[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2008, Cilt 13, Sayı 1, Sayfa(lar) 062-064
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Meckel Divertikülü’nün Nadir Bir Komplikasyonu: İleus
Ahmet TEKİN, Tevfik KÜÇÜKKARTALLAR
Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, KONYA
Anahtar Kelimeler: Meckel divertikülü, ileus, tedavi, Meckel diverticulum, Ileus,Therapy
Özet
Meckel divertikülü mide-bağırsak sisteminin en sık izlenen doğumsal anomalisidir. Çocukluk çağında sıklıkla bağırsak tıkanıklığı ve kanama tablosuyla karşımıza çıkan, yaşamı tehdit edici komplikasyonlara neden olabilen ve bazen akut karın nedeniyle ameliyat edilen bir patoloji iken, erişkinlerde nadir olarak radyolojik görüntüleme veya laparatomi sırasında saptanabilmektedir. Omfalomezenterik kanalın intrauterin 5-7. haftada kapanmaması sonucunda oluşmaktadır. Bu makalemizde meckel divertikülünün kendi ekseni etrafında dönerek ince barsakta torsiyon oluşturması neticesinde ileusa neden olmuş bir meckel divertikülü olgusu literatür bilgileri eşliğinde sunulmak istendi.©2008, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Meckel divertikülü ilk defa 1598’de Hildanus tarafından tanımlandı. 19. yüzyılın başlarında ise Meckel bu divertikülü anatomi ve embriyolojisi ile beraber tanımladı1-2. Meckel divertikülü gastrointestinal sistemde %1-3 oranında görülen en sık rastlanan konjenital anomalidir3. Barsak duvarının tüm katlarını içeren gerçek bir divertiküldür. Meckel divertikülü omfalo-mezenterik kanalın intrauterin dönemde kapanmaması sonucu oluşmaktadır4. İleoçekal valvin 60 cm proksimalinde ve antimesenterik yüzde bulunur5. Preoperatif olarak komplikasyon gelişmemiş Meckel divertikülü olgularında tanısının konması oldukça zordur. Meckel divertikülü semptomsuz olup tesadüfen saptanabileceği gibi yaşamı tehdit eden çok ağır klinik tablolara neden olabilen komplikasyonlar ile de karşımıza çıkabilir. Meckel divertikülü bulunan hastaların yaşamları boyunca ancak %3.7-%6.42’ü semptomatik olmaktadır4,6,7.

    Hastalarda genellikle apandisit, kolesistit, peptik ülser hastalığı veya renal koliklerde bulunan bulantı, kusma, karın ağrısı gibi nonspesifik yakınmalar vardır6. Literatürde torsiyona bağlı gangrene Meckel divertikülü8, mezodivertiküler banda bağlı kısmi ince barsak tıkanıklığı9, divertikülün fibrotik bant etrafında torsiyonuna bağlı ince barsak ve Meckel divertikülü nekrozu10, çekal volvulus11, masif gastrointestinal kanama12, divertikül perforasyonu13 gibi çok sayıda komplikasyon bildirilmiştir14.

    Mortalite oranı genellikle %1.6-%7.7 olarak rapor edilmektedir15. Mortalite genellikle gecikmiş tanı sonrasında barsak gangreni ve perforasyonuna bağlı olarak meydana gelmektedir6. Bu çalışmamızda kliniğimizde Meckel divertikülü torsiyonuna bağlı olarak gelişmiş bir ileus olgusu sunuldu.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    54 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden karın ağrısı ve gaz–gaita çıkaramama şikayeti ile müracaat etti. Yapılan muayenesinde batında distansiyon, hassasiyet, rebound ve defansı vardı. Rektal tusede rektum boş olarak tespit edildi. Barsak sesi yoktu. Lökosit değeri 16700/mm3, BUN: 102 mg/dL, Kreatin: 2.1mg/dL idi. Ayakta direkt batın grafisinde ince barsak düzeyinde multipl hava sıvı seviyeleri vardı. Daha önce geçirilmiş operasyon anamnezi olmayan hasta akut karın ön tanısı ile ameliyata alındı. Ameliyat esnasında uzun bir Meckel divertikülünün olduğu ve bu divertikülün kendi ekseni etrafında dönerek ileum mezosuna yapıştığı ve bu dönme esnasında divertikülün distal kısmındaki barsak ansının lümeninde ileri derecede daralma ve kısmi beslenme bozukluğu olduğu tespit edildi (Şekil 1-2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Divertikülün kendi ekseni boyunca dönerek ileum mezosuna yapışması


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Divertikülün ileum mezosundan ayrılması ve dar segmentin serbestleştirilmesi

    Yapışıklıklar ayrılıp, divertikül detorsiyone edildikten sonra barsakta pasaj probleminin ortadan kalktığı görüldü (Şekil 3). Barsak ansının beslenmesinin iyi olduğunun tespit edilmesi üzerine divertikülektomi yapıldı. Postoperatif problemi olmayan hasta 8. günde taburcu edildi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 3: Divertikül detorsiyonu ve dar segmentte pasaj kontrolü

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Meckel divertikülü yaygın olarak görülen konjenital gastrointestinal anomalilerden birisidir (%1-3)3. Gebeliğin 7-8. haftalarında kapanması gereken omfalo-mezenterik kanalın kapanmaması sonucu oluşmaktadır. 1598 yılında Fabricius Hildanus tarafından tanımlandıktan sonra 1809 yılında Johann Friedrich Meckel tarafından anatomisi ve embriyolojisi tanımlanmıştır. Erkeklerde kadınlardan iki kat daha fazla görülmektedir. Genellikle 2 yaşından önce semptomatik hale gelmektedir. Komplikasyonlar ise daha çok 20 yaşından önce ortaya çıkmaktadır. Klinik yaşla birlikte değişmektedir ve yaşla birlikte komplikasyon oranı da artmaktadır16. 20 yaşın altındaki hastalarda en önemli komplikasyon kanama iken ileri yaşlarda özellikle 40 yaşından sonraki dönemde en önemli komplikasyon tıkanmadır5-17.

    Bizim hastamızda literatürle uyumlu olarak 40 yaş üzerinde idi. Tıkanma divertikülden karın duvarına uzanan bantın üzerinde ince barsağın veya çekumun volvulusu, invajinasyon, bantın barsağı sarması ile basit tıkanma, internal fıtıklasma, divertikülün kasık fıtığı içinde inkansere olması gibi çeşitli mekanizmalarla oluşalabilir8-10. Bizim olgumuzda da divertikül kendi ekseni etrafında dönerek barsakta torsiyona ve distal barsak ansında darlığa neden olmakta idi. Meckel divertikülünün diğer bir komplikasyonu kanamadır. Kanama çocuk yaş grubunda taze kan yada çilek rengi dışkılama ile ortaya çıkarken, erişkin yaş grubunda melena ve karında ağrıyla ortaya çıkar18. Kanama divertikülün veya ektopik mide mukozasına bitişik ileum mukozasının ülserasyonu sonucu oluşmaktadır. Ektopik pankreas dokusunun alkali sekresyonu da ülserasyona sebep olabilmektedir14.

    Divertikülit ensık karşılaşılan komplikasyonlardan biridir ve genellikle dar boyunda bir divertikülün balık kılçığı veya benzeri yabancı cisim veya fekaloit ile tıkanması sonrasında oluşmaktadır19. Daha seyrek olarak ektopik mukozanın ülserasyonu sonrasında gelişebilmektedir. Meckel divertikülünün tedavisi hakkında bir çok görüş bulunmaktadır. Semptomatik olup olmamasına göre tedavi protokolü değişebilmektedir. Asemptomatik olup ve tesadüfen saptanmış 40 yaşın altındaki olgularda veya yaş ne olursa olsun fibrotik bantı bulunan hastalarda uzaklaştırılmalı diyen yayınlar vardır20. 1968’ de Schlicke ve Johnston laparotomi sırasında ince barsakların mutlak incelemesini ve tespit edilen olgularda elektif divertikülektomi önermişlerdir21.

    Bunun aksine Soltero suçluluğu kesin olarak tespit edilmiş olgular dışında çok nadir olarak proflaktik cerrahi uyguladıklarını bildirmişlerdir22. Aynı çalışmada okul çağında tespit edilen bir olguda yaşam boyunca komplikasyon geliştirme oranını %4.2 olarak bildirirken yaşlılıkta bu oranın % 0’ lara kadar gerilediğini rapor etmişlerdir.1967’de yapılan bir çalışmada elektif rezeksiyonların mortalitesi ve morbiditesi düşük bulunurken, komplikasyonlu olgularda mortalite %5 ve morbidite %33 olarak bildirilmiştir23. Semptom veren Meckel divertikülünün tedavisi cerrahidir. Ancak birçok hastalık ile semptomlarının örtüşmesi nedeniyle preoperatif dönemde tanı koymak oldukça zordur. Olgular genellikle akut karın ön tanısı ile operasyona alınmaktadırlar ve genellikle operasyon esnasında tanıları konmaktadır. Bizim olgumuzda akut karın tanısı ile operasyona alındı ve operasyon esnasında barsak torsiyonuna bağlı ileus olduğu tespit edildi. Hastalıklı divertikül tespit edilmesi durumunda cerrahi olarak farklı teknikler kullanılabilmektedir.

    Geniş tabanlı divertikülü bulunan olgularda postoperatif dönemde darlık riskini önlemek için segmenter rezeksiyon tercih edilmekte iken dar tabanlı olanlarda divertikülektomi uygulanabilmektedir. Kanama nedeniyle opere edilen hastalarda divertikül içindeki ektopik dokunun komşu barsak ansı içerisinde de devam edebileceği şüphesi olduğu için bu tür olgularda segmenter rezeksiyon tercih edilmelidir18.

    Sonuç olarak akut karın tanısı ile takip edilen olgularda Meckel divertikülü ve buna bağlı oluşabilecek komplikasyonlar da akılda tutulmalıdır. Özellikle akut karın nedeniyle ameliyata alınmış ve kliniğini izah edecek bir patoloji bulunamamış ise Meckel divertikülüne bağlı bir komplikasyon olabileceği akla gelmeli ve kontrol edilmelidir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Craig, O., Murfitt, J.: Radiological demonstration of Meckel's diverticulum. Br. J. Surg. 1980; 67:881 .

    2) Williams, R.S.: Management of Meckel's diverticulum. Br. J. Surg. 1981; 68: 477.

    3) Perlman JA, Hoover HC, Safer PK. Femoral hernia with strangulated Meckel's diverticulum (Littre's hernia). Am J Surg. 1980; 139: 286-289.

    4) Leijonmarck CE, Bonman-Sandelin K, Frisell J, et al. Meckel's diverticulum in the adult. Br J Surg. 1986; 73: 146-149.

    5) St-Vil D, Brandt ML, Panic S, et al. Meckel's diverticulum in children: a 20-year review. J Pediatr Surg. 1991; 26: 1289-1292.

    6) Cullen JJ, Kelly KA. Current management of Meckel’s diverticulum. Adv Surg 1996; 29:207–214.

    7) Soltero MJ, Bill AH. The natural history of Meckel’s diverticulum and its relation to incidental removal. Am J Surg.1976;132:168– 173.

    8) Malhotra S, Roth DA, Gouge TH, et al. Gangrene of Meckel's diverticulum secondary to axial torsion: a rare complication. Am J Gastroenterol. 1998; 93: 1373-1375.

    9) Sanders LE. Laparoscopic treatment of Meckel's diverticulum. Obstruction and bleeding managed with minimal morbidity. Surg Endosc. 1995; 9: 724-727.

    10) Aldemir M, Yılmaz G, Girgin S, ve ark. Meckel divertikülüne bağlı ince barsak torsiyonu. Kolon Rektum Hast Derg. 2000; 10: 94-95.

    11) Neidlinger NA, Madan AK, Wright MJ. Meckel’s diverticulum causing cecal volvulus. Am Surg 2001: 67: 41-43.

    12) Lichtstein DM, Herskowitz B. Massive gastrointestinal bleeding from Meckel’s diverticulum in a 91-year-old man. South Med J. 1998; 91: 753-754.

    13) Kundra R, Wardhan H. Perforated Meckel’s diverticulum presenting as subphrenic abscess. Indian J Pediatr. 2001; 68: 353- 354.

    14) Akcakaya A, Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M. Complicated Meckel's diverticulum Ulus Travma Derg. 2003;9:246-249.

    15) Peoples JB, Lichtenberger EJ, Dunn MM. Incidental Meckel’s diverticulectomy in adults. Surgery.1995; 118:649–652.

    16) Pinero A, Martinez-Barba E, et al. Surgical management and complications of Meckel’s diverticulum in 90 patients. Eur J Surg 2002; 168:8–12

    17) Yahchouchy EK, Marano AF, Etienne JCF, Fingerhut AL. Meckel’s diverticulum. J Am Coll Surg. 2001; 192:658–662

    18) Turgeon DK, Barnett NL. Meckel’s Diverticulum. Am J Gastroenterol. 1990; 85: 77-81.

    19) Wong JH, Suhaili DN, Kok KY. Fish bone perforation of Meckel's diverticulum: a rare event? Asian J Surg. 2005 ;28:295-296.

    20) Anonymous: Meckel's diverticulum: surgical guidelines at last? Lancet 1983;2:438

    21) Schlicke CP, Johnston EW. Experiences with Meckel’s diverticulum. Surg Gynecol Obstet. 1968; 126: 91-93.

    22) Soltero, M.J., Bill, A.H. The natural history of Meckel's diverticulum and its relation to incidental removal. Am. J Surg. 1976; 132:168

    23) Root BT, Baker CP. Complications associated with Meckel’s diverticulum. Am J Surg. 1967; 114: 285-288.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]