Hemofiltrat oluşmuş ve yerine replasman sıvısı verilmemişse, bu uygulama “ultrafiltrasyon (UF)“ olarak adlandırılır. Ultrafiltratörler fazla sıvıyı uzaklaştırıp, hemokonsantrasyon oluşturmak amacıyla kardiyo-pulmoner baypas (KPB) devresine eklenen demet şeklinde düzenlenmiş, merkezde mikrodelikli çökük liflerden (0.3-0.4 µ) oluşmuş cihazlardır
2,7. Ultrafiltrasyon sırasında, yarı geçirgen diyaliz membranının kan tarafında serum onkotik basıncı, arteryal uçtan venöz uca doğru artar. Membran boyunca oluşan hidrostatik basınç farkı yoluyla bir ultrafiltrat oluştururlar. Diyaliz teknikleri arasında en basit olanıdır ve temel amaç sıvı çekilmesidir. Çekilen sıvının kompozisyonu plazmadan yoksun suya yakındır.
Kronik böbrek yetmezlikli hastalar gerek böbrek yetmezliği, gerekse de KPB'ın neden olduğu sıvı-elektrolit dengesizliğine bağlı kalp cerrahisi için riskli hasta grubunu oluştururlar. Literatürlerde mortalite oranları %3-25 arasında, ortalama %9 olarak bildirilmektedir 8,9,10. Ariyoshi T ve akr.ları 11 ise erken perioperatif mortaliteyi 35 hastalık serisinde %5.7 olarak rapor etmekle beraber; kronik diyaliz hastalarında yapılacak koroner baypas ameliyatlarının atan kalpte yapılmasının en akılcı yöntem olduğunu önermişlerdir.
KPB sırasında hem başlangıç volümünün total vücut sıvısına ilavesi hem de inflamatuar yanıta bağlı kapiller geçirgenliğin artması nedeniyle hastada volüm yükü oluşur. KRY'li hastalarda bu volüm yüküne ilaveten; elektrolit dengesizliği, koagülasyon bozuklukları, enfeksiyonlara duyarlılık, anestezik ilaçların atılımında gecikmeye bağlı ekstübasyon süresinde uzama gibi nedenlerle cerrahi mortalite ve morbidite oranları yüksektir. Ayrıca bu hastalarda, postoperatif dönemde kanama, pulmoner ödem, aritmi, pnömoni ve mediastinit gelişmesi riski daha fazladır. Literatürlerde yer alan birçok çalışmada UF ile inflamasyona yol açan sitokinler, histamin, tümör nekrozis faktör (TNF-α) gibi mediyatörlerin vücuttan uzaklaştırılması ile ameliyat sonrası dönemde mortalite ve morbidite oranlarında önemli azalma olduğu bildirilmiştir 5,12-15. Ayrıca Magilligan ve ark. ları 5 UF ile postoperatif dönemde miyokardiyal kontraksiyonların arttığını, inotropik ajanların daha az kullanıldığını ve extübasyon süresini kısalttığını bildirmişlerdir. UF ile sağlanan hemokonsantrasyon sayesinde trombosit ve pıhtılaşma faktörleri konsantre edilir. Böylece kanama eğilimi olan KBY'li hastalarda, ameliyat sonrası drenajın ve dolayısıyla kan transfüzyonu ihtiyacının azalmasına da büyük katkıda bulunur. Mortalite oranlarını belirlemede ise, yapılan koroner baypas veya kapak cerrahisinin tipinden ziyade, ameliyat öncesi NYHA-class III-IV konjestif kalp yetmezliği olması daha önemlidir 16. Bizim de exitus olan 3 hastamızın 2'inde EF %40'tı ve class III kalp yetmezliği vardı. Postoperatif ilk 24 saatte düşük kardiyak debiye bağlı exitus oldu. 1'inde ise kanama diyatezine bağlı 2300 ml. drenajı oldu, tamponat nedeniyle reoperasyona alındı. Postoperatif 10. günde multipl organ yetmezliğine bağlı intra-aortik balon pompası ve inotropik desteğe rağmen hasta kaybedildi.
Ameliyat programına alınmış KBY'li hastaları 1 gün önce diyalize alarak erken peroperatif dönemde hem sıvı hem de elektrolit seviyelerini optimal düzeye çekmek önemlidir. Sürekli diyalize giren ve özellikle de sınırda kalp yetmezliği olan hastalara; ameliyat öncesi iki yada üç gün üst üste diyaliz uygulamak ile; asidozsuz, yüksek hemotokritli, albümün seviyesi normal, normo-kalemik ve kuru vücut ağırlığı düşük bir durumda, yani optimal koşullarda bir ameliyat ortamı sağlanır. Ayrıca açık kalp ameliyatından çıkmış bir hastanın hemodinamik yönden en dengesiz olduğu dönem yoğun bakımda geçireceği ilk 24 saattir. Bu kritik dönemde diyalize gereksinim duyulması hastayı hemodinamik yönden olumsuz etkiler. Pompa sırasında UF uygulanması ve postoperatif takip sırasında gereksiz volüm yükünden kaçınmak ile ameliyat sonrası uygulanması gerekecek diyaliz sürecini olabildiğince uzatma avantajı sağlayacaktır. Biz, santral venöz basınç değeri 15 mmHg, serum potasyum değeri 5.5-6.0 mmol/L'in üzerinde olan anürik/oligürik hastalarımıza yoğun bakımda yatak başı diyaliz uyguladık. Bu parametreler göz önüne alındığında sıklıkla postoperatif 2. veya 3. günde diyaliz gerektiğini söyleyebiliriz.
Sonuç olarak, açık kalp cerrahisi sırasında ultrafiltrasyon uygulanması ile cerrahi mortalite oranlarımız, ameliyat sonrası yara iyileşmesi ve sistemik enfeksiyon oranlarımız kabul edilebilir sınırlardadır. Ekstübasyon süresi, yoğun bakımda kalma süresi ve hastanede kalma süreleri neredeyse standart oranlardadır.
)