Bu yazıda lateral medüller sendromun seyri sırasında gözlenen hıçkırık bulgusunun gabapentinle dramatik iyileşmesini ve ilişkili olduğunu düşündüğümüz olası patofizyolojik mekanizmayı sunmayı amaçladık.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Sağ serebellar hemisferde ve bulbus sağ kesiminde subakut enfarkt

Antiagregan tedavi olarak 300 mg/gün asetilsalisilik asit başlandı. Hastada mevcut olan kronik hıçkırık şikâyetinin lateral medulladaki lezyona bağlı olduğu düşünüldü. Hıçkırık semptomu ileri derecede rahatsızlık verici ve sürekliydi. Uykuda da devam ediyordu. Hastanın ve odasında birlikte bulunduğu diğer hastaların uyumasına mani oluyordu. Hastanın konuşmasını, yemek yemesini ve soluk almasını güçleştiriyordu. Bu yüzden hastaya serebro vasküler hastalık için verilen tedaviyle birlikte hıçkırık için de tedavi düzenleme gereksinimi duyuldu. Öncelikle günde iki kez 25 mg klorpromazin başlandı. Hıçkırık için yanıt gözlenmediği gibi hıçkırığın daha rahatsız edici boyutlara ulaştığı gözlendi. Hastaya takibinin yedinci günü hadisenin onüçüncü günü gabapentin 2400 mg/gün üç ayrı doz şeklinde başlandı. Hastanın hıçkırık yakınması iki gün içerisinde hasta şikâyet etmeyecek kadar düzeldi, üçüncü gün tam düzelme gösterdi.

Lateral medüller sendromun seyri sırasında %12-36 oranında görülebilen bir semptom olan hıçkırık, diafragmanın ve eksternal (inspiratuar) interkostal kasların ani kasılması ve glottisin kapanması sonucu ortaya çıkar ^2-4. Bu refleksin GABA(B) reseptörleri yoluyla inhibe edildiği ve tedavide sıklıkla önerilen ilaçlardan biri olan baklofenin bu reseptörler aracılığı ile etki ettiği öne sürülmektedir ⁵. Akut hıçkırık klinik olarak önem taşımamakla birlikte kronik hıçkırık adı verilen ve 48 saatten uzun süren ya da tekrarlayan episodlar halinde seyreden bu semptom ise araştırılması gereken bir klinik tablodur.

Kronik hıçkırığa sebep olabilecek nörolojik ve nörolojik kökenli olmayan yaklaşık yüz neden arasında, gastrointestinal traktus en yaygın tutulum bölgesi, gastroözofageal reflü de en sık neden olarak gösterilmektedir ⁶ Nörolojik nedenler arasında ise serebral tümörler, menenjit, ansefalit, serebral kanamalar, medulla tümörleri ve lateral medüller sendrom yer almaktadır ⁷ Solunum merkezi, medulla oblangatada ve ponsta bilateral yerleşim gösteren çeşitli nöron gruplarından oluşmuştur.

Burada konunun dışına çıkmadan sadece solunumun regülasyonu ile ilgili genel bilgiler vermeye çalışacağız. Solunumun ritmini esas olarak dorsal solunum grubu belirler. Bu alana gelen tüm periferik sinirler bloke edilip kesilse bile, ritmik inspirasyon dönemlerini yaratan aksiyon potansiyelleri oluşmaya devam eder ⁷. Bu nedenle solunum fizyologlarının çoğu solunumun temel ritminden sadece dorsal solunum grubunun değil, medulla ve medullaya komşu bölgelerde yer alan benzer sinir ağlarının da sorumlu olduklarına inanmaktadır. Dorsal solunum grubu nöronlarına göre yaklaşık 5 mm anteriyor ve lateral olarak medüllanın her iki tarafında lokalize olan; rostral olarak nükleus ambigus ve kaudal olarak nükleus retroambigusda yerleşik nöronlar ventral solunum grubu nöronlardır. Bunlar normal sakin solunum sırasında tamamıyla inaktif halde bulunurlar. Bu grup nöronların bazılarının elektriksel olarak uyarılması inspirasyona; buna karşın diğerlerinin uyarılması ekspirasyona neden olur ⁷.

LMI sonrası ortaya çıkan hıçkırığın nedeni ekspirasyon ve inspirasyon imbalansıdır. Lezyon medullada nükleus ambigus çevresinde ve/veya raphe nükleusunda ise ekspiratuar merkez hasarlanır ve ekspirasyon inspirasyon imbalansına neden olur, sonuç olarak hıçkırığa yol açar. Medüller retiküler formasyonda ⁸ nükleus ambigusun hemen dış komşuluğundaki bölgede bulunan raphe nükleusunda GABAerjik inhibitör hücreler bulunur. Bu hücrelerin hasara uğraması eksitatuar uyarıların baskın rol almasına yol açabilmektedir. Gabapentinin yani GABAerjik inhibisyonun bu imbavalansın düzeltilmesine olanak sağlaması muhtemeldir. Bunun için daha çok sayıdan oluşan olgu serilerinin gözlemleri ve hayvan çalışmaları gerekmektedir.

1) Ropper AH., Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. Mc Graw-Hill. (Çeviri Editörü: Murat Emre. Güneş Kitabevi, Ankara, 2006)

2) Park MH, Kim BJ, Koh SB, Park MK, Park KW, Lee DH. Lesional location of lateral medullary infarction presenting hiccups(singultus). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 95- 98.

3) Pelin Z.,Bozluolcay M., Erkol G., Bugay G., Denktaş H. Lateral medüller sendromun bir bulgusu olarak hıçkırık ve tedavisi: Dört olgu sunumu. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2001; 32: 115-119.

4) Oshima T, Sakamoto M, Tatsuta H, Arita H. GABAergic inhibition of hiccup-like reflex induced by electrical stimulation in medulla of cats. Neurosci Res 1998; 30: 287-293.

5) Federspil PA, Zenk J. Hiccup. HNO 1999; 47: 867-875.

6) Fotstad H, Nilsson S. Intractable singlitus: a diagnostic and therapeutic challenge. Brit J Neurosurg 1993; 7: 255-260.

7) Textbook of Medical Physiology. A.C. GUYTON (19. basım türkçe çevirisi Nobel-Yüce, 2001)

8) Moretti R, Torre P, Antonello RM, Ukmar M, Cazzato G, Bava A. Gabapentin as a drug therapy of intractable hiccup because of vascular lesion: a three-year follow up. Neurologist. 2004; 10: 102-106.