviyeleri ve hemodinamik parametreler ölçülmüştür. Sonuçta anestezi süresinin plazma sitokin seviyesini arttırmadığı gözlenmiştir 24. Bizim çalışmamızda ise her iki gruptaki anestezi süreleri grup G için 69±14.2 ve grup E için ise 71±12.1 dakika olup istatistksel fark yoktu. Crozier ve ark. nın abdominal histerektomi yapılacak 20 olgudan oluşan çalışmalarında anestezi yönteminin plazma kortizol ve sitokin seviyelerine etkisini incelemişler ve bir gruba isofluran ile azotprotoksit ve oksijen verilmişken diğer gruba propofol ve alfentanyl ile Total İntravenöz Anestezi (TİVA) verilmiş ve sonuçta TİVA grubunda plazma kortizol ve özellikle İL-6 seviyelerinde diğer gruba göre anlamlı bir azalma görülmüştür 25.
Sonuçlarımıza göre alt batın cerrahisinde genel anesteziye ek olarak epidural anestezi pro-inflamatuvar veya anti-inflamatuvar sitokinler üzerine belirgin bir etki göstermemiştir. Çünkü anti-inflamatuvar sitokin olarak değerlendirdiğimiz IL-4 seviyesi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır. Ayrıca pro-inflamatuvar olarak araştırılan IL-1β ve TNF-α değerleri her iki gruptada istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır. Fakat her iki yol içinde ortak olan IL-6’nın 2 ve 24’ncü saatlerdeki değerleri gruplar arası karşılaştırmada anlamlı olarak artmıştır.
Daha önceki araştırmalar ve bizim çalışmamızdaki veriler değerlendirildiğinde inflamatuvar yanıtın yeterince açıklanamadığı görülecektir. Bu konunun tam olarak açıklığa kavuşması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Bununla birlikte özellikle alt batın ve alt ekstremite cerrahisi uygulanacak hastalara genel anesteziye ek olarak epidural anestezinin yararlı olacağı kanısındayız.
)