Kronik inflamatuar hastalıkların tedavisinde glukokortikoidlerin sıkça kullanılmaya başlanmasından sonra glukokortikoid ile osteoporoz arasındaki ilişki giderek daha fazla önem kazanmıştır. Glukokortikoidler, birçok yoldan kemiğe etki eder. Glukokortikoidlerin uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanımı kollajen sentezini inhibe eder, osteoblastlarda diferansiasyona neden olur ve kemik formasyonunu azaltır. Yine yüksek dozlarda uzun süreli kullanım yeni osteoklastlarda apoptozise neden olur
2. Ayrıca kalsiyum homeostazını etkiler, kalsiyum ve fosfatın intestinal absorbsiyonunu azaltır ve kalsiyumun üriner ekskresyonunu arttırır. Bu da kemik rezorbsiyonunun artmasına ve sekonder hiperparatiroidi gelişmesine sebep olur. Glukokortikoidler mineral metabolizmasına indirekt etki eder, seks hormonlarının düzeyini azaltarak da etki gösterir
3. Uzun süreli PTH seviyesindeki yükseklik osteoklast miktarını artırır, kemik rezorbsiyonunu artırarak sonuçta kemik kaybına sebep olur. Glukokortikoidlerin diğer etkisi prostoglandin, sitokin ve büyüme faktörlerinin üretiminde değişiklik oluşturmasıdır. Glukokortikoidler PGE2 gibi prostoglandinlerin üretimini azaltarak hücre replikasyonunu azaltır, kollajen sentezini azaltır ve sonuçta kemik formasyonunun azalmasına neden olur
4. Farmakolojik dozlarda glukokortikoidler insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) sentezini inhibe eder
5,6. IGF-1’in azalması kemik hücrelerinin replikasyonunun azalmasına ve kollajen sentezinin inhibisyonuna neden olur.
Günümüzde inflamatuar hastalıkların tedavisinde glukokortikoidlerin sıkça kullanılmaya başlanması steroid kullanımına bağlı osteoporoz görülme sıklığını arttırmıştır. Toplumda oral glukokortikoid kullanımı prevelansının %1 olduğu, daha yaşlı bireylerde ise daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir 7.
Glukokortikoidler yaygın kemik kaybına yol açar, kortikal kemiğe oranla trabeküler kemik kaybı daha belirgindir. Klinik verilere göre kemik kaybının artış hızı ile glukokortikoidin artış dozu korelasyon göstermektedir. Ancak en düşük kortikosteroid dozunun bile kırık riskini arttırması mümkündür. Genellikle 5 mg’ın altında minimal kemik kaybı oluşur, 10 mg ve üstünde belirgin kemik kaybına yol açar. 5-10 mg arası ise bazı hastalarda kemik kaybı yapabilir ve kemik mineral yoğunluğu (KMY) monitorizasyonu gerekir 8. Yapılan çalışmalarda düşük doz prednisolonun (5-10 mg/gün) birkaç ayda kemik kaybına sebep olabileceği gösterilmiştir 9,10. Aynı zamanda yüksek potanslı topikal glukokortikoid kullanımının da osteoporoza yol açabileceği bildirilmiştir 11.
En fazla kemik kaybı kortikosteroid başlandıktan sonra ilk 12. haftada ortaya çıkar. Klinik açıdan bakıldığında henüz kemik kaybı başlamadan steroid başlanacak hastalarda kemik kaybını engellemeye çalışmak önemlidir 12. Kronik düşük doz steroid alan hastalara kalsiyum ve D vitamini ileri kemik kaybını önlemede faydalı olabilir, eğer KMY’de azalma gözlenirse bifosfonatlar veya PTH kullanılması düşünülebilir.
Glukokortikoidlere bağlı kemik kaybı muhtemelen reversibldır ve glukokortikoid dozunun günlük azaltılmasıyla geriye döndürülebilir 13. Osteoporoz gelişen hastalar uzun yıllar asemptomatik kalabilir veya deride incelme, ekimozlarda artma, proksimal kas güçsüzlüğü, trunkal obesite gibi diğer yan etkiler belirgin olabilir. Yine minimal travma veya travma olmaksızın vertebral fraktürler gelişebilir 14-16.
Hemen hemen bütün hastalarda abdominal, sırt ve karın güçlendirici egzersizler kas dokusu üzerindeki glukokortikoidlerin olumsuz etkilerini önlemesi açısından öğretilmelidir 17.
Sıklıkla osteoporotik fraktürler distal radius, vertebra ve femur boynunda olur. Hastayı değerlendirmede torasik ve lomber omurga radyografisi özellikle yaşlı hastalarda önemlidir. Günümüzde kemik dansitometrisindeki ilerlemeler kemik mineral yoğunluğunun doğru biçimde hesaplanmasına yardımcı olur. Lomber vertebranın DXA’sı ve kantitatif komputerize tomografi 2 major tekniktir. Ancak fraktür gelişmiş ve kompresyona uğramış vertebralarda KMY’nun DXA değerlendirmesinde yanlış yüksek değerler vereceği unutulmamalıdır.
Pemfigus gibi yüksek doz steroidin uzun süre kullanılmasını gerektiren hastalıklarda, kronik ve fırsatçı enfeksiyonlar; özellikle tüberküloz açısından da hastanın değerlendirilmesi gerekir.
Kronik steroid kullanan hastalar sekonder osteoporoz ve fırsatçı enfeksiyonlara yatkınlık açısından dikkatli takip edilmelidir ve gerektiğinde tedbirler alınmalıdır.
)