Sonuç olarak insülinomalı hastalarda hemodinamiyi ve kan glukoz düzeyini etkilediği için kullanılacak anestezik ajanlara dikkat edilmeli ve peroperatif kan glukoz düzeyinin ani değişiklikleri ile karşılaşılabileceği düşünülerek yakın kan glukoz düzeyi takibinin önemli olduğu kanısına vardık. ©2005, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Nesidiyobilastozis: pankreas hücrelerinde hiperplazi ve hiperinsülinemik hipoglisemi ile tespit edilen, neonatal dönemde dominant olarak görülmekle beraber yetişkinlerde de görülebilmektedir. Serum insülin düzeyi 10 µU/mL, glukoz düzeyi 40 mg/dL altında bulunur. Insülinomada manüplasyon sırasında plazma glukozu düşer ve perioperatif dönemde 10-15 dk aralıklarla ölçülür ^3-5.

Remifentanil normal opioid konfügürasyonu içerir ve mü opioid reseptörlerine güçlü afinitesi vardır ⁶. Fakat kan ve diğer dokulardaki esteraz metabolizmasına kendini yatkın kılan bir ester bağlantısına sahiptir. Distribüsyon volümü 0.39 L/kg, distribüsyon faz yarı ömrü 0.94 dk’dır ve hızlı etkisi mevcuttur. Ortalama terminal eliminasyon yarı ömrü 9.5 dk’dır ⁷. Bolus dozu takiben remifentanilin etkisinin başlama süresi 1-1.5 dk arasındadır. Bu hızlı etki süresi ve uygulamayı takiben görülen etki arasındaki minimal süre klinik olarak pratikte bir opioidin çok kolay titre edilmesine olanak verir. Remifentanilin 3 saat infüzyonundan sonra, tam derlenme 15 dk sonra gerçekleşmektedir. Eliminasyon yarı ömrü hepatik veya renal yetmezlikten etkilenmez ^6-7.

Remifentanilin 2 µg/kg’a kadar sistemik kan basıncında minimal değişiklik yaptığı gösterilmiştir. Uygulamanın sonlandırılmasını takiben remifentanil konsantrasyonu hızla düşerken analjezik etkisi de sonlanır ⁷. Propofol, hızlı dağılım ve kısa eliminasyon yarı ömrü olması nedeniyle hızlı derlenme sağlayan bir intravenöz anesteziktir. Propofolün genel anestezi etkisi oluşturması Gamma-aminobütirik asit inhibisyonunu kolaylaştırmasıyla sağlar. Dağılım yarı süresi 2- 8 dakikadır. Karaciğerde metabolize olur. Ayrıca kısa etkili bir opioid analjezik olan remifentanil ile kombine edildiği zaman düşük postoperatif yan etki insidansına sahiptir ⁸.

Bu tür hastaların anestezisinde hemodinamik parametrelerin ve kan glukoz düzeyinin yakın takibi oldukça önemlidir. Insülinoma teşhisi konulan hastada anjiografi sırasındaki anestezi uygulamamızı sunduk.

Derlenme odasında takip edilen hastanın glukoz konsantrasyonu 62 mg/dL, kan basıncı 105/65 mmHg ve nabız 82 atım/dk ölçüldü. Takipte kan glukoz düzeyleri normal seyretti ve herhangi bir hipoglisemik atak gözlenmedi (Şekil I).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Hastanın preoperatif, intraoperatif ve postoperatif glukoz düzeyi, kalp hızı (KH) ve sistolik kan basıncı (SKB) değerleri *Glukoz: mg/dL ** Sistolik kan basıncı (SKB): mmHg *** Kalp hızı (KH): atım/dk

Nesidiyoblastosisli (insülinomalı) hastalarda farklı anestezik yaklaşımlar söz konusu olabilir. Bu yöntemlerin hepsinde de ortak yaklaşım tümörün eksizyonu veya manüplasyonu sırasında hipoglisemiden kaçınmaktır. Hastaların aç bırakıldıkları süre çok uzun olmamalıdır. Bu süre 6-7 saat olacak olursa hipoglisemiden korunmak için hastaya glukozlu sıvılar infüze edilmelidir ^3-5.

Indüksiyonda değişik ajanlar kullanılabilir. Etkisi hızlı başlayan ve kısa süren anestezik ve ve analjezik ilaçların bulunması ile anestezinin derlenme dönemindeki yan etkilerini minimale indirmek mümkün olmuştur. Hızlı, erken derlenme ile beraber, optimal intraoperatif cerrahi koşulları sağlayan anestezi tekniği istenen sonuçların sağlanması için önemlidir ⁹. Geçmişte anestezi indüksiyonu sonucunda sempatik sinir sisteminin ve katekolamin deşarjına bağlı hipergliseminin ve diğer metabolik hemostatik etkilerin korunması için siklopropan, dietileter veya fluroksen tercih edilmiştir. N2O+düşük doz narkotik veya ketamin kombinasyonu, halotan önerilmiştir ^9-11. Matsumoto ve ark ¹¹ insülinomalı bir hastada sevofloran kullanmışlar ve insülinin spontan salınımını inhibe ettiği için bu ajanın bu tip vakalar için uygun oldugunu bildirmişlerdir.

Rejyonel anestezinin sempatik blokaja neden olacağından kaçınılması gerektiği düşüncesi olmakla beraber insülinomalı hastalara anestezik yaklaşımda epidural anestezi uygulanmasını öneren yazarlar da vardır ^5,8,12. Kunisawa ve ark ⁸ insülinomalı hastalarda epidural blokla genel anestezi altında tümörün çıkarılmasında propofol kullanılmasının uygun anestezi yöntemi olabileceğini bildirmişlerdir. Rejyonel anestezi tekniklerin kullanılması hastanın stres cevabını azaltacak ve daha stabil kan glukozu sağlanmasına yardımcı olacaktır ^8,12,13.

Anestezi sırasında glukoz kontrolü için değişik yöntemler uygulanmaktadır. Devamlı glukoz infüzyonu önerenlerin yanı sıra ılımlı hipoglisemik yöntemi tercih edenler vardır. Plazma glukoz tayinlerini sık yaparak gerektiğinde (plazma glukozu<50 mg/dL) glukoz infüzyonu yapılması taraftarıdırlar. Plazma glukozunun 50 mg/dL altında olması hipoglisemi tanısı için yeterli olduğu kabul edilmektedir ^13-16. Miyata ve ark ³ sık ve hızlı yapılan plazma glukoz tayininin diyagnostik değeri olduğu kanısındadır.

Bizim hastamız nesidioblastozis tanısı ile anjiografiye alındı ve görülme yaşı ile uyumlu idi. Hastanın başvuru sırasında glukoz konsantrasyonu 26 mg/dL, insülin düzeyi 5.8 µU/mL olarak ölçülmüş ve normal değerlerde idi.

Literatürlerde; nesidioblastozisli hastalarda insülin ve C peptid salgılanmasının arttığını, bununla birlikte % 20 hastada proinsülin salınımı ve dolanımı normal sınırlarda olabileceği bildirilmiştir ^14-17. Bizim bulgularımızın % 20’lik hasta grubuna girdiği sonucuna vardık. Glass ⁶ remifentanil ile yaptığı çalışmalarda uygulamanın sonlandırılmasını takiben remifentanil konsantrasyonun hızla düştüğünü, analjezik etkisinin sonlandığını ve remifentanilin 2 µg/kg’a kadar sistemik kan basıncında minimal değişiklik yaptığını bildirmiştir.

Preoperatif semptomatik hipoglisemi ve hiperglisemiyi önlemek amacıyla kan glukoz düzeyinin kontrolü önemlidir ¹⁴. Biz hipoglisemiden kaçınmak için hastamıza aç kaldığı süre içinde hastaya 2.5 mL/kg/saatte gidecek şekilde % 5’lik dekstroz infüzyonu yaptık. Her 15 dk’da bir plazma glukoz monitorizasyonu yapıldı. Hastanın anestezi idamesi ve derlenmesi sorunsuz oldu. Çalışmamızda; propofol ve remifentanil infüzyonunun hemodinamik stabiliteyi bozmadığı ve kan şekeri düzeyini etkilemediğini tespit ettik.

Sonuç olarak nadir görülen nesidiyoblastozis (insülinomalı)’li hastaların anestezi yönteminin seçiminde, kullanılan ajanların belirlenmesinde ve sık aralıklı plazma glukoz tayinleri yapılmasında dikkatli davranıldığı takdirde anjiografi sırasında bu şekilde bir anestezi yönteminin de kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

1) Proye CA, Lokey JS. Current concepts in functioning endocrine tumörs of the pancreas. World J Surg 2004; 28: 1231-1238.

2) Foster DW, Rubenstein AH. Hypoglycemia, insulinoma, and other hormone-secreting tumors of the pancreas. Principles of internal medicine. Edited by Isselbacher KJ, Adams RD, Braunwald E, Petersdorf RG, Wilson JD. New York. Mc Graw- Hill. 1980. pp. 1758-1762.

3) Miyata M, Sakaguchi H, Hashimoto T, Izukura M, Hamaji M, Nakao K, Kawashima Y. Diagnostic monitoring of plasma levels of glucose and insulin during surgery of insulinoma. Jpn J Surg. 1983: 13: 285-295.

4) Mali M, Bagry H, Vas L. Anaesthetic management of a case of nesidioblastosis for subtotal pancreatectomy: Paediatr Anaesth 2002; 12: 80-84.

5) Bellwoar C, Schwartz R, Stayer S. Anaesthetic management of a neonate with nesidioblastosis. Paediatr Anaesth 1996; 6: 61-63.

6) Glass PS. Remifentanil: A new opioid. J Clin Anesthesia 1995; 7: 558-563.

7) Patel SS, Spencer CM. Remifentanil. Drugs 1996; 52: 417-427.

8) Kunisawa T, Takahata O, Yamamoto Y, Sengoku K, Iwasaki H. Anesthetic management of two patients with insulinoma using propofol--in association with rapid radioimmunoassay for insulin: Masui 2001; 50: 144-149.

9) Östman PL, White PF. Outpatient anesthesia. In Miller RD: Anesthesia, fourth edition, Churchill Livingstone, 2000, 2213- 2246.

10) Colella JJ Jr, Vandam LD. Diethyl ether anesthesia for a patient with hyperinsulinism. Anesthesiology 1972: 37: 354-356.

11) Matsumoto M, Sakai H. Sevoflurane anesthesia for a patient with insulinoma : Masui 1992; 41: 446-449.

12) Doherty GM, Doppman JL, Shawker TH, Miller DL, Eastman RC, Gorden P, Norton JA. Results of a prospective strategy to diagnose, localize and resect insulinomas. Surgery. 1991; 110: 989-996.

13) Berufnof JL. Diseases of endocrine system. In: Anesthesia and Uncommon Diseases. Fourth Edition. Berufnof JL. (Ed). W.B. Saunders Campany. Philadelphia, 1998, 259.

14) Tutt GO Jr, Edis AJ, Service FJ, van Heerden JA. Plasma glucose monitoring during operation for insulinoma: a critical reappraisal. Surgery 1980: 88: 351-356.

15) Roizen MF, Fleisher LA. Insulinoma. In: Essense of Anesthesia Practice. Roizen MF, Fleisher LA. (Ed). W.B. Saunders Campany. Philadelphia, 2000, 143.

16) Chari P, Pandit SK, Kataria RN, Singh H, Baheti DK, Wig J. Anaesthetic management of insulinoma. Anaesthesia 1977; 32: 261-264.

17) Muir JJ, Endres SM, Offord K, van Heerden JA, Tinker JH. Glucose management in patients undergoing operation for insulinoma removal. Anesthesiology 1983; 59: 371-375.