Kardiyovasküler hastalıklar, ölüm nedenleri arasında üst sıralarda yer aldığından hastalığın gelişimine neden olan risk faktörleri ve korunma yollarının bilinmesi oldukça önemlidir
1,2. Hiperlipidemi ve hiperhomosisteinemi KVH’ların başlıca risk faktörlerindendir
5-7.
Homosisteinin kardiyovasküler nedenli ölümlere yol açan bir risk faktörü olduğu 5, koroner kalp hastalığı tanısı alan hastalarda kontrollere göre hcy düzeyinin anlamlı olarak yüksek olduğu 18 saptanmıştır. Clark ve ark. 19 KVH tanılı olgularda hcy düzeylerinin % 30 oranında arttığını bildirmişlerdir. Boushey ve ark. 9 yaptıkları bir metaanalizde artmış hcy düzeylerinin ölümcül ve ölümcül olmayan koroner ve periferik aterosklerotik damar hastalıklarında etkili olduğunu saptamışlardır. Yüksek hcy düzeyinin KVH, inme ve periferik vasküler hastalıklar için bağımsız bir risk olduğu gözlemlenmiştir 6.
Kombine hiperlipidemide üç aylık 10 ile 20 mg atorvastatin tedavisinin lipit profilindeki tüm olumlu değişikliklere rağmen hcy seviyesinde bir değişiklik olmadığı bildirilmiştir 20. Kombine hiperlipidemik hastalarda atorvastatin 10 mg/gün veya fenofibrat 200 mg/gün ile yapılan başka bir çalışmada fenofibrat alan grupta hcy seviyesinin % 36.5 oranında arttığı, atorvastatinin hcy üzerine etkisinin olmadığı saptanmıştır 21.
Fenofibrat ve bezafibratın aterojenik amino asid olan hcy düzeylerini % 20 ile 40 artırdığı, bununla birlikte statinler ve gemfibrozilin hcy seviyesini etkilemediği ortaya konulmuştur 20-24. Bir çok çalışmada atrovastatin, fluvastatin ve simvastatin ile hiperlipidemi tedavisinde hcy düzeylerinin etkilenmediği bildirilmesine karşın 20,21,23-27 üç çalışmada; pravastatin, yüksek doz simvastatin ve lovastatin tedavilerinin serum hcy düzeylerini anlamlı azalttığı bildirilmiştir 28-30.
Çalışmamızda sadece atorvastatin kullanan hasta grubunda serum lipitlerinde literatürdeki çalışmalar ile uyumlu değişimler gözlenmesine karşın hcy seviyelerini etkilememesi Sasaki 20 ile Melenovsky ve ark. 21 bildirdikleri çalışmalar ile uyumludur.
Deneysel çalışmalarda hcy’in insülinin periferik etkilerini oksidatif stresi artırarak önlediği ve insülin direncini ortaya çıkardığı ve karaciğerden kolesterol sentezini artırdığı gösterilmiştir 31,32. Buna karşın plazma hcy konsantrasyonunun; plazma folik asit ve B12 vitamini düzeyleri ile ters ilişkili olduğu, fakat plazma hcy düzeylerinin serum lipit seviyeleri ile ilişkisi olmadığı gözlenmiştir 33. Klinik olarak serum lipitleri ile hcy arası anlamlı ilişki görülememiş; hcy ve hiperlipidemi KVH’lar için ayrı risk faktörleri olduğu ortaya konulmuştur 34. Çalışmamızda atrovastatin tedavisinin hcy düzeyini etkilemediği yönündeki sonuç hiperhomosisteineminin serum lipid düzeylerini etkilemediğini destekliyor olabilir.
Venn ve ark. 35 hcy seviyeleri 10 µmol/L’den yüksek hastalara folik asit 4 hafta boyunca uygulamışlar, serum folik asit konsantrasyonunun; kontrol grubuna göre arttığını, hcy düzeylerinde ise kontrol grubuna göre % 17 azaldığını saptamışlar 35. Mayer ve ark. 36 yüksek koroner kalp hastalığı riski olan ve hcy seviyesi 20 µmol/L’nin üzerindeki hastalara 2 ay boyunca 10 mg/gün folik asit verildiğinde hcy, fibrinojen seviyelerinde önemli oranda düşüşe neden olduğunu gözlemişler 36. Mark ve ark. 37 koroner kalp hastalığı olan 39 hiperlipidemik hastaya folik asit ve Vit B6 üç hafta boyunca uygulamışlar ve tedavi sonrası hcy düzeyinde azalma, folik asit düzeyinde artış gözleyip, tedavi ile birlikte uygulanan sıkı diyet sonucunda TK, LDL kolesterol düzeylerinde anlamlı bir azalma saptamışlardır 37.
Liem ve ark. 38 post miyokard infarktüslü hiperlipidemik hastaların 40 mg fluvastatin ile tedavisine folat ilavesinin lipid profilinde ilave bir katkısının olmadığını ortaya koymuşlardır. Verhaar ve ark. 39 ailesel hiperlipidemik 20 hastaya 4 hafta süreyle oral 5 mg folik asit verdiklerinde lipit profilinde bir değişimin olmadığını ama plazma hcy düzeyinin anlamlı azaldığını ve endotelyal disfonksiyonun restore olduğunu bildirmişlerdir.
Aterosklerotik hastalığı olan ya da hiperlipidemi, hiperhomositeinemi gibi AS risk faktörü taşıyan bir çok hastaya değişik çalışmalarda değişik dozlarda folik asit verilmiş ve AS üzerine olumlu etkilerinin olduğu ortaya konulmuştur 17,39-41. Folik asitin AS üzerine olumlu etkilerinin nedenleri; folik asitin antioksidan özelliği olması ya da plazma hcy düzeylerini azaltmasıdır 17,42. Folik asit esansiyel nitrik oksit senentetaz kofaktörü olan biyopterin rejenerasyonunu artırmaktadır 39. Biyopterin uygulamanın hiperlipidemide oluşan endotelyal disfonksiyonu gerilettiği daha önceki çalışmalarda ortaya konulmuştur 39. Folik asit ayrıca antioksidan etkileri sonucu endotelyal disfonksiyona yol açan nitrik oksidin oksidatif dejenerasyonunu artırmaktadır 40.
Folik asit vermiş olduğumuz hasta grubunda serum hcy düzeylerinin tedavi sonrasında azalması, diğer araştırmacıların 1,2,36,37 yapmış oldukları çalışmalardaki hcy seviyelerindeki azalma ile benzerlik göstermektedir. Folik asit vermiş olduğumuz grupta hcy seviyesinde azalma olmasına rağmen lipid değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişikliğin olmayışı literatürdeki çalışmalar ile uyumludur. Mark ve ark. 37 yapmış oldukları çalışmada folik asit ile vitamin B6 tedavisinden sonra TK, LDL kolesterol düzeylerinde anlamlı bir azalmanın olması bizim yapmış olduğumuz çalışma ile farklılık göstermektedir. Bu çalışmada hastalara folik asit ile birlikte Vit B6 ve sıkı bir diyet tedavisi uygulanması bu farklılığın sebebi olabilir.
Atorvastatin ve folik asit uygulanan grupta lipit parametrelerinde anlamlı bir azalmanın olduğu ama sadece atorvastatin alan gruptan farklı olmadığı, hcy seviyelerinde belirgin düşüşün olduğu ama sadece folik asit alan gruptan farklı olmadığı gözlendi. Bu sonuçlar hiperhomosisteinemi ve hiperlipideminin KVH’lar için bağımsız risk faktörleri olduğu görüşünü desteklemektir.
Sonuç olarak; klinik uygulamada hiperlipidemik hastalarda hcy seviyelerinin belirlenmesi ve yüksek düzeye sahip olan olgularda folik asit ve atorvastatin ile kombine tedavi uygulanmasının risk faktörlerini azaltmada etkin olabileceği düşünüldü.
)
)