Son yıllarda görüntüleme tekniklerinin ilerlemesine rağmen santral yerleşimli sol üst lob akciğer tümörlerinde yalnızca noninvaziv tetkikler ile doğru evreleme yapmak zordur. Bilgisayarlı Tomografi tümörün lokalizasyonunu belirlemede ve mediyastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde faydalıdır fakat metastatik lenf nodlarının belirlenmesi, tümörün pulmoner damarlara veya vena kava süperiora invazyonunu değerlendirmek zordur. Sadece BT ile operasyona karar vermek gereksiz eksploratris torakotomilere neden olabilir
2,3.
Sol üst lob akciğer tümörlerinin lenfatik yayılımı süperior ve inferior trakeobronşiyal lenf nodları tutulmadan direkt olarak anterior mediyastinal lenf nodlarınadır (paraaortik veya subaortik nodlar). Standart servikal mediyastinoskopi mediyastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde altın standarttır ancak bu yöntem ile paraaortik ve subaortik lenf nodlarından örnekleme yapılamaz. Bu lenf nodlarına sol anterior mediyastinotomi, ekstended servikal mediyastinoskopi (ESM) veya video-asiste torakoskopi (VATS) ile ulaşılabilir 4-8.
Akciğer tümörlerinde (KHDAK’lerinde) cerrahi tedavi başarısını operasyon zamanında olgunun evresi ve nodal tutulumun yaygınlığı belirler. Olguların doğru olarak evrelendirilebilmesi için genellikle invaziv evrelendirme yöntemleri tek veya kombine olarak kullanılmaktadır 9,10. Çünkü noninvaziv evreleme yöntemleri, doğru bir evreleme yapabilmek için yetersiz kalabilmektedirler. Gdeedo ve ark. yaptığı çalışmada klinik ve patolojik evreleme arasında % 35 uyum bulunduğunu ve BT ile yapılan evrelemede olguların ancak yarısında (%54.1) doğru evrelemenin yapılabildiğini tespit etmişlerdir 11. Whittlesey’de çalışmasında BT’nin mediyastinal değerlendirmede sensitivitesini % 69.6, spesifitesini % 70 ile % 80 arasında bulduğunu bildirmiştir 12.
Çalışmamızda sol üst lob yerleşimli KHDAK’nin evrelendirilmesinde 5 ve 6 no.lı lenf nodlarının , mediyasten invazyonunun ve hiler damarların değerlendirilmesi için SAM yaptık. Sol anterior mediyastinotomi sonucu operabl bulunan olgulara paratrakeal lenf nodlarını değerlendirmek amacı ile aynı seansta SSM yaptık. Jiao ve ark. sol üst lob yerleşimli KHDAK’nin evrelendirilmesinde SAM ve SSM’yi birlikte kullanmanın iyi bir kombinasyon olduğunu belirtmişler ve komplet rezeksiyon oranını % 93.1 olarak bulmuşlardır 13. Bizim çalışmamızda da komplet rezeksiyon oranı %91 idi.
Sol üst lob tümörlerinin evrelendirilmesinde bazı otörler SAM+SSM kombinasyonu yerine SSM+ESM 5 veya SSM+VATS’ı 6,14 önermektedirler. Fakat ESM teknik zorluklar nedeni ile sınırlı sayıda merkezde uygulanabilmekte, intraperikardiyal ve mediyastinal değerlendirme yapılamamaktadır. Ama SAM ve VATS’daki gibi ek insizyonlara bu yöntemde ihtiyaç duyulmamaktadır. Ayrıca ESM yapılırken VATS için gerekli olan çift lümenli tüp ile entübasyon ihtiyacıda yoktur 15. VATS ile SSM’de ulaşılamayan 5,6,7,8 ve 9 no.lı lenf nodlarına ulaşılabilir, mediyasten ve plevra değerlendirilebilir. Ancak çift lümenli tüp yerleştirilemez ise akciğer iyi retrakte edilemez ve yoğun plevral yapışıklıklar varlığında uygulanamayabilir. Ayrıca tüp drenajı ihtiyacı olduğundan dolayı hastanede yatış süresi daha uzun olmaktadır 3,11-14,16.
Sol anterior mediyastinotomi ile subaortik ve paraaortik lenf nodları, mediyastinal plevra ve yağlı doku, ana pulmoner damarlar, aort ve plevra açılarak hilus ve akciğer parankimi değerlendirilebilir. Ayrıca rezektabiliteyi değerlendirmek için perikard açılabilir ve parmak, mediyastinoskop veya torakoskop kullanılarak perikard iç yüzü ve ana pulmoner damarlar değerlendirilebilir 1,2,4,9,14. Biz de çalışmamızda rezektabiliteyi değerlendirmek amacı ile BT’ de hiler veya pulmoner damarlara invazyon şüphesi olan veya SAM sırasında şüpheli bulduğumuz 19 (%25) olguda intraperikardiyal olarak parmakla ve torakoskop yardımı ile gözlem yaptık. Ondokuz olgunun 7’sinde (%37) ana pulmoner damarlara veya perikard iç yüzüne invazyon saptadık. Ayrıca SAM’nin bir diğer avantajıda operasyon günü akşamında olguların güvenle evlerine gönderilebilmelerdir 17. Ancak SAM’nin en büyük dezavantajı, aortik arkın inen kısmının ve subaortik fossanın değerlendirilmesinde yetersiz kalmasıdır 13. Biz de çalışmamızda SAM sonrası rezektabl olarak değerlendirdiğimiz 2 olgumuzda torakotomi sırasında aortik arkın inen kısmında invazyon tespit ettik. Ayrıca kostal kartilajın çıkarılması ağrıya sebep olabilir. İnsizyon da, erken dönemde radyoterapi uygulanmasını engellemekte ve estetik olarak olguları rahatsız edebilmektedir 18.
Lopez ve ark çalışmasında ESM’nin spesifitesi % 100, sensitivitesi % 83 olarak bulunmuştur 5. Başka bir çalışmada SSM+ESM’nin sensitivitesi % 69 ve yalancı negatiflik oranı ise % 11 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada SSM negatif olduğunda VATS’nin yalancı negatiflik oranı % 0 olarak bulunmuştur 15. Sebastian-Quetglas ve ark.nın çalışmasında VATS’ın klinik N0 olgularda yalancı negatiflik oranı % 25 verilmektedir 16. Biz de çalışmamızda SAM’nin spesifitesini % 100, sensivitesini % 95.7, negatif prediktif değerini % 92.8 ve pozitif prediktif değerini % 100 olarak bulduk.
Sol anterior mediyastinotomi deneyimli ellerde güvenle yapılabilir. Birçok çalışmada belirtildiği gibi morbidite ve mortalite oranları önemsenmeyecek kadar azdır 4,8,9,15,17. Bizim de çalışmamızda bir olguda SAM’den 13 ay sonra tümör ekilimi sonucu insizyon yerinde tümör, 2 olguda ses kısıklığı, 2 olguda yara yeri enfeksiyonu olmak üzere 5 (%6.6) olguda komplikasyon meydana geldi. Mortalite görülmedi (% 0.0).
Sonuç olarak; sol anterior mediyastinotomi ve intraperikardiyal eksplorasyonun rezektabilite tayinindeki güvenilirliği % 90’ın üzerindedir. Bu sayede gereksiz torakotomilerde önlenebilir. Sol anterior mediyastinotominin sol üst lob tümörlerinin evrelendirilmesinde standart servikal mediyastinoskopi ile kombine kullanılması gerektiğini düşünüyoruz. Sol anterior mediyastinotominin deneyimli ellerde, düşük komplikasyon oranları ile güvenle yapılabileceğini düşünüyoruz.
)
)
)