BT teknolojisinin zamanla belirgin gelişim göstermesine paralel olarak karaciğer kitlelerinin BT ile görüntülenmesi önem ve hız kazanmıştır. Dinamik trifazik spiral BT ile yaptığımız çalışmada metastazlarda, %96.6 oranında hipodens patern veya periferal hiperdens patern izlenmiştir. Periferik kenar boyanması sirkülasyonda olan kontrast maddenin arteryel seviyesinin yüksek olmasından kaynaklanır. Bolus fazında kenar boyanması daha belirgin olarak görülür. Portal sirkülasyonun başlamasıyla karaciğer parankim atenuasyonu artar ve metastazlar parankime oranla hipodens olarak izlenirler. Bazı hipervasküler metastazlar ise özellikle incelemenin arteriel fazında daha hiperdens hale gelirler.
Burgener ve arkadaşları, metastazların bolus fazda daha iyi saptandığını, denge fazında ise metastatik lezyonların hepatik parankime oranla izoatenue olduğunu belirtmişlerdir 10.
Honda ve arkadaşları iki fazlı çalışmalarında; erken faz olarak, kontrast maddenin verilmeye başlandığı andan itibaren 45-120 sn sonrasında karaciğerin ilk taramasını yapmış, altıncı dakikada ise ikinci taramayı yapıp buna geç faz adını vermişlerdir 11. Spiral BT cihazıyla tüm karaciğer, 1 sn’lik kesit elde etme süresi ve 1 cm’lik kesit kalınlığı ile gecikme zamanı olarak 20 sn verilerek en geç 38 sn de taranmış olmaktadır. Dolayısıyla bizim elde ettiğimiz ilk tarama hepatik arteriel faza karşılık gelmektedir ki, Honda ve arkadaşları bu fazı, çalışmayı konvansiyonel BT ile yaptıkları için yakalayamamışlardır. Sonuçta bizim çalışmamızdaki portal faz inceleme, çalışmacıların erken fazına, geç faz incelemesi ise aynı şekilde çalışmacıların geç fazına karşılık gelmektedir.
Stafford ve arkadaşları, toplam 17 metastatik lezyonu arteryel fazda, 9 lezyonu ise portal fazda saptamışlardır 12. Bizim pankreas adacık hücreli tümörü olan bir olgumuzda da, metastatik lezyonlar hiperdens olarak arteryel fazda saptanmıştır.
Chein Katz-Ds ve arkadaşları kolorektal karsinomalı hastalarda, arteryel fazın sensitiviteyi artırmadığını ancak vakaların küçük bir kısmında spesifisiteyi artırdığını tespit etmişlerdir 1. Bizim kolorektal metastazlı olgularımızın hiç birisinde arteryel fazda total hiperdens metastatik lezyon saptanmamış olup bu olgularda arteryel fazın venöz faza göre ek bir bilgi vermediğini saptadık.
Karaciğerin arteryel ve portal faz incelemesi spiral BT ile ilk kez Hollet ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmada 1.5 cm’den küçük malign hepatik neoplazilerin saptanmasında arteryel faz taramanın önemini araştırılmıştır. Hollet ve arkadaşları, 150 ml kontrast madde ile 5 ml/sn enjeksiyon hızında, 20 sn gecikme süresi ve 7 mm kesit kalınlığı ile çekim yapmışlardır 13. Arteryel fazın, bazı küçük malign hepatik neoplazmaların saptanmasında portal faza ek olarak katkıda bulunduğunu ve özellikle hipervasküler metastazların saptanmasında arteryel fazın çok önemli değeri olduğunu saptamışlardır. Biz ise kontrast maddeyi hastanın kilosuna göre 120-150 ml arasında, gecikme süresini 20-25 sn. ve kontrast madde veriliş hızını da 3-3.5 ml/sn olarak tercih ettik. Pankreatik adacık karsinomu olan bir hastamızda, portal fazda izlenemeyen lezyonlar, arteryel fazda hiperdens olarak saptanabilmiştir.
Fokal karaciğer lezyonlarının trifazik spiral BT bulgularının analizinde en önemli nokta, benign lezyon olan hemanjiomların karaciğerin primer veya sekonder malign kitlelerinden ayrılmasıdır. Karaciğerin en sık görülen tümoral kitlesinin hemanjiom olduğu ve toplumda %4-20 oranında görüldüğü gözönünde bulundurulursa, bu kitlelerin onkolojik hastalarda da sıkça karşımıza çıkabileceği ve metastazlardan ayrımının yapılma gerekliliği ortaya çıkmaktadır 1-3,14-16.
Freeny çalışmasında hepatik hemanjiomların dinamik bolus tekniği ile daha iyi tanımlandığını, kontrastsız incelemede hipodens izlenen lezyonların dinamik incelemenin erken fazında periferik hiperdens, geç dönem görüntülerde ise izodens olduğunu ve tanımlanan bu kriterlerin olguların %55 inde görüldüğünü saptamışlardır 16. Çalışmalarında, dinamik BT incelemede, hemanjiomların erken fazda %91 periferik hiperdens, %4 santral hiperdens, %3 total hiperdens, ve geç fazda %35 periferik hiperdens, %26 total izodens ve %7 total hiperdens boyanma paterni gösterdiğini belirtmişlerdir 16. Ayrıca hemanjiomların periferal hiperdens boyanmalarının nodüler-globüler tipte olması da değerli bir bulgudur. Leslie ve arkadaşları 1994 yılında yaptıkları bir çalışmada aortik eş dansitede globüler tipte boyanmanın kavernöz hemanjiom ile metastazlarının ayrımında %67 sensitif ve %100 spesifik bir özellik olduğu sonucuna varmışlardır 2.
Çalışmamızda hemanjiomların %93.7’nin arteryel ve portal fazlarda periferal hiperdens olduğu, ancak metastazların da %96.6’nın aynı boyanma özelliklerinde oldukları ortaya çıkmıştır. Ancak geç fazda hemanjiomlar total hiperdens veya total izodens hale gelmekte ve santral opasifikasyon artmakta olup, hipovasküler metastazlarda ise geç fazda lezyonlar total hipodens veya periferal hiperdens kalmaktadır. Hiçbir hipovasküler metastaz olgusunda ise arteryel ve portal fazda bu tip boyanmaya rastlanmamıştır. Hipervasküler metastazlar ise arteryel ve portal fazdaki boyanma özellikleri ile hemanjiomlardan ayırtedilebilmektedir.
Olgularımızda arteryel faz incelemenin özellikle hemanjiomlarla hipervasküler metastazların ayrımında önemli olduğunu gördük. Arteryel fazda hipervasküler metastazlar total hiperdens izlenirken, hiçbir hemanjiom olgusu bu fazda total hiperdens izlenmemiştir. Geç faz incelemenin ise hemanjiomlar ile hipovasküler metastazların ayrımında önemli olduğu sonucuna vardık. Hemanjiomlar geç fazda total izodens veya hiperdens izlenirken, hipovasküler metastaz olgularımızın hiçbirisinde lezyonlar geç fazda total izodens veya hiperdens izlenmemiştir. Ayrıca hemanjiomlarda arteryel ve portal fazda globuler tipte kontrastlanma izlenmesinin ayırıcı tanıda önemli bir özellik olduğunu gördük. Renal hücreli karsinom, karsinoid tümör, pankreas adacık hücreli tümör, melanom, sarkom gibi hipervasküler tümörlerde, metastazların araştırılmasında arteryel fazın alınması gerekmektedir. Çünkü bu tip metastazlar sadece arteryel fazda hiperdens olarak vizualize olurlar. Portal faz ise karaciğer parankiminin optimal kantrastlanması nedeniyle hipovasküler metastazların saptanmasında önemli bilgiler sağlar.
Sonuç olarak, Trifazik Dinamik Spiral BT inceleme, karaciğerdeki fokal lezyonların saptanmasında ve karakterizasyonunda önemli bilgiler vermekte, metastazhemanjiom ayırıcı tanısının yapılmasında önemli katkılar sağlamaktadır.
)
)
)
)