Meme lezyonlarının radyolojik değerlendirilmesinde mamografi ve konvansiyonel US primer olarak kullanılan yöntemlerdir. Mamografi meme hastalıklarında kullanılan en eski ve en güvenilir tanı yöntemidir. Yapılan çalışmalar kitle taramalarında fizik muayenede fark edilemeyecek kadar küçük kanserlerin mamografik olarak gösterilebildiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle meme kanserlerine erken evrelerde tanı konularak tedaviye başlanılabilmektedir
8. Mamografinin özgüllüğünün düşük olması, kistik-solid kitle ayrımının yapılamaması ve skleroze paterndeki meme dokusundaki tanısal yetersizliği, araştırmaları ultrasonografi üzerine yoğunlaştırmıştır. Pür kistik yapıdaki lezyonlarda kesin tanı sonografik inceleme ile yapılabilir. Solid yapıdaki lezyonların değerlendirilmesinde de dikkat edilmesi gereken bazı özellikler belirlenmiştir. Lezyonun normal meme parankiminden düzensiz sınırlar ile ayrılması, belirgin hipoekoik paternde izlenmesi, posterior akustik gölge oluşturması, derinlik/genişlik oranının 1’in üzerinde olması malignite lehine bulgular olarak kabul edilmektedir. Ancak yapılan çalışmalar, kanserlerin yaklaşık ¼’nün ultrasonografik incelemelerde çevre parankim-den keskin ve düzgün sınırlar ile ayırt edilebildiğini, %12 olguda ise benign lezyonlarda sıkça rastlanan retrotümoral akustik güçlenmenin varlığını göstermektedir
4,9. Bu nedenle US’de solid olduğu saptanan bir lezyon aksi ispat edilinceye kadar malign kabul edilmelidir ve ileri tanı yöntemleriyle değerlendirilmelidir
10.
Malign meme kitlelerinin benign kitlelerden farklı iki önemli özelliği; kontrol dışı büyümeleri ve invazyon eğilimi göstermeleridir. Bu özellikler anjiogenezis ile ilişkilidir. Bu yeni vasküler gelişim yani neovaskülarizasyon, büyüyen dokular tarafından salgılanan ve anjiogenetik faktör olarak bilinen kimyasal ajanların sekresyonu ile uyarılır11,12. Malign neovaskülarizasyon anormal düzen ve damarlar ile karakterizedir. Bilinen en önemli iki özellik arteriovenöz şant oluşumu ve damar duvarında kas tabakasının azlığı ya da yokluğudur. Birkaç milimetreden daha büyük çapa ulaşan malign tümörler tipik olarak yeni kan damarlarının yapımını stimüle ederler. Özellikle böbrek, karaciğer gibi solid organ malignitelerinde çok belirgin olan tümör neovaskülarizasyonundan “Tümör Anjiogenezis Faktör” sorumludur. Memenin solid kitle lezyonları da böbrek, karaciğer kitle lezyonları gibi boyutları ile doğru orantılı olarak tümör neovaskülarizasyonunu sağlayan tümör anjiogenezis faktör salgılamaktadır. Tümör anjiogenezis faktör aracılığıyla duvarında media tabakasının eksik olduğu, düşük komplianslı, arteriovenöz fistüller ve arteriovenöz malformasyonlarla karakterize yeni damar oluşumları meydana gelmektedir5,13.
Son yıllarda meme tümörlerinin ayırıcı tanısında malignite ölçütü olarak neovaskülarizasyonun neden olduğu artmış vaskülariteyi Doppler US ile saptamaya yönelik pek çok çalışma yapılmıştır. Tüm malign tümörlerde neovaskülarizasyona ait ortak morfolojik özellikler saptanmıştır. Bu özellikler; luminal düzensizlik, tortüozite, dağınık dallanma paterni, arteriovenöz şantlar, lezyon kenarından santrale doğru penetrasyon gösteren ve kapiller yatak ile devamlılığı bulunmayan kör sonlanan vaskülariteyi içermektedir5-7. Bazı yayınlarda Doppler spektral analizleriyle elde edilen maksimum akım hızı ve rezistif indeks değerlerinin malign-benign kitle ayrımında yararlı olduğu bildirilmektedir14.
Stavros ve arkadaşlarının solid yapıda benign meme kitlelerinin, şüpheli ya da malign olanlardan ayırıcı tanısında US’nin güvenilirliğini belirlemek için yaptıkları 625 benign, 125 malign lezyonu içeren çalışmalarında, benign olarak tanımlanan özelliklerin malign olguların yalnızca %0,5’inde bulunduğu bildirilmiştir4.
Ultrasonografinin yararlığını gösteren bu ve benzer yayınlara karşın genel görüş, malign ve benign solid lezyonların ayırımında US’nin yeterince duyarlı olmadığı, bu yöntemin esasen solid-kistik ayırımında ve biyopsi rehberliğinde kullanılması gerektiği şeklindedir 15
Renkli Doppler ultrasonografi yöntemi Doppler sinyalinin frekans kayması özelliğinden yararlanırken, PDUS Doppler sinyalinin total entegre gücünden (amplitüd) yararlanır 6,14,16,17. PDUS otokorelasyon sıralamasında Doppler şiftinin amplitüdünü gösterir. Böylece dinamik aralığı RDUS’ye göre etkin bir şekilde genişletir. PDUS yönteminin açıdan bağımsız olması, genişlemiş dinamik aralık sayesinde yüksek kazanç ayarlarının kullanılabilmesi ve alising bulunmaması nedeniyle küçük damarlarda daha iyi bir görüntülemeyi sağlayabilir. Ayrıca RDUS’ye göre yavaş, düşük akım hızlarını belirlemede faydalıdır 6. PDUS’nin dezavantajı ise harekete çok duyarlı olmasıdır. Bu duyarlılığın en önemli sebebi standart duvar filtrelerinin kullanılmayışıdır6,18.
Meme kitlelerinin Doppler sonografik incelemelerinde yaşanan en büyük güçlük, ince kalibreli ve düşük volümlü vasküler yapıların net olarak saptanamamasıdır. Bu nedenle Doppler US incelemelerinde Doppler sinyallerinin güçlendirilmesi gerekmektedir. Bu amaçla bazı çalışmalarda sistemik ve intratümoral vasküler yapılarda sinyal artımını sağlayan US kontrast ajanlar kullanılmıştır11,12.
Benign ve malign lezyonların ayırıcı tanısı düşünülerek yapılan çalışmalarda farklı kriterler kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda RDUS ile kitle içi ya da çevresinde damar sayımı, renkli noktaların sayımı ile damarların kapladığı alanların hesaplanması gibi semikantitatif kriterler kullanılmıştır. Bazılarında ise değişik Doppler indeks ve akım hızı ölçümleri yapılarak kantitatif kriterlerle çalışılmıştır. RDUS ile hız ve rezistif indeks ölçümleri yapılmıştır. Bu çalışmalar US ve RDUS’ nin her ikisinin birlikte kullanımının meme kitlelerinin sınıflandırılması için özgüllüğü artırma kapasitesine sahip olduğunu göstermiştir. Ultrasonografi sonuçlarına RDUS bulgularının eklenmesinin güvenilirlik derecesini arttırdığı bulunmuştur. Bununla beraber bu sonuçlar biyopsi sayısını değiştirmemiştir. 17,19. Birdwell ve arkadaşları ile, Raza ve Baum, PDUS’nin daha düşük akımlara hassas olduğu gerçeğinden yola çıkarak meme kitlelerini bu teknik ile incelemişlerdir7,20. Raza ve Baum PDUS kullanarak yaptıkları çalışma 86 solid meme kitlesinde damarlanma tiplerini değerlendirmiştir. Değerlendirmede penetrasyon gösteren vasküler yapı varlığını önemli bir malignite ölçütü olarak kabul etmişler 20. Bizim çalışmamızda da bununla uyumlu sonuçlar mevcuttu. Penetran vasküler yapı varlığı malign olgularda bening olgulara göre çok daha fazlaydı ve istatistiksel olarak anlamlıydı. Birdwell ve arkadaşları ise PDUS’nin malign ve benign meme kitlelerinin ayırımında yararlı bilgiler sağladığını, ancak malign ve benign lezyonların vaskülarizasyonunda ortak özellikler olduğunu bildirmişlerdir. Özellikle inflamatuar meme lezyonlarında, malign lezyonları taklit eder şekilde vasküler yapıların artmış olabileceği saptamışlar. Fakat bu tür lezyonlarda, malign lezyonlarda izlenen distorsiyon gösteren vasküler yapıları ve arteriovenöz şantları izlememişler7. Biz çalışmamızda 4 meme abseli kitlenin birinde ve granülomatöz mastitli kitlede distorsiyon gösteren vasküler yapılar izledik.
Kook ve arkadaşları 102 olguyu içeren çalışmalarında malign ve benign lezyonlar arasında santral vasküler yapı varlığı açısından anlamlı fark bulunurken, periferal vasküler yapı varlığı açısından anlamlı fark saptanmamıştır 6. Bu sonuçlarla uyumlu olarak bizim çalışmamızda da, malign lezyonlarda santral vasküler yapı sayısı benign lezyonlara göre daha fazlaydı ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıydı. Periferal ve lineer vasküler yapılar açısından ise de fark anlamlı değildi.
Milz ve arkadaşları 118 meme kitlesinde (63 malign, 55 benign) yarı subjektif skorlama sistemiyle intratümoral kan akımı artışını, normal meme parankimiyle karşılaştırmışlardır. Bu skorlama sisteminde; kategori 1’de lezyon volümünün %50’den fazlasında yüksek enerjili akım veya yoğun renk sinyali, kategori 2’de lezyon volümünün %50’nin altında renk veya akım sinyalleri, kategori 3’de lezyonlardaki düşük renk sinyallerindeki artış miktarı normal meme parankimine göre hafif artış gösteren vaskülarite, kategori 4’te akımlar normal meme parankimiyle aynı olarak sınıflamışlar. Değerlendirmede malign kitlelerdeki kategori 1’e doğru akım artışı benign kitlelere göre belirgin anlamlı bulmuşlardır5.
Lee ve arkadaşları 129 meme kitlesinde (54 malign, 75 benign) benign-malign ayrımını yapmada RDUS ve PDUS ile yaptıkları çalışmada PDUS’nin, RDUS’ye göre daha üstün bir teknik olduğunu, ayrıca PDUS’de kaydedilen penetre akımın ve santral kesimdeki dallanmış akım paterninin kuvvetle malignite lehine olduğunu bildirmişlerdir18
Sonuç olarak solid meme kitlelerinin benign-malign ayrımında PDUS kullanılabilecek bir görüntüleme yöntemidir. PDUS’de vasküler yapılardaki santral ve penetre akım paternleri ve morfolojik olarak dallanma ve distorsiyon gösteren vasküler yapılar malignite lehine olup; klinik, mamografik ve diğer US bulgularına yardımcıdır.
)
)
)
)
)
)
)
)