PAP smear testi, ucuz ve kolay olması, hastalar tarafından kolay kabul edilebilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Buna rağmen serviks kanserlerinin %50’den fazlasının daha önce hiç PAP smear testi yaptırmamış ve %60’dan fazlasının da son 5 yıl içinde hiç tarama yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar vardır
1.
Pap smear testi için standart terminoloji ve kriterlerin belirlenerek BS’de birleştirilmesi verimliliği artırmada önemli bir avantajdır 7,8. Buna rağmen smearlerde yanlış negatif sonuçlar da elde edilebilmekte ve bu durum örneklemeye, tarama yada yorum hatalarına bağlı olmaktadır. Örnekleme hatası, smearde lezyona ait hücreler olmadığında, tarama hatası, smearde lezyona ait hücreler var fakat tanınmadığı yada saptanamadığında ortaya çıkar. Yorum hatası ise smearde lezyona ait hücre var, tanımlanmış fakat benign olarak yorumlanmışsa görülür 7.
Yanlış negatiflik oranlarının %1.1 ile %30 arasında değiştiği bildirilmektedir 9,10,11,12. Bunun nedenlerini araştıran benzer çalışmalarda, %70-100’e varan oranlarda teknik nedenler sorumlu gösterilirken; %30’a ulaşan oranlarda patologa bağlı değerlendirme hataları saptanmıştır. Yanlış negatiflik oranını düşürmede BS’de belirtildiği gibi öncelikle yeterli ve uygun kalitede materyal alınması gerekmektedir. Özellikle de transformasyon zonunun örneklenmesi, materyalin yeterliliği ve sitolojik değerlendirmenin sağlıklı olabilmesi için gereklidir 13. Çünkü smearde ES/metaplazik hücre varlığı, en çok malignite gelişme olasılığı olan transformasyon zonunun örneklendiğini gösteren bir bulgudur. Literatürde ES hücre bulunduran smearlerin üç kat daha yüksek oranda epitelyal hücre anomalisi içerdiği de bildirilmiştir 14. ES/metaplazik hücre yokluğu pek çok çalışmada olduğu gibi serimizde de yeterliliği sınırlı olarak değerlendirilen smearlerin başta gelen nedenidir. ES/metaplazik hücre yokluğu farklı serilerde %7.5 ve %48 oranlarında bildirilmiştir 14,15. Bu oran Karabacak ve ark.’nın yaptığı çalışmada 13 %48, serimizde ise %41.5 bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda deneyimin ES/metaplazik hücre örnekleme oranını artırdığı gösterilmiştir 14,15. Ayrıca klinikopatolojik iletişimin artırılması ile ES/metaplazik hücre yokluğu başta olmak üzere yeterlilik/yetersizlik nedenlerinin raporlarda belirtilmesi doktorun smear alma tekniğini tekrar gözden geçirmesine ve servikal smear kalitesinin düzeltilmesine yardımcı olmaktadır. Serimizde %41.5 oranında ES/metaplazik hücre yokluğunun bulunması, yeterli deneyimi olmayan hekimlerce örnek alınması yanı sıra (serimizde olguların %22.6’sını oluşturan) postmenopozal kadınlarda ve gebelerde transformasyon zonunun örneklenmesinin zor olmasına da bağlı olabilir. Ayrıca serimizde yetersizlik nedenleri arasında ilk sırayı ve yeterliliği sınırlı olgular arasında ikinci sırayı, hücrelerin sağlıklı bir şekilde değerlendirilmesini engelleyen, aşırı inflamasyon almaktadır. Bu olgulara eşlik eden en sık klinik bulgu kronik servisittir. Dolayısıyla Uthman’ın önerdiği gibi örneğin alınmasından önce bir gazlı bez ile vajinal akıntının uzaklaştırılması smear kalitesini artırıcı bir çözüm olacaktır 13. Benzer çalışmalarda en sık yetersizlik nedeninin hücre sayısının azlığı olduğu bildirilmektedir 16. Bizim serimizde skuamöz hücre azlığı yetersizlik nedenleri arasında ikinci sıradadır. Bu olgulardaki en sık klinik bulgunun servikal erozyon olması hücre sayısının azlığını açıklamaktadır. Ancak 1991 BS’inde hücreselliğin ölçümü epitelyal hücreler tarafından örtülen lam yüzeyinin yüzdesinin tahminine göre olup kantitatif bir yöntem değildir. Renshaw ve ark’larının çalışmasında 17 patologların hücresellikte aşırı tahmininde bulundukları ve gerçekte hücresellik oranı %3 olan lamlarda %10 tahmininde bulundukları saptanmıştır. Bu nedenle yeterli ve uygun kalitede materyal alınması kadar, patologun eğitimi, deneyimi ve incelemeye yeterli zaman ayırıp ayırmadığı da önemlidir. Her smear örneğinde 50.000 ile 300.000 arasında hücre bulunmakta olup değerlendirme süresi, hücrelerin tamamının incelenebileceği kadar olmalıdır. Bir smear için ne kadar süre inceleme yapılacağı tartışmalı bir konudur. ABD’de belirlenen kalite kontrol standartlarına göre (CLIA 88) bir kişinin 24 saatlik zaman diliminde inceleyebileceği smear sayısı 100’ü geçmemelidir 18.
Sonuç olarak ülkemizde, kadınların düzenli aralıklarla doktora gitme alışkanlığı olmadığı gibi açılan kanser tarama merkezleri de etkin faaliyet gösterememektedir. Sorunların çözümüne yönelik son yıllarda geliştirilen ve bazı merkezlerde uygulanan sıvı-bazlı yayma tekniği yetersiz ve yalancı negatif sonuçları azaltmakla birlikte, maliyeti artırmaktadır. Bu nedenle ucuz ve kolay uygulanabilir bir test olan PAP smear alımında, doğru teknik yöntemlerin uygulanması ile deneyimin artırılması yeterlilik oranını artırmada çözüm olacaktır. Ayrıca ülkemizde serviks kanseri tarama programlarının teşvik edilmesi ve bu tarama programlarının daha sağlıklı yürütülebilmesi için sitoloji teknisyenlerinin yetiştirilmesi gerekmektedir.
)
)
)
)
)
)