Gereç ve Yöntem: Kliniğimize ED şikayeti ile başvuran ve medikal tedavi olarak sildenafil sitrat başlanması planlanan 100 erkek hasta çalışmada yer aldı. ED tanı kriteri olarak tüm hastaların Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi’nin ilk beş sorusu (IIEF-5)’na göre skoru <21 olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların karşı cins ile en az 12 aylık cinsel ilişki öyküsü bulunmaktaydı. Kan biyokimyası (lipit profili dahil), tam kan sayımı, hormon profili ve penil doppler ultrason tetkikleri yapıldı. Çalışmaya alınan hastalara holter monitörizasyonu uygulandı. İskemiyi düşündüren ST segment depresyonu saptanan hastalara elektrokardiyografi, ekokardiyografi, talyumlu miyokard perfüzyon sintigrafisi ve koroner anjiyografi tetkiklerinden gerekli görülenler yapıldı..

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 50.0±13.0 (22-76) yıl idi. Holter monitörizasyonu sonucunda 40 hastada (%40) koroner damarlarda iskemiyi düşündüren ST depresyonu saptanması üzerine ileri tetkikler yapıldı. Bu tetkikler sonucunda 3 hasta (%3) koroner by-pass operasyonu için kalpdamar cerrahisi kliniğine devredildi. Yirmibeş hastaya (%25) ise ASKH tanısı konuldu ve kardiyoloji kliniği tarafından medikal tedavi başlandı.

Sonuç: Semptomatik kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan ED hastalarında ASKH’nın önemli bir oranda bulunabileceği görülmüştür. Sonuç olarak ED’nin bazı hastalarda kardiyovasküler hastalığın erken habercisi olabileceğini düşünmekte ve bu hastalarda kardiyovasküler patoloji yönünden ayrıntılı araştırma yapılması gerektiğine inanmaktayız. ©2007, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Amerika Birleşik Devletleri’nde 1992 yılında erektil disfonksiyon prevalansını belirlemek için yapılan Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam İncelemesi’nde 1410 erkekteki erektil disfonksiyon prevalansı, 18-29 yaş için %7, 30-39 yaş için %9, 40-49 yaş için %11 ve 50-59 yaş için %18 olarak bildirilmiştir ². Yine aynı ülkede yapılan Massachusetts Erkek Yaşlanması Çalışması’nda ayaktan takip edilen 1709 erkek ilk olarak 1987- 1989 yılları arasında, daha sonra 1995-1997 yılları arasında erektil disfonksiyon açısından sorgulanmış ve 40-70 yaş arasında herhangi bir derecede erektil disfonksiyon için prevalans %52.1, hafif, orta ve ciddi derecede erektil disfonksiyon için oranlar sırasıyla; %17.2, %25.2 ve %9.6 olarak bulunmuştur ³. Ülkemizde 2002 yılında yapılan geniş kapsamlı erektil disfonksiyon prevalans çalışmasında ise toplam erektil disfonksiyon oranı %69.2 olarak bulunmuştur ⁴. Bu çalışmaların sonuçları gerek batılı toplumlar gerekse ülkemiz için erektil disfoksiyonun ciddi bir sağlık problemi olduğunu ortaya koymaktadır.

Aterosklerotik koroner kalp hastalığı (ASKH) tüm dünyada insan hayatını ciddi olarak tehdit eden bir sağlık problemidir. ASKH için diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, sedanter hayat tarzı, obezite ve sigara içimi önemli risk faktörleri olarak karşımıza çıkmaktadır ⁵. Günümüzde modern tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmiş olmasına karşın ASKH hala yüksek morbidite ve mortalite oranına sahiptir. ASKH için geçerli olan risk faktörlerinin bir çoğunun ED’li hastalarda da bulunmaktadır ⁶. Ayrıca ASKH’ın ED gelişiminde önemli bir faktör olduğu çeşitli çalışmalar ile ortaya konulmuştur ^7,8. Sonuç olarak, ED ve ASKH’da ortak nokta olarak nitrik oksit yolağının bozulduğu, erken safhada endotel kaynaklı vazodilatasyonun, geç safhada ise yapısal vasküler anormalliklerin meydana geldiği gösterilmiştir ⁹. Bu sonuçlar, ED’nin penil kan akımını bozan ASKH’nın bir göstergesi olabileceği sorusunu akla gelmektedir.

Bu çalışmada, ED nedeni başvuran ve öyküsünde herhangi bir kardiyovasküler hastalığı olmadığı ve/veya ASKH nedeniyle medikal ya da cerrahi tedavi almamış hastalarda kardiyovasküler patoloji yönünde araştırma yapmanın gerekliliğini araştırdık

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: IIEF-5 skalası IIEF-5: Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi’nin ilk 5 sorusu

Tüm hastalarda ED etiyolojisinin araştırılmasına yönelik kan biyokimyası (lipid profili dahil), tam kan sayımı, hormon profili, 0.40 mg papaverin HCl ile intrakavernozal papaverin testi ve penil doppler ultrason tetkikleri yapıldı. Çalışmaya alınan hastalara kardiyoloji kliniği ile işbirliği yapılarak kalp hızı değişikliklerinin saptanması amacıyla 24 saatlik holter monitörizasyonu uygulandı ve sonuçları bir kardiyoloji uzmanı tarafından değerlendirildi. Holter monitörizasyonu sonucunda koroner damarlarda iskemiyi düşündüren ST segment depresyonu saptanan hastalara aynı kardiyoloji uzmanı tarafından ASKH tanısının konulması için elektrokardiyografi, ekokardiyografi, talyumlu miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner anjiyografi tetkiklerinden gerekli görülenler yapıldı.

Koroner by-pass öyküsü olan, daha önceki dönemlerde ASKH tanısı alan ve bu nedenle medikal tedavi kullanan hastalar, yüksek tansiyon nedeniyle antihipertansif ilaç kullanan hastalar, ED nedeniyle cerrahi ve/veya medikal tedavi öyküsü olan hastalar, hiperlipidemi nedeniyle medikal tedavi kullanan hastalar, endokrinolojik hastalığı (diyabetes mellitus, tiroid hastalığı gibi) olan hastalar, akut veya kronik böbrek yetmezliği olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Yaş gruplarına göre ASKH oranları ASKH: Aterosklerotik koroner kalp hastalığı

Gerçekte ED ve ASKH birlikte ortak risk faktörlerini (diyabetes mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara içimi, obezite, sedanter yaşam tarzı) paylaşmaktadır ⁵.

Penis; kan akımından zengin, oksidatif stres ve nitrik oksit değişimlerine çok hassas bir organdır. Diğer organlar ile karşılaştırıldığında küçük çapta kavernozal arterlere sahip olduğu halde daha yoğun endotelyum ve kas tabakasına sahiptir. ED ve ASKH’da en önemli göze çarpan patoloji endotelyal disfonksiyon’dur. Endotelyum vasküler sistemin yapısında yer alan hücre tabakasıdır ve vazomotor tonusun ayarlanmasında kilit rol oynamaktadır. Endotelyal hücreler nonadrenerjik-nonkolinerjik vazodilatatör olan ve vasküler duvar fonksiyonundan sorumlu olan nitrik oksit’in en önemli kaynağıdır. Sistemik kardiyovasküler hastalıkta vasküler yatakta gelişen aterosklerotik lezyonlar endotel disfonksiyona yol açarak nitrik oksit yapımında bozulmaya yol açar. Sonuçta ereksiyonda en önemli basamaklardan birisi olan vazodilatasyon bozulmakta ve ED meydana gelmektedir ^13,14. Çünkü penis’in küçük çaplı arterleri diğer organların (kalp gibi) arterlerine göre aterosklerotik lezyonlara daha duyarlıdır ve bu lezyonlar etkilerini ilk olarak penil arterlerde meydana getirmektedirler ^11,15. Virag ve arkadaşları ED nedeniyle başvuran 440 hastada penil kan basıncı indeksi’ni ölçmüşler ve penil arteriyel akımında tıkanıklık saptamışlardır ¹⁶. Bu çalışmanın sonucu, ED’un aterosklerotik bir hastalık olduğunu işaret etmektedir.

Günümüzde ED’nin büyük subklinik sistemik vasküler hastalığın erken bulgusu olduğu görüşü hâkim olmuştur. Bir çalışmada klinik olarak koroner arter hastalığı olmayan ve ED’nu olan hastalarda endoteliyal disfonksiyon ve kardiyovasküler hastalık için önemli bir belirteç olan C-reaktif protein ölçümü yapılmıştır ¹⁷. Çalışmaya katılan 137 hastanın %11’inde hafif ED, %56’sında orta derecede ED, %29’unda şiddetli derecede ED saptanmış ve C-reaktif proteinin düzeyinin ED şiddeti arttıkça anlamlı olarak yükseldiği saptanmıştır. Başka bir çalışmada penil doppler ultrason ile ED saptanan ve kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan 36 erkek hastanın biyokimya, periferal vasküler fonksiyonları 27 sağlıklı erkek ile karşılaştırılmıştır ¹⁸. Sonuçta ED olan hastalarda brakiel arter akım hızı sağlıklı kişilere göre daha düşük bulunmuştur. Bu çalışmaların sonuçları ED’nin kardiyovasküler hastalığın erken klinik görüntüsü olduğunu desteklemektedir.

Bazı çalışmalarda ED hastalarında yüksek oranda tanı konulmamış vasküler risk faktörlerinin ve gizli kardiyovasküler hastalığının olduğu belirtilmektedir ^12,15. Bir çalışmada ED nedeniyle başvuran ve semptomatik kardiyolojik problemi bulunmayan 50 hastada geniş kapsamlı risk analiz testleri ve kardiyolojik stres testleri yapılmıştır¹⁹. Hastaların %56’sında stres test pozitif olarak saptanmış, %80 hastada ise ASKH için risk teşkil eden hiperlipidemi, diyabetes mellitus, obezite, hipertansiyon, ailede ASKH öyküsü, sedanter yaşam gibi faktörlerin bir ya da birkaçı saptanmıştır. Koroner anjiyografi yapılan 20 hastanın sonuçları değerlendirildiği zaman, 3 hastada komplet sol ana koroner arter tıkanıklığı, 7 hastada orta derecede iki koroner arter tıkanıklığı, 7 hastada ise sol koroner arter dışında tam olarak tıkanmış koroner arter saptanmıştır. Bizim çalışmamızda, ED nedeniyle başvuran ve öyküsünde kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan hastaların %28’inde ASKH saptandı. Bu hastaların 3’üne koroner by-pass yapılma endikasyonu konuldu. Bizim hastalarımızda, ASKH özellikle 70 yaş üzerindeki hasta grubunda diğer yaş gruplarına göre daha yüksek oranda saptandı. Bizim sonuçlarımız, semptomatik kardiyolojik hastalık öyküsü olmayan ve ED nedeniyle başvuran hastaların önemli bir kısmında ED’nin ASKH ile beraber olduğunu ve özellikle yaşlı hasta grubunda bu riskin daha fazla olduğunu göstermektedir.

Penil ereksiyonda vasküler sistemin sağlıklı olması büyük önem arzetmektedir. Penil vasküler yapılar diğer organlardaki vasküler yapılardan daha küçük çapta oldukları için ateroskleroz bu yapılarda endotelyal disfonksiyona ve nitrik oksit sentezinde bozulmaya yol açmaktadır. Bu durum vasküler yatakta vazodilatasyonun oluşmasını engellemektedir ²⁰. Çalışmamızın sonuçları, semptomatik kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunmayan ED hastalarında ASKH’nın önemli bir oranda bulunabileceğini göstermiştir. Sonuç olarak ED’nin bazı hastalarda kardiyovasküler hastalığın erken habercisi olabileceğini düşünüyor ve bu hastalarda kardiyovasküler patoloji yönünden ayrıntılı araştırma yapılması gerektiğine inanıyoruz.

1) NIH Consensus Conference: Impotence: NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993: 270; 83-88.

2) Laumann EO, Paik A, Rosen R: Sexual dysfunction in the United States: prevalance and predictors. JAMA 1999: 21; 537-544.

3) Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane J, McKinlay JB. Impotance and its medical and psyhosocial correlates: Results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994: 151; 54-61.

4) Akkus E, Kadıoglu A, Esen A, etal. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a population-based study. Eur Urol 2002: 41: 298-304.

5) Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000: 342; 1802- 1813.

6) Bortolotti A, Parazzini F, Colli E, Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int J Androl 1997: 20; 323-334.

7) Montorsi F, Briganti A, Salonia A, etal. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003: 44; 360-365.

8) Solomon H, Man JW, Wierzbicki AS, Jackson G: Relation of erectile dysfunction to angiographic artery disease. Am J Cardiol 2003: 91; 230-231.

9) Azadzoi KM, Goldstein I. Erectile dysfunction due to atherosclerotic vascular disease: the development of a animal model. J Urol 1992: 147; 1675-1681.

10) Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The International Index of Erectile Function (IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997: 49; 822-830.

11) Jackson G. Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Int J Clin Pract 1999: 53; 363-368.

12) Sullivan ME, Keoghane SR, Miller MA. Vascular risk factors and erectile dysfunction. BJU Int 2001: 87; 838-845.

13) Maas R, Schwedhelm E, Albsmeier J, Boger RH. The pathophysiology of erectile dysfunction related to endothelial dysfunction and mediators of vascular fucntion. Vasc Med 2002: 7; 213-225.

14) Bookstein JJ, Vanderberg J, Machado T. The cavernosal acetylcholine/papaverine response. A practical in vivo method for quantification of endothelium dependent relaxation. Invest Radiol 1990: 25; 1168-1174.

15) O’Kane PD, Jackson G. Erectile dysfunction:is there silent obstructive artery disease? Int J Clin Pract 2001: 55; 219-220.

16) Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1985: 1; 181-184.

17) Billups KL, Kaiser DR, Kelly AS, etal. Relation of C-reactive protein and other cardiovascular risk factors to penile vascular disease in men with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2003: 15; 231-236.

18) Kaiser DR, Billups KL, Mason C, etal. Impaired brachial artery endothelium-dependent and independent vasodilation in men with erectile dysfunction and no other clinical cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2004: 43; 179-184.

19) Pritzker MR. The penile stress test: a window to the hearts of man? Circulation 1999: 100; (suppl 1): 1-11.

20) Prisant LM, Loebl DH Jr, Waller JL. Arterial elasticity and erectile dysfunction in hypertensive men. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006:8; 768-774.