Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Ocak 1996- Mayıs 2007 tarihleri arasında hastanemiz nöroloji kliniği ve yoğun bakım ünitesinde yatırılarak takip ve tedavi edilen 47'si erkek 36'sı kadın toplam 83 hasta (ortalama yaş 38 ± 19.7 yıl, minimum 14 yıl, maximum 87 yıl) alınmıştır.

Bulgular: Çalışma grubumuzda epileptik nöbetler ve/veya status epileptikus'a (SE) yol açan altta yatan etyolojik neden açısından ilk üç sırayı idyopatik epilepsi (%42), serebrovasküler hastalık (%14.5) ve metabolik bozukluklar (%10.8) almıştır. SE ortaya çıkışını tetikleyen faktörler arasında en sık düzensiz antiepileptik ilaç(AEİ) kullanımı ve araya giren enfeksiyon hastalıkları tespit edildi. SE'u oluşturan nöbet tipi 62 hastada primer jeneralize tonik-klonik nöbet, 7 hastada kompleks parsiyel nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet, 14 hastada fokal motor nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet idi. Olgularımızdan 70 tanesi dirençli olmayan SE, geri kalanları ise dirençli SE idi. Dirençli olmayan grupta intravenöz benzodiazepin + difenilhidantoin infüzyonu şeklinde tedavi uygulanmıştır. Dirençli olgularda ise bu tedaviye ilaveten hastaya göre değişmek üzere midazolam infüzyonu, propofol infüzyonu veya valproat infüzyonu tedaviye eklenmiştir.

Sonuç: Olgularımızdan 16 tanesi kaybedilmiştir (mortalite oranı %19.2). Kaybedilen hastaların bir kısmı SE'un durdurulamaması nedeniyle SE komplikasyonları sebebiyle ölmüştür. Diğer hastalarda ise SE durdurulmuş ancak daha sonraki günlerde altta yatan esas hastalığa bağlı nedenlerle bu hastalar kaybedilmiştir. SE'da mortalitede hastanın yaşı, altta yatan etyolojik neden ve SE tedavisine başlama süresinin etkili olduğu dikkati çekmiştir.©2008, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: SE Olgularında Altta Yatan Esas Hastalık

Epileptik nöbet tipleri dikkate alındığında: 62 hastada primer jeneralize tonik-klonik nöbet, 7 hastada kompleks parsiyel nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet, 14 hastada fokal motor nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet mevcuttu. Tüm olgularımız içerisinde 3 olguda epilepsi ve epileptik nöbetler ilk olarak SE ile başlamıştır. Yine olgularımızdan 4 tanesinde rekürren SE yani birden çok sayıda tekrarlayan SE sözkonusu idi.

Olgularımızda SE'nin başlamasını tetikleyen muhtemel nedenler Tablo 2'de sunulmuştur. 24 olguda tabloda verilen muhtemel nedenlerden bir tanesi mevcuttu. 5 olguda ise iki neden birarada idi. Geri kalan olgularda ise SE'nin başlamasını tetikleyen herhangi bir neden tespit edemedik.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Olgularımızda SE'nin Başlamasını Tetikleyen Muhtemel Nedenler

Hastalarımızın 67 tanesi SE iyileşerek şifa ile taburcu olmuş, 16 tanesi SE'dan açılmayarak veya SE açıldıktan sonra altta yatan hastalık nedeniyle kaybedilmiştir (mortalite oranı %19.2).

Ölen 16 hastanın 12'si erkek ve 4 tanesi kadın olup, yaş ortalaması 49.56 ± 21.21 yıl idi. Yaşayan 67 olgumuzda ise yaş ortalaması 35.44 ± 18.40 yıl idi. Ölen hasta grubunda altta yatan esas hastalık : sepsis 1 olguda, ansefalit 2 olguda, iskemik serebrovasküler hastalık 4 olguda, iskemik anoksik ansefalopati 3 olguda, hipofiz adenomu 1 olguda, hemorajik serebrovasküler hastalık 1 olguda, kronik böbrek yetmezliği (üremi) 2 olguda, serebral palsy 1 olguda, idyopatik epilepsi 1 olguda mevcut idi.

Hastalarda SE için uygulanan tedaviler : 70 olguya intravenöz benzodiazepin + epanutin infüzyonu, 11 olguya intravenöz benzodiazepin + epanutin infüzyonu + midazolam infüzyonu, 1 olguya intravenöz benzodiazepin + epanutin infüzyonu + valproat infüzyonu ve 1 olguya sadece intravenöz benzodiazepin + valproat infüzyonu (1 olgunu 2 SE atağı tedavi edildiği için toplam 84 SE atağı) uygulandı.

Olgularımızın 47’si erkek (%56.6), 36’sı kadın (%43.3) idi. SE popülasyonunda erkek popülasyonunun hakim olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Örneğin Minambres G.E ve ark’nın çalışmasında erkekler %63.2 idi⁹. Ünay ve ark’nın çocuk popülasyonundaki çalışmasında ise kız hastalar erkeklerden daha yüksek oranda idi⁶. Bizim çalışmamızda olduğu gibi bazı çalışmalarda saptanan erkek hasta oranı yüksekliğinin nedeni belli değildir. Ancak erkeklerin kadınlara göre daha çok travmaya maruz kalması veya kadın epileptik hastaların ilaçlarını erkeklere oranla daha düzenli almaları bir rol oynayabilir.

SE ortaya çıkışını tetikleyen faktörler olarak, en sık düzensiz ilaç kullanımı ve araya giren enfeksiyon hastalıklarını saptadık. 2 olgumuzda ise epilepsi eşiğini düşüren ilaçların kullanımı tetikleyen faktör olarak dikkati çekti. Epilepsili hastalarda hastaya herhangi bir nedenle ilaç verilirken dikkatli olmak gerekmektedir.

Jenaralize konvulzif SE’lerin en sıklıkla jenaralize tonik-klonik nöbetlerden oluştuğu bilinmektedir. Olgularımızın 62 tanesinde primer jenaralize tonik-klonik nöbetler söz konusu idi (%74.6). Geri kalan olgular ise komplex parsiyel nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbet veya fokal motor nöbet + sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler şeklinde idi.

SE tedavisi ile ilgili çeşitli protokoller mevcuttur. Genel olarak intravenöz benzodiazepin + fenitoin infüzyonu 1. basamak tedavisidir. Çoğu hasta bu tedaviye cevap verir. Bu tedaviye cevap vermeyen olgular refrakter SE olarak kabul edilir. Bu hastalara fenobarbital infüzyonu, propofol anestezisi veya sürekli midazolam infüzyonu gibi çeşitli tedaviler uygulanmaktadır^1,10. İntravenöz valproat kullanımı yakın zamanda devreye girmiştir. Henüz tedavi protokollerinde tam yeri belli değildir. Biz intravenöz benzodiazepam + epanutin infüzyonuna cevap vermeyen bir dirençli SE olgumuzda nöbetleri valproat ile durdurmuştuk. Bir olgumuzda da intravenöz benzodiazepamı takiben valproat yüklemesi ve infüzyonu yapmıştık. Bu tedavi kriterlerine göre hastalarımızın %85.5’i 1.basamak antiepileptik tedaviye cevap veren ve dirençli olmayan SE vakalarıydı. Olgularımızın %14.4’ü ise dirençli SE olgusu idi. Sağduyu ve ark’nın olgularından %73’ü dirençli olmayan ve geri kalanı ise dirençli SE olgusu idi⁸. Ünay ve ark’nın çalışmasında refrakter SE %18 olarak bildirilmiştir⁶. Refrakter SE olgularımız gözden geçirildiğinde bunların ağırlıklı olarak ya akut ağır organik beyin lezyonu geçiren hastalar ya da tıbbi tedaviye dirençli multiple ilaç kullanımı olan dirençli epilepsi olguları olduğu görüldü.

SE’da mortalite %3-%35 arasında bildirilmektedir^6,8. Çalışma grupları arasında bu kadar farklı mortalite oranlarını bildirilmesinin nedeni hasta gruplarında status nedenlerinin farklılıklarından ileri gelebilir. Bizim grubumuzda ise 83 hastanın 16’sı kaybedilmiştir. Mortalite oranımız %19.2’dir. Yaş ortalaması ölen hasta grubumuzda 49.56 ± 21.21, yaşayan hastalarımızda ise 35.44 ± 18.40 olup, ölen hastalarda yaş anlamlı olarak yaşayanlarda yüksek idi (p<0.05). Ölen hasta grubunda altta yatan en sık hastalık olarak en fazla iskemik serebrovasküler hastalıklar (büyük serebral infarktlar) ve iskemik anoksik ansefalopatiler saptandı. Bu gruptaki hastalarda 3 tanesi refrakter SE, geri kalanlar ise refrakter olmayan SE durumunda idi. Genellikle SE geçiren hastalarda ölüm; hastanın yaşı, tedavinin geç başlaması ve altta yatan ciddi organik hastalıktan kaynaklanmaktadır. Kaybettiğimiz hastaların bir kısmı SE’nin durdurulamaması sonucu doğrudan statusa bağlı komplikasyonlar nedeniyle ölmüştür. Bir kısım hastamızda ise SE durdurulmuş ancak daha sonraki günlerde veya haftalarda altta yatan organik hastalık nedeniyle kaybedilmiştir.

SE halen mortalitesi yüksek bir klinik tablo olmakla birlikte, SE tablosu 30 dakikayı aştığında hastada kalıcı nörolojik sekellere yol açabilmesi nedeniyle statustan kurtulan hastalar için de ayrı bir tehlike oluşturmaktadır. Keza SE süresi uzadıkça hastanın antiepileptik ilaçlara yanıtının da azaldığına dair bilgiler vardır. Bu nedenle, statusun zamanında tanınıp en kısa sürede tedavi başlanması başarıda en önemli noktalardan biridir.

1) The epilepsies: Tresche W.H. and Cesse-R.P. In: Neurology in Clinical Practice, eds: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M., Marsden C.D. Volume II, third edition, Buttherworth/Heinemann, Boston, 2000. pg:1745-1780

2) Hauser WA. Status epilepticus: epidemiology considerations. Neurology 1990; 40:9-13

3) Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. From the Commission on classification and Terminology of the International League Against Epilepsy . Epilepsia 1981; 22: 489- 50.

4) DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR, Boggs JG, Pellock JM, Penberthy L, Garnett L, Fortner CA, Ko D. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996; 46: 1029-35.

5) Yeni N, Erkal G, Karaağaç N. Status epilepticus olgularının klinik özellikleri: retrospektif çalışma. Epilepsi 1998; 4: 82-85

6) Ünay B, Meral C, Akın R, Gökçay E. Status epileptikus'lu çocuk hastaların değerlendirilmesi. Nöroloji Bilimleri Dergisi 2002; 19:3.

7) Sung CY, Chu NS. Status epilepticus in the elderly: etiology, seizure type and outcome. Acta Neurol. Scand 1989: 80: 51-56.

8) Sağduyu A, Tarlaci S, Sirin H. Generalized tonic-clonic status epilepticus: causes, treatment, complications and predictors of case fatality. J. Neurol. 1998; 245: 640-646

9) Miñambres García E, Antolínez Eizaguirre X, Infante Ceberio J, Rodríguez Borregán JC, Iribarren Sarrías JL, Tejido García R, Ugarte Peña P. Generalized convulsive status epilepticus: analysis apropos of 57 cases. An Med Interna 2001; 18: 294-7

10) Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. EFNS guideline on the management of status epilepticus. Eur J Neurol 2006; 13: 445-450.