Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Yüzde, düzensiz kenarlı, gri-mavi renkli yama izlenmekte

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Dermiste melanofajlar ve perivasküler hücre infiltrasyonu görülmekte (HE X 20)

OLGU 2
Kliniğimizde “yüzde lekelenme” yakınması ile görülen 38 yaşındaki kadın hasta, 7 yıl önce çene altında başlayan siyah lekelenmenin 2 yıldır boyuna yayıldığını, göğüs kısmına ilerlediğini belirtti. Yakınmaları başlamadan önce topikal ve sistemik ilaç kullanımı tanımlamadı. Deri bakısında, her iki malar bölgeden başlayıp boyun bölgesine uzanan, simetrik yerleşimli, kenarları düzensiz, gri-kahverengi maküller izlendi. Histopatolojik incelemede, bazal tabakada hafif vakuoler dejenerasyon, üst dermiste melanin içeren melanofaj toplulukları ve dermiste özellikle damarlar çevresinde hafif mononükleer hücre infiltrasyonu izlendi.

Tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, rutin biyokimyasal analiz, tiroid fonksiyon testleri, tam idrar analizi normal sınırlarda saptandı. HBs Ag, Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-HIV, VDRL, ANA negatif bulundu. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz: 7.42 U/gr Hb (4.6-13.5 U/gr Hb) saptanan hasta 37 gün süre ile 100 mg/gün dapson kullandı. Hasta tedavi sırasında bacaklarında morarma, sol kostovertebral bölgede ağrı, idrar renginde değişiklik tanımladı. Tam kan sayımında hemoglobin 10.7g/dl (N:12-16), hematokrit %33 (N:36-46) saptanması üzerine ilaç kesildi. Bu yakınmalarından 4 ay sonra 1 ay süre ile 100 mg/gün dapson kullanan hastada deri belirtilerinin gerilememesi ve hastanın isteği üzerine tedavi sonlandırıldı.

Lezyonlar sıklıkla asemptomatik, bazen de pruritik, gri maküllere dönüşen, eritemli maküller olarak başlar. Erken dönemde oluşan, sınırları belirgin, hafif kabarık kenar zamanla solar ve düzleşir. Maküller, yavaşça genişler. Gövde, ekstremitelerin proksimali ve yüzün simetrik tutulduğu gözlenir. Asimetrik tutulum görülen olgular bildirilmiştir. Erkek ve kadında eşit sıklıkta izlenen hastalıkta pigmentasyon değişikliği sıklıkla kroniktir ve kozmetik kaygıya neden olur ^1,9,10.

Histopatolojik bulguları karakteristiktir, ancak patognomonik değildir. Erken dönemde gözlenen maküllerin aktif kenarından alınan biyopsi örneğinde, bazal tabaka ve hemen üzerinde vakuolizasyon, dermiste hafif, orta derecede, perivasküler lenfohistiyositik hücre infiltrasyonu, dermis üst kısmında melanofaj kümeleri ve bazen de dermal papilla ödemi izlenir. Geç dönemde ise, tek bulgu olarak melanofaj kümeleri saptanabilir. Liken planus histopatolojisine benzer şekilde kolloid cisimcikler görülebilir ^1,11. Hastalarımızda izlenen klinik ve histopatolojik bulgular, ilk olgumuzda erken döneme ait deri belirtilerinin varlığını, ikinci olgumuzda ise geç dönem ile uyumlu EDP düşündürmüştür.

EDP, Treponema carateum’un etken olduğu pinta hastalığının birinci ve ikinci dönem lezyonlarına benzerlik gösterir. Venezuela’da, 1959 ile 1960 yılında, gözlenen beş hasta, lezyonlarda treponema bulunmaması ve tekrarlayan VDRL testlerinin negatif olması nedeniyle pinta hastalığından ayırt edilmiş ve farklı bir hastalık olduğu öne sürülmüştür ⁵. EDP histolojisi, özellikle geç dönem fiks ilaç erupsiyonu bulgularına benzerdir ¹¹. Hastalarımızda ilaç öyküsünün bulunmaması, makül ve yamaların kenarlarının düzensiz ve sınırlarının belirsiz olması ilaca bağlı oluşan pigmentasyon bozuklukluğu tanısından uzaklaştırmıştır. Klinik ve histopatolojik benzerlikleri nedeniyle EDP’ı liken planusun bir klinik varyantı gibi kabul edenler de vardır. Özellikle liken planusun atrofik ve aktinik formları ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür ^11,12. Liken planusta sıklıkla, oldukça kaşıntılı, topikal ve sistemik steroidlere yanıt veren lezyonlar bulunurken, EDP’da genellikle asemptomatik, bazen hafif kaşıntılı, topikal ve sistemik steroilere yanıt alınamayan lezyonlardan söz edilmektedir. Liken planusun histopatolojisinde ise nekrotik keratinositler ve bazal tabakadaki vakuoler dejenerasyona eşlik eden subepidermal, band tarzında yoğun lenfositlerden zengin infiltrasyon, kama şeklinde hipergranüloz, kompakt ortokeratoz EDP’tan farklı olarak dikkati çeker ¹¹.

EDP’ın, tedavisinde, güneşten korunma, kimyasal soyucu ajanlar, antibiyotikler, topikal ve sistemik steroidler, vitaminler etkisiz bulunurken, griseofulvin, klofazimin ve dapson gibi yaklaşımların kısmi etkisinden söz edilmektedir ^1,3,4. Bahadır ve ark. EDP tanısı alan 19 yaşında erkek hastalarında kol, yüz ve boyundaki lezyonların dapson tedavisi ile üç ay içinde tamamen gerilediğini yeni lezyon çıkışı saptamadıklarını bildirmiştir ¹³. Kontochristopoulos ve ark. bildirilerinde olgularındaki hiperpigmente maküllerin dapson ile 8 hafta içinde gerilediğini, ilaç kesildikten sonra yeni lezyonların belirdiğini ve tedavinin tekrar başlanması ile düzelme olduğunu rapor etmişlerdir ⁸. Her iki bildiride de hastalığın süresi bir yılı geçmemektedir. Dapson kullanımı ile iyileşme görülmeyen olgularımızda hastalık süresinin uzun olması tedavi yanıtını etkilemiş olabilir. Her iki olgumuzda tedavi süresince yeni lezyon çıkışı saptamadık. Dapson, endojen folik asit sentezine bağımlı mikroorganizmaların üremesini inhibe ederek gösterdiği antimikrobiyal aktivite yanında antiinflamatuvar özelliğe de sahiptir. Nötrofil kemotaksisini engeller. Prostoglandin ve lökotrienlerin salınımını azaltarak inflamasyonu baskılar. Serbest oksijen radikallerinin oluşumunu engelleyerek nötrofil ve eozinofil kaynaklı hasara karşı hücreleri korur. Dapsonun, hastalık sürecinde rol oynayan mekanizmalar üzerinde etkili olduğu gösterilmiş, ancak hastalığı tetikleyen faktörleri etkilemediği belirtilmiştir. Nötrofil ve lenfositten zengin infiltrasyonun gözlendiği dermatozların tedavisinde etkili bulunmuştur ¹⁴.

EDP, hastanın dış görünümünü etkilemesi nedeniyle sosyal yaşamı zorlaştırabilir. Literatürde EDP’ın tedavisinde dapson ile başarılı sonuçlar alındığı bildirilmesine karşın bildiri sayısının az olması ilacın etkinliğini belirlemede yetersiz kalmaktadır. Sonuç olarak, EDP tedavisinde dapson kullanımı ile ilgili plasebo kontrollü, prospektif çalışmalara gereksinim vardır.

1) Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews’ diseases of the skin; clinical dermatology. 9.Baskı, W.B. Saunders Company, 2000: 266-283.

2) Penagos H, Jımenez V, Fallas V, O’Malley M, Maibach HI. Chlorothalonil, a possible cause of erythema dyschromicum perstans (ashy dermatitis). Contact Dermatitis 1996; 35: 214-218.

3) Kontochristopoulos G, Stavropoulos P, Pantelos D, Aroni K. Erythema dyschromicum perstans: response to dapsone therapy. Int J Dermatol 1998; 37: 796-797.

4) Pıquero-Martin J, Perez-Alfonzo R, Abrusci V, et al. Clinical trial with clofazimine for treating erythema dyschromicum perstans. Int J Dermatol 1989; 28: 198-200.

5) Convit J, Pıquero-Martin J, Perez RM. Erythema dyschromicum perstans. Int J Dermatol 1989; 28: 168-169.

6) Nelson BR, Ramsey ML, Bruce S, Tschen JA. Asymptomatic progressive hyperpigmentation in a 16-year-old girl. Arch Dermatol 1988; 124: 769.

7) Nelson MR, Lawrence AG, Staughton RCD, Gazzard BG. Erythema dyschromicum perstans in an HIV antibody-positive man. Br J Dermatol 1992; 127: 658-659.

8) Kontochristopoulos GJ, Aroni K, Anagnostopoulos G, Nakopoulou L, Tassopoulos NC. Erythema dyschromicum perstans and hepatitis C virus infection. Int J Dermatol 2001; 40: 343-348.

9) Osswald SS, Proffer LH, Sartori CR. Erythema dyschromicum perstans: A case report and review. Cutis 2001; 68: 25-28.

10) Lenk N, Allı N, Albayrak L. Lineer yerleşimli eritema diskromikum perstans. Türkderm 1996; 30: 158-159.

11) Toussaint S, Kamino H. Nonifectious erythematous, papular, and squamous diseases. In: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Jr. Johnson B (Editors). Lever’s histopathology of the skin. 8. Baskı, Philadelphia Lippincott-Raven, 1997: 151-184.

12) Berger RS, Hayes TJ, Dixon SL. Erythema dyschromicum perstans and lichen planus: Are they related? J Am Acad Dermatol 1989; 21: 438-442.

13) Bahadır S, Çobanoğlu Ü, Çimşit G, Yaylı S, Alpay K. Erythema dyschromicum perstans: Response to dapsone therapy. Int J Dermatol 2004; 43: 220-222.

14) Zhu Y, Stiller MJ. Dapsone and sulfones in dermatology: Overview and update. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 420-34.