Lokal anesteziğin subaraknoid alandaki yayılımını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır
3,4. Bunları, serebrospinal sıvının volümü
5, lokal anestezik solüsyonun barisitesi, nonisobarik solüsyon veriliyorken ve verildikten sonra hastaya verilen pozisyon
6-8, lokal anesteziğin miktarı ve injeksiyonun yeri
9 olarak sıralayabiliriz. Çalışmamızda solüsyonun dozu, konsantrasyonu, spinal anesteziğin yapıldığı aralık sabit tutulmuş ve spinal anestezi sonrası hastaların pozisyonları değiştirilerek motor ve duyusal blok seviyeleri ile hemodinamik parametreler üzerine etkili olup olmadığına bakılmıştır. Hipobarik olan ilaç karışımları intratekal uygulandığında yerçekiminin aksi yönünde yayılma eğilimi gösterirler
1. Oturur pozisyondaki hasta grubunda supin grubuna oranla hipobarik solüsyonla yapılan spinal anestezide duyusal blok seviyesinin daha yüksek olmasını beklerdik. Ancak toplam 2ml gibi düşük volümdeki solüsyonla yaptığımız spinal anestezide duyusal ve motor bloğun seviyesinde klinik öneme yansıyacak düzeyde anlam oluşturacak bir fark saptamadık.
Kuusniemi ve arkadaşları diz artroskopilerinde, hipobarik bupivakain ile spinal anestezide postürün motor blok üzerine olan etkilerine bakmışlar10. Toplam 3.4 ml %0.18 bupivakine (dansitesi 25ºC’de 0.997g/dl), hasta opere olacak tarafa doğru lateral pozisyonda yatarken verildikten sonra Grup I düz olarak lateral pozisyonda, Grup II ise yine lateral pozisyonda bas 45 derece yükseltilerek 20 dk. bekletilmiştir. Ancak motor blok düzeyleri üzerine iki grup arasında anlamlı fark bulamamışlardır. Biz de çalışmamızda motor blok düzeyinde anlamlı fark bulamadık.
Hallworth ve arkadaşları elektif sezeryanlarda postür ve barisitenin intratekal bupivakain yayılımı üzerine olan etkilerine bakmışlar11. Hiperbarik, isobarik ve hipobarik olarak hazırlanan toplam 2.5 ml (10mg bupivakain ve 250mcg diamorfin) solüsyon, bir gruba oturur pozisyonda diğer gruba ise sağ lateral pozisyonda intratekal uygulanmış ve hastalar uygulama sonrası hemen supin ve 15 derece sol yana yatırılmışlardır. Sonuç olarak lateral pozisyonda oturur pozisyona göre bupivakainin yayılımının barisiteden etkilenmediğini ortaya koymuşlardır. Oturur pozisyondaki hastalarda hipobarik ve hiperbarik solüsyonlarla yapılan bloklarda hipobarik solüsyonla yapılan grubun analjezi seviyesinin daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Lateral pozisyonda ise barisiteyi duyusal blok seviyesi üzerine etkisiz bulmuşlardır. Bu çalışmada barisitedeki değişikliklerin hasta postüründen daha önemli olduğu vurgulanmıştır.
Sarvela ve arkadaşlarının elektif sezaryan vakalarında 2.2 ml (1.8ml isobarik bupivakain + 20µ fentanil veya 1.8 ml hiperbarik bupivakain + 20µ fentanil) volüm ile uyguladıkları spinal blokta duyusal blok seviyeleri üzerine anlamlı bir fark saptamamışlardır12. Hiperbarik bupivakainle motor blok gelişiminin daha hızlı olduğu tespit edilmesine karsın bunun küçük bir klinik önemi olduğu vurgulanmıştır.
Seyhan ve arkadaşları sezaryan operasyonlarında %0.5 hiperbarik bupivakainin tek basına ve 10 veya 20 mcg fentanil ile birlikte toplam 1.8 ml spinal kullanımının anestezi düzeyi ve yenidoğan üzerine etkilerini araştırmışlar ve hiperbarik bupivakaine fentanil ilavesi ile lokal anestezik dozunun kontrol grubuna göre düştüğünü göstermişlerdir13. Biz de çalışmamızda levobupivakaine fentanil ekleyerek düşük volümde etkili anestezi sağlayabildik.
Kararmaz ve arkadaşları 95 elektif sezaryan olgusunda 7.5 mg bupivakaine + 25 mcg fentanil ile spinal anesteziyi oturur ya da yan yatar pozisyonda uygulamışlar ve hipotansiyon riski taşıyan (amnion kesesi perforasyonu, acil sezaryene alınma, preeklamsi) olgularda spinal anestezinin yan yatar pozisyonda yapılması ile hipotansiyon riskinin azaltılabildiğini göstermişlerdir14.
Yukarıda bahsettiğimiz çalışmalar bupivakain kullanılarak yapılmıştır. Biz çalışmamızda levobupivakain kullandık. McLeod ve arkadasları levobupivakainin 37º’de dansitesini 1.00024 g/ml, Richardson ve arkadaşları fentanilin 37º’de dansitesini 0.99333 g/ml hesaplamışlardır 1,2. Biz karışımın dansitesini bu verilere dayanarak 0.9985125 g/ml olarak hesapladık [(1.00024+1.00024 /2)+ 0.99333/2]. McLeod G. spinal anestezik solüsyonlardan bupivakain, levobupivakain ve ropivakain’in dansitelerini 23 ve 37 derecelerde ölçtüğü laboratuar çalışmasında 5mg/ml levobupivakain içeren solüsyonun dansitesini, 5mg/ml bupivakaine göre daha büyük bulmuşlardır2. Çalışmada kullandığımız levobupivakain bupivakaine oranla dansitesi daha yüksek olsa da BOS’a göre daha hipobariktir. Biz çalışmamızda 2ml gibi küçük volümdeki karışımı ortalama 150 ml olan BOS’un içine verdiğimizde 37ºC’de BOS’un dansitesine yaklaştığı ve hızla isobarikleserek postür değişikliklerinin duyusal blok seviyesi üzerine etkili olmadığını düşündük
Sonuç olarak standart oda koşullarında hazırladığımız ve literatürdeki verilere göre 37ºC’de hipobarik olan karışımın vücuda verildiğinde, bu volümdeki dağılımı hasta pozisyonundan etkilenmemektir.
)
)
)