İnme önemli bir halk sağlığı problemi olup ölüm nedenleri arasında üçüncü sıradadır
8,9. İnmeye yönelik birçok yeni tedavi yöntemi araştırılmakla birlikte en iyi tedavi yöntemi inmeyi engellemektir
10. Kraniyoservikal ateroskleroz sıklıkla karotis bifurkasyonunda görülür ve tüm inme olgularının %20-30’unun nedenidir
11.
Karotis stenozu tanısı konulduktan sonra stenozu tedavi endikasyonu ve tedavi yöntemi değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede stenozun derecesi önem taşır. Vasküler lümende %50’den daha az stenozu olan olgularda genellikle medikal tedavi verilmesi yeterlidir 12. Karotis arterlerinde anlamlı stenozu (≥%70) olan hastalarda cerrahi tedavinin medikal tedaviye göre üstünlüğü semptomatik ve asemptomatik hastalarda yapılan NASCET, ECST (European Carotid Surgery Trial) ve ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) gibi genis çaplı araştırmalarla ortaya konmustur 5,13,14.
Son yıllarda endovasküler tedavinin karotis arter stenozu tedavisindeki popülaritesi artmıştır 2. Yine karotis endarterektomisi (KEA) sonrası restenoz, kontrlateral internal karotid arter oklüzyonu, zayıf kardiak durum, stabil olmayan nörolojik durum, boyun bölgesine daha önce yapılan radyoterapi varlığı veya kafa tabanına yakın stenoz gibi cerrahi tedavinin yapılamadığı yüksek riskli semptomatik olgularda stent tedavisi tercih edilen tedavi yöntemidir 10. Stentle tedavi en az cerrahi tedavi kadar etkili, buna karşın morbiditesi ve mortalitesi daha düsük bir tedavi işlemidir. Ancak başlangıçta emboli ve buna bağlı iskemi sıklığı KEA’ne göre daha yüksek gözlenirken, emboli önleyici filtrelerin kullanımının ardından stent tedavisi ile ilişkili emboli sıklığı azalmıştır 8,15. Emboli önleyici filtreler sayesinde kan akımı devam ederken stentleme yapılmasına imkan sağlamakta, karşı ICA’sı oklüze olan olguların tedavisi mümkün hale gelmektedir. Çalışmamızda yer alan tüm olgularda emboli koruyucu filtre kullanılarak endovasküler tedavi yapılmasının işlem esnasında olası emboli riskini önlediğini düşünmekteyiz. Endovasküler tedavi uyguladığımız hiçbir hastada işlem esnasında ya da hemen sonrasında işleme bağlı olduğu düşünülebilecek kalıcı nörolojik semptom veya bulgu saptanmamıştır.
Masif intrakraniyal kanama sıklığı KEA sonrasında %0.6, stent tedavisi sonrasında ise %3.8 olarak bildirilmiştir 16-18. Olgularımızın hiçbirinde intrakraniyal kanama görülmemiştir. Bu sonucu olgu sayımızın sınırlı olması ve akut inme döneminde stent tedavisi yapılmaması ile açıklamak mümkündür. Akut-subakut stent trombozu stent tedavisi yapılan olguların %0.5-2’sinde görülür. İşlem öncesinde antiagregan ilaçların profilaktik kullanımı, işlem sırasında ve sonrasında etkili dozda antikoagülan kullanımı ile bu komplikasyon engellenebilir 11. Tüm olgularımızda işlem öncesinde antiagregan tedavi başlanmış, işlem sırasında ve sonrasında antikoagülan tedavi verilmiş olup olgularımızda akut ve subakut dönemde stent trombozu görülmemiştir.
Stent tedavisinde karşılaşılan sorunlardan biri de stent içinde restenoz gelişmesidir. Damar duvarına stent yerleştirilmesi vasküler düz kas hücrelerini ve endoteliyal hücreleri aktive ederek duvar tamir sürecinin inflamatuar ve proliferatif fazını başlatır 19. İntimal hiperplaziye bağlı olarak stentlerde restenoz gelişir. Bunun sonucu ipsilateral serebral iskemidir. Schillinger ve arkadaşlarının çalışmalarında %50 ile %60 arası stenozu olan 12 hasta stent tedavisi sonrası ilk 6 ayda asemptomatik kalırken % 70 veya daha fazla stenozu olan 3 hastadan 2’si inme geçirmiştir 20. Bu nedenle restenoz için stent lümeninde %70 stenoz oranının klinik olarak daha anlamlı olabileceği düşünülebilir 21. Endovasküler tedavi sonrası antiagregan ve antikoagülan tedavi stent açıkkalımı için hayati önem taşımaktadır. Medikal tedavi konusunda çeşitli görüşler olmakla birlikte uyguladığımız protokol (asetilsalisilik asit ve klopidogrel tedavisi) literatürde önerilen protokollerden biridir 22. Stent tedavisi uygulanan hastaların kontrolü çoğunlukla RDUS ile yapılmaktadır. Özellikle son yıllarda yüksek frekanslı probların kullanımı ile karotis arterlerinde stenoz varlığı RDUS ile yeterli bir şekilde değerlendirilebilir. Stent tedavisi sonrası stent içinde restenoz gelişme oranı yapılan çalışmalarda %2-8 olarak bildirilmiştir 23,24. Bizim serimizde endovasküler tedavi uygulanan ve 42 stent takılan 36 olgunun 1’inde (%2.3) RDUS incelemede restenoz saptanmıştır.
Olgu sayısı sınırlı olmakla birlikte elde edilen teknik başarı ve nörolojik komplikasyon gelişmemesi, emboli önleyici filtrelerin kullanımı gibi yeni endovasküler tedavi protokollerinin kliniğimizde uygulanmasının bir sonucudur.
Karotis stenozlarında uygulanan stent tedavisi serebral iskemi riskini azaltmak için uygulansa da bu prosedürlerin geçici ya da kalıcı nörolojik defisitlere yol açabildikleri bilinmektedir. Bu nedenle gerek karotis endarterektomi gerekse stent tedavisinde hasta seçimi, tedavi öncesi ve sonrası hasta bakımı komplikasyon hızlarını azaltmak için dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Değişik çalışmalarda stent tedavisinde inme ve ölüm oranları bildirilmiştir 16,23,24. Emboli önleyici filtrenin kullanıldığı bir çalışma olan SAPPHIRE (Yüksek cerrahi riskli hastalarda emboli koruyucu kullanılarak yapılan stent ve anjiyoplasti)’de 307 hasta randomize olarak cerrahi ve endovasküler tedavi gruplarına ayrılmışlardır. Çalışmada işlem sonrası inme ve ölüm oranı cerrahi tedavi grubunda %7.3, stent tedavi grubunda %4.4 bulunmuştur. Toplam majör komplikasyon oranı (ölüm, inme veya myokard enfaktüsü) cerrahi tedavi grubunda %12.6, stent tedavi grubunda %5.8 bulunmuştur 22. Endovasküler tedavi sonrası uzun dönemde kalıcı nörolojik bozukluğun önlenmesinde, gelişmiş prosedür tekniği kullanımı, sıkı restenoz takibi, medikal tedavi ile risk faktörlerinin azaltılması rol oynar 25. Bizim olgularımızın hiçbirinde işleme bağlı ölüm ya da majör inme görülmemiştir. Yine hastalarımızın uzun dönemli takiplerinde kalıcı nörolojik bozukluğa rastlanmamıştır. Serimizde olgu sayısı sınırlı olmakla birlikte endovasküler tedavi işleminde elde edilen yüksek başarı oranında yukarıda belirtilen tüm risk faktörlerine karşı alınan önlemler önemli rol oynamıştır.
Sonuç olarak karotis stenozlarına yönelik uyguladığımız endovasküler tedavide stentlerin açık kalım oranı ve işleme bağlı komplikasyon oranı literatürde yapılan çalışmalarla uyumludur. Bununla birlikte olgu sayısının artması ile birlikte uygulanan tedavinin etkinliği ve komplikasyonları konusunda daha iyi fikir sahibi olunabilir.