Modern anestezi cihazlarının çoğu, yeniden solutmalı sistem donanımına sahiptir. Bu cihazlar kullanılarak taze gaz akımının 2 L/dak veya daha düşük verilmesiyle, ekspire edilen gaz karışımının içindeki CO2 tutulduktan sonra, en az % 50’si tekrar inspire edilebilir. Bununla birlikte yeniden soluma, sadece taze gaz akımı büyük oranda azaltıldığında ve düşük akımlı anestezi uygulandığında gerçekleşir.Başlangıç döneminin süresi, yalnızca yeterli anestezi derinliğini güvence altına almak için gerekli olan ajan konsantrasyonunu oluşturmaya yetecek bir süredir. Bu süre, kullanılan ajanın farmakolojik özellikleri ve ajana özgü vaporizatörün teknik özellikleri ile belirlenir. Ayrıca, hasta tarafından yalnızca oksijen ve volatil ajan alınacağı için toplam gaz alınımı azalır ve böylece gaz fazlası hacminin oldukça artması beklenir. Dolayısıyla, 1 L/dak. ya da 0.5 L/dak. kadar düşük taze gaz akımları kullanıldığında kazayla oluşabilecek gaz hacmi eksikliği riski de azalacaktır
3,9,10,11.
Bito ve ark. 12 düşük akım uygularken, anestezi derinliğinin istenen düzeydeki idamesini sağlamak için, inspire edilen ajan yüzdesini değil, sistolik arteriyel basıncı göz önüne almışlardır. Biz hastalarımıza opioid kullandık ve bunun MAC’ı azaltıcı etkisinden yararlanarak, ajan konsantrasyonlarımızı akımı değiştirdiğimiz anlarda artırmadık. Uyguladığımız inhalasyon ajanlarının inspire ve ekspire edilen konsantrasyonlarını monitörize ettik. Anestezi süresi ilerledikçe hem inspire hem de ekspire edilen ajan yüzdelerinde, istatistiksel olarak anlamlı azalmalar belirledik. İnspire edilen en düşük değerleri, izofluran için % 1.06±0.11, sevofluran için % 1.84±0.21, desfluran için % 3.41±0.86 olarak bulduk.
Çalışmamızda her üç gruptaki hastaların, hem inspire edilen hem de ekspire edilen CO2 değerlerinde, düşük akım uygulamasının 60. dakikasından itibaren istatistiksel olarak anlamlı artış bulduk. Hastaların eş zamanlı kan gazı örneklerinde, PaCO2 değerlerinde de anlamlı artış gözledik. Bu artışlar, kan pH’sını değiştirecek düzeyde değildi.
Bonome ve ark. 13 desfluran ve izofluran uygulayarak yaptıkları deneysel araştırmada, CO ve COHb oluşumu açısından düşük akımlı anestezinin güvenli olduğunu göstermişlerdir. Bulgularımız literatürle uyumlu olup, düşük akımlı anestezinin CO oluşumu için risk faktörü değil, tersine bir önlem olduğunu desteklemektedir.
Hideyuki ve ark. 14 sevofluranın, düşük ve yüksek akımla uygulanmasını karşılaştırdıkları çalışmalarında serum üre ve kreatin düzeylerini postoperatif 7 gün boyunca ölçmüşlerdir. Düşük akım grubunda, yüksek akım grubuna göre, biyokimyasal göstergelerde artış olsa da, nefrotoksisitenin sözkonusu olmadığını vurgulamışlardır. Bulgularımız literatürle uyumlu olarak, düşük akımlı anestezi uygulamasının böbrek fonksiyonları üzerine olumsuz etkisinin olmadığını göstermektedir.
Ebert ve ark. 15 düşük akımla sevofluran uyguladıkları hastalarında, SGOT, alkalenfosfataz ve total bilirubin düzeylerini ölçerek hepatik fonksiyonları değerlendirmiş ve güvenli bulmuşlardır. Her üç ajanın da düşük akımla kullanılmasını, hepatik fonksiyonlar açısından güvenli olarak değerlendirdik.
Düşük akımla uygulanan sevofluran için uyanma süresini Lerman ve ark. 16 12.3±,10.8 dak, Naito ve ark. 17 4.3±,1.1 dak. bulmuşlardır. Sevofluran uygulanan hastalarda ekstübasyon süresini ise, Piat ve ark. 18 14.9±,1.6 dak, Sarner ve ark. 19 8.3±,2.5 dak. bulmuşlardır. Sevofluran anestezisi sonrasında derlenme süresini, Lerman ve ark. 16 19,3±,14,0 dak. bulmuşlardır. Lerman ve ark. sevofluran uyguladıkları 175 hastanın %8’inin ajitasyon göstererek uyandığını kaydetmişlerdir. Biz çalışmamızda, izofluran grubundan üç, sevofluran ve desfluran gruplarından birer hastada ajitasyon gözledik. Hastaların hiçbirinde terleme ve hıçkırık olmadı. Aldrete skalasına göre derlenme süresi, Stewart koma skalası, göz açma ve ekstübasyon sürelerini değerlendirerek üç grubu karşılaştırdığımızda, sevofluran grubunun izofluran grubuna göre, desfluran grubunun ise diğer iki gruba göre daha kısa sürede ayıldığını ve derlendiğini gözledik.
Düşük akımla anestezinin, başlıca üstünlüklerinden birisi, anestezik ajan tüketimini azaltarak sağladığı ekonomik avantajlardır. Hargasser ve ark. 20 çalışmalarında, taze gaz akımının 3 lt/dak’dan 1 lt/dak’ya düşürülmesiyle, desfluran tüketiminin %60 azaldığını göstermişlerdir. Çalışmamızda, toplam 8061 dak uygulanan düşük akımlı anestezide, 312 ml izofluran, 574 ml sevofluran, 1130 ml desfluran kullandık. Akım hızının 4 L/dak’ya çıkartılması durumunda 889 ml izofluran, 1697 ml sevofluran, 3320 ml desfluran harcanacağını hesapladık. Buna göre akımın 4 lt/dak’dan 1 L/dak’ya düşürülmesi ile gazların tüketiminde izofluran için % 65, sevofluran için % 67, desfluran için % 66 azalma olmuştur.
Modern teknik donanım, düşük akım tekniklerinin güvenli ve basit şekilde kabul görmesi için tüm gereksinimleri karşılamaktadır. Anestezik ajan ve buhar tüketimini azaltması, solutulan gazın ısı ve nemini iyileştirerek postanestezik boğaz ağrısı ve akciğer komplikasyonlarını azaltması, vücut ısısını koruması, inhalasyon anestezisinin kuramsal inceliklerini uygulamaya aktarması, en önemlisi ozon tabakasına verilen zararın azaltılması ve ameliyathane atmosferinin kirlenmesinin önlenmesi bu uygulamanın üstünlükleridir. Verilerimiz, izofluran, sevofluran ve desfluran ile uygulanan düşük akımlı anestezinin, uygun monitörizasyon ve anestezi cihazı kullanmak kaydı ile güvenli olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla yeterli izlem olanaklarına sahip olunan her koşulda, konuyla ilgili bilgi donanımına sahip olunarak düşük akımlı anestezi uygulanmalıdır.
)
)
)
)
)